黃建生

曾經(jīng)有人預(yù)言，結(jié)核病將在20世紀(jì)被消滅。然而，事實(shí)卻未如人所愿，結(jié)核病非但沒被趕盡殺絕，相反重新掀起一浪高過一浪的肆虐狂潮。

近10余年來，由于耐藥結(jié)核桿菌四處橫行，艾滋病席卷全球，加上不少國家和地區(qū)忽略了對結(jié)核病的控制，造成全球結(jié)核病形勢急劇變化。無論是發(fā)展中國家，還是原來控制結(jié)核病已卓有成效的發(fā)達(dá)國家，結(jié)核病的發(fā)病率都在急驟上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，全球已有近1/3的人群感染了結(jié)核桿菌，有2 000萬活動(dòng)性結(jié)核病患者，每年新增800萬～1 000萬患者。1995年，全球有300萬人因結(jié)核病而死亡，這是自1850年以來的最高記錄。

我國屬于世界上結(jié)核病嚴(yán)重流行的國家之一，現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核病患者600余萬，其中150多萬為傳染性患者，15～45歲的患者占67%。全國結(jié)核病死亡率為21/10萬，每年死于結(jié)核病者達(dá)25萬人，比其他各種傳染病和寄生蟲病死亡總和還要高2倍以上。青壯年活動(dòng)性和涂片陽性肺結(jié)核患者分別占總患病人數(shù)的57.9%和69.3%，青壯年結(jié)核病死亡者占結(jié)核病總死亡人數(shù)的48%，說明結(jié)核病已嚴(yán)重影響到勞動(dòng)生產(chǎn)力。

耐藥性使結(jié)核桿菌再發(fā)淫威

在20世紀(jì)50年代以前，人們還沒有有效的手段來治療結(jié)核病，只能靠休息、陽光、魚肝油等所謂的“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”，讓機(jī)體慢慢產(chǎn)生抵抗力，使結(jié)核病逐步得以痊愈。由于“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”的效果極差，復(fù)發(fā)率高，故當(dāng)時(shí)有“十癆九死”之稱，人們都“談癆色變”。自從鏈霉素特別是異煙肼發(fā)明以后，結(jié)核病的治療發(fā)生了根本改變，治愈率可達(dá)90%以上。20世紀(jì)80年代又有了強(qiáng)烈的殺菌藥物利福平，不但縮短了療程，而且療效也進(jìn)一步提高。

抗結(jié)核桿菌藥物的問世，使得結(jié)核病的治愈完全成為可能。但是，用藥不合理、管理不善以及間斷用藥，使結(jié)核分支桿菌不能及時(shí)被殺滅，從而產(chǎn)生耐藥性。全球20億結(jié)核菌感染者中，有5 000萬人感染了耐藥結(jié)核分支桿菌，這使得病程延長，死亡的危險(xiǎn)大大增加。世界衛(wèi)生組織在55個(gè)國家和地區(qū)的統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)核桿菌耐藥率為20%～50%，耐多藥率為5%～20%。我國的情況同樣令人擔(dān)憂:初始耐藥率為28.1%，繼發(fā)耐藥率為41.1%，屬高耐藥國家，其中耐多藥結(jié)核病較為嚴(yán)重。

耐藥結(jié)核桿菌形成以后，將使現(xiàn)今的有效藥物失去作用，可能使結(jié)核病再次成為“不治之癥”。耐藥結(jié)核桿菌最嚴(yán)重的危害，是其耐異煙肼和利福平導(dǎo)致了耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)。目前，在一些東歐國家耐多藥結(jié)核病已占1/4，美國紐約市也達(dá)到19%，我國已占15%。一旦形成耐多藥結(jié)核病，治療將變得極為困難:醫(yī)療費(fèi)用增加百倍以上，藥物副作用增大，而且療效很差。

結(jié)核桿菌耐藥性形成以后，將持續(xù)存在，由患者體內(nèi)排出的耐藥結(jié)核桿菌還會(huì)傳染給他人，甚至引起暴發(fā)性流行。

艾滋病與結(jié)核病狼狽為奸

1986年我國大陸發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者以來，我國艾滋病發(fā)病由最初的傳入期、后來的傳播期，已發(fā)展到現(xiàn)在的快速增長期。全球的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染人數(shù)已超過4 000萬，而我國的實(shí)際感染人數(shù)也在50萬以上。

艾滋病是一個(gè)正在迅速蔓延的難治性疾病，而HIV和結(jié)核桿菌雙重感染者正以每年10%速度遞增。HIV流行已成為某些國家（如美國）出現(xiàn)結(jié)核病疫情危機(jī)的主要原因之一。在人類歷史上，戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害等都曾使結(jié)核病疫情上升，如第一次世界大戰(zhàn)以后，英國、瑞士、德國等的結(jié)核病疫情都有上升，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上HIV的危害。

人體對結(jié)核桿菌有不同程度的自然抵抗力，因此感染了結(jié)核桿菌后完全可能安然無恙。但是，當(dāng)一些病毒或慢性疾病纏身后，結(jié)核桿菌就開始萌動(dòng)了。人體感染HIV以后，免疫功能受到抑制，結(jié)核病發(fā)病率就比未感染HIV的人群高30～50倍，感染后發(fā)展為臨床結(jié)核病的潛伏期縮短（平均為1～3個(gè)月），且病情進(jìn)展迅速。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，HIV感染每年將至少導(dǎo)致140萬新結(jié)核病病例發(fā)生。非洲和亞洲40%的艾滋病患者，其最終死因是結(jié)核病。在艾滋病患者中，青少年占了一半以上，有些國家甚至超過60%。結(jié)核病的初發(fā)年齡平均為25歲，若HIV與結(jié)核桿菌狼狽為奸，青少年的健康和生命無疑將受到嚴(yán)重威脅。

HIV和結(jié)核桿菌雙重感染者的病變與通常所見的結(jié)核病不一樣，如肺部形成空洞較少，病變不單局限在肺部，極易形成全身擴(kuò)散，而結(jié)核菌素試驗(yàn)又往往呈陰性。因此，要提高雙重感染的警惕性，對一些可疑患者及時(shí)作血清學(xué)檢查。

為了減少HIV感染者和艾滋病患者罹患結(jié)核病，凡下列情況者均可采用藥物預(yù)防:①結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性反應(yīng)；②肺內(nèi)陳舊性結(jié)核病灶；③來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。預(yù)防性服藥可服用異煙肼12個(gè)月，或異煙肼、利福平連用6個(gè)月。