曹景敏 魯開化等

曹景敏 魯開化 郭樹忠

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心 西安710032)

[摘 要] 目的:探討皮瓣受區(qū)床對(duì)缺血-再灌注皮瓣成活的影響,重視受區(qū)床的營(yíng)養(yǎng)性作用。 方法:40只大鼠分成A組(皮瓣下不置硅膠膜)、B組(皮瓣下置硅膠膜后再縫合)。阻斷腹壁淺血管1h、6h、10h及完全切斷腹壁淺血管,觀測(cè)不同時(shí)段皮瓣溫度及組織病理改變,7天時(shí)計(jì)算皮瓣成活面積。 結(jié)果:皮瓣溫度、皮瓣成活面積及組織病理學(xué)改變阻斷血管1hA、B組無明顯差別,阻斷6h、10h及完全切斷血管兩組間有顯著差別。A組阻斷10h與完全切斷血管兩組間皮瓣成活面積很相近。A組完全切斷血管后真皮下組織見白細(xì)胞大量聚積。 結(jié)論:皮瓣受區(qū)床對(duì)缺血-再灌注皮瓣成活起營(yíng)養(yǎng)作用。白細(xì)胞可損害這種營(yíng)養(yǎng)性作用。

[關(guān)鍵詞] 皮瓣 受區(qū)床 缺血-再灌注 成活面積

[中圖分類號(hào)]R622+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2000)06-0410-03

THE RELATIONSHIP BETWEEN THE RECIPIENT BED VASCUSARITY

AND VIABILITY OF ISCHEMIC-REPERFUSION FLAP

CAO Jing-min LU Kai-hua GUO Shu-zhongDepart.of Plastic Surgery,Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University(Xian 710032)[Abstract] Objective:To study the relationship between recipient bed vascularity and the viability of ischemic-reperfusion flap,highlight the importance of recipient bed nourshment. Methods:40 rats were divided into A (no silicone sheet implanted between flap and recipient bed)and B group (silicone interposed between flap and recipient bed).Different superficial abdomenvessels occlusion time(1h,6h,10h and permanent divided,respectively)was made,and flap temperature and the histopathology was studied on time.Flap survival area were measured 7 days postoperatively. Result:No significant difference of flap temperature and histopathology were found between A and B for 1h ischemia flap.but significant differences were showed for 6h,10h and permanent ischemia flap .Interestingly,it appeared the same flap surrival area between 10h and permenent ischemia in A groups,and lots of leukocyter were deposited on subcutaneous layer. Conclusion:Recipient bed vascularity have nourishing effect on ischemic reperfusion flaps.Leukocytes may damage this effect.[Key words] Flap Recipient bed Ischemia-reperfusion Viability

組織移植(植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等)在整形外科應(yīng)用愈來愈廣,缺血-再灌注是引起組織損傷的重要因素已引起了人們的廣泛關(guān)注,對(duì)其機(jī)理及防治均有多篇文章報(bào)道。除了缺血-再灌注損傷這一影響因素外,受區(qū)床的情況對(duì)組織移植的影響至今很少有學(xué)者專門研究。

1 材料與方法

1.1 皮瓣設(shè)計(jì)及實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚖istar大鼠40只,體重2320g,雌雄不限,等分成A、B兩組。A組受區(qū)床與皮瓣間不置硅膠膜,B組則置一較皮瓣略小硅膠膜再縫合。1%戊巴比妥鈉(40mg/kg)腹腔注射麻醉后,按照Mellow等[1]的方法在大鼠下腹部(單側(cè))形成3×6cm島狀皮瓣(圖1),血管蒂為腹壁淺動(dòng)靜脈,以微型血管夾阻斷腹壁淺動(dòng)靜脈近端。A、B兩組阻斷方法相同,分為1h(Ⅰ組)、6h(Ⅱ組)、10h(Ⅲ組),Ⅳ組以3-0號(hào)絲線結(jié)扎近端供血血管,并剪斷,形成缺血原位移植模型。每組動(dòng)物5只,皮瓣處均留長(zhǎng)線打包包扎,石膏固定,以防皮瓣回縮變形或被大鼠咬壞,影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2 觀測(cè)內(nèi)容

1.2.1 皮膚溫度測(cè)量。術(shù)前、術(shù)后30min,1h,2h、6h、12h、24h、48h以WTS-溫度測(cè)量計(jì)測(cè)量動(dòng)物皮瓣處溫度,探頭置于皮瓣中部。

1.2.2 皮瓣成活面積計(jì)算。術(shù)后7天,將廢舊塑料片置于皮瓣上方,描繪皮瓣成活與壞死部分,將結(jié)果輸入計(jì)算機(jī),計(jì)算皮瓣成活面積。

1.2.3 組織學(xué)檢查。術(shù)后1天、3天、7天自皮瓣中部取1cm×1cm組織塊,10%福爾馬林固定,切片H-E染色,顯微鏡觀察組織結(jié)構(gòu)。

1.2.4 所有結(jié)果均以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣溫度 動(dòng)物正常皮膚溫度為28.8℃±1.1℃,A,B二組皮瓣處溫度測(cè)量結(jié)果見圖2。AⅠ和BⅠ兩組間體溫基本一致;AⅡ、AⅢ與BⅡ、BⅢ隨著時(shí)間的延長(zhǎng),皮溫呈下降趨勢(shì);AⅢ與AⅣ隨著時(shí)間延長(zhǎng),皮溫越來越相近;AⅣ與BⅣ隨時(shí)間延長(zhǎng),皮溫漸呈分離現(xiàn)象。經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)顯示,48h時(shí)AⅠ BⅠ皮溫?zé)o顯著性差別(P>0.05),而AⅡ、Ⅲ、Ⅳ與BⅡ、Ⅲ、Ⅳ間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),AⅢ與AⅣ間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)。

2.2 皮瓣成活面積 A、B兩組間皮瓣成活面積見圖3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,A、B兩組間血管阻斷1小時(shí)成活面積無顯著性差別(P>0.05)。但其余時(shí)間段均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.05)。A組間血管阻斷10h與完全切斷血管皮瓣成活率分別為18.5%,18.4%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果與皮溫溫度分析結(jié)果完全一致。

2.3 組織學(xué)檢查 組織切片顯示阻斷血供1h,A、B兩組皮瓣無明顯病理學(xué)改變。阻斷6h、10h及切斷血管后1天角質(zhì)層脫落,皮瓣內(nèi)血管有血栓形成,管腔內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),真皮乳突層水腫明顯。但兩組間病理改變程度不同,A組顯著輕于B組(圖4,5)。完全切斷血管A組真皮下組織有大量白細(xì)胞堆積,B組白細(xì)胞堆積現(xiàn)象較輕,但乳突下水腫、角質(zhì)層脫落則較A組完全切斷血管者重(見附表)。

附表 A、B兩組皮瓣的組織學(xué)改變組別病理改變?nèi)毖獣r(shí)間(h) 1610完全切斷血管A乳突下水腫角質(zhì)層脫落血管血栓す芮荒詘紫赴ふ嫫は擄紫赴----B乳突下水腫そ侵什閫崖洫ぱ管血栓す芮荒詘紫赴ふ嫫は擄紫赴+---

3 討論

3.1 近來,皮膚、四肢(趾、指)、耳朵等部位因撕脫、切割而行再植及游離移植等技術(shù)的研究取得了不少進(jìn)步[2]。缺血-再灌注損傷是影響其成活的重要因素得到了人們的認(rèn)可和重視。早在1968年,Ames[3]等就觀察到了因阻斷動(dòng)脈后組織"無復(fù)流"現(xiàn)象。1978年,May等[4]就"無復(fù)流"現(xiàn)象進(jìn)行了病理生理學(xué)改變的研究,從此對(duì)這一問題的研究引起了學(xué)者的廣泛興趣。自由基損傷學(xué)說及再灌注后可引起較組織缺血更嚴(yán)重的損傷是80年代所取得的兩大進(jìn)步。但應(yīng)用抗自由基措施并未取得非常理想的效果。這使人們向更深入的層次研究。如炎性介質(zhì)損傷學(xué)說(白細(xì)胞介素系列;腫瘤壞死因子;花生四烯酸代謝產(chǎn)物;白三烯B4等)、白細(xì)胞粘附[5,6]、內(nèi)皮素?fù)p傷[5,7]等是近幾年研究的熱點(diǎn)。雖然對(duì)再灌注損傷的研究取得了不少的進(jìn)步,但其具體的作用機(jī)理并未完全闡明。サ僥殼拔止,人們研究的焦點(diǎn)是恢復(fù)血流再灌注后所致的組織損傷機(jī)理及如何防治這種損傷,但卻很少有人關(guān)注皮瓣成活除了血管供應(yīng)血液外,其受區(qū)床所提供的營(yíng)養(yǎng)也很重要。我們?cè)趧?dòng)物皮瓣缺血-再灌注損傷的研究過程中,出現(xiàn)術(shù)后7天皮瓣完全成活者但供應(yīng)血管有時(shí)有廣泛血栓形成或有血管閉塞,說明受區(qū)床與島狀皮瓣成活之間有著非常重要的關(guān)系。因此如何增加皮瓣受區(qū)床的營(yíng)養(yǎng)能力,以提高缺血-再灌注損傷皮瓣的成活率。也應(yīng)引起同道們的重視。

3.2 以往的眾多研究,證明缺血7h～10h,島狀皮瓣完全壞死[8,9,10],這與我們的研究結(jié)果不一致。我們的實(shí)驗(yàn)證明,即使血管阻滯10h,只要皮瓣下不置硅膠膜,皮瓣仍有近20%的成活面積,說明受區(qū)床所能提供的營(yíng)養(yǎng)能力。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)過程中所發(fā)現(xiàn)的A組阻斷血管10h與完全切斷血管兩組皮瓣成活面積相似這一現(xiàn)象更加證明了皮瓣受區(qū)與缺血-再灌注皮瓣成活有著肯定的關(guān)系。這一模型也為島狀皮瓣缺血-再灌注損傷的研究提供了有益的幫助,使研究結(jié)果更加科學(xué)、真實(shí)。另外,阻斷血管1h兩組皮瓣成活面積無差別,而6h后兩組皮瓣成活有區(qū)別,這提示短期缺血-再灌注可不必考慮受區(qū)床情況,而較長(zhǎng)時(shí)間缺血再灌注損傷則應(yīng)重視受區(qū)床條件對(duì)皮瓣成活的影響。

3.3 本實(shí)驗(yàn)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),缺血6h、10h血管腔內(nèi)有大量炎性細(xì)胞,可以推測(cè)白細(xì)胞在小血管及毛細(xì)血管的沉積與皮瓣壞死有密切的關(guān)系。而在完全切斷血管未置硅膠膜真皮下有大量白細(xì)胞堆積,也可說明大量白細(xì)胞可能阻礙了皮瓣與受區(qū)床之間的再血管化過程,從而影響了其成活。若能調(diào)理白細(xì)胞的功能與數(shù)量,阻止其在再血管化過程中的負(fù)作用,那皮瓣及帶真皮下血管網(wǎng)全厚皮片等組織移植必會(huì)取得更理想的效果。

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作者簡(jiǎn)介:曹景敏 男,1966年生,1991年畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué),主治醫(yī)師?，F(xiàn)為第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心博士研究生,導(dǎo)師魯開化教授。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。

收稿日期 2000-06-22

編輯/樊延南