郭郡浩

江蘇省中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院（２１０００２）

關(guān)鍵詞繼發(fā)性腰部軟組織損傷腰椎間盤突出相關(guān)性臨床表現(xiàn)鑒別診斷案例

腰椎間盤突出可以壓迫神經(jīng)根引起腰痛及下肢放射痛等癥狀。但腰椎間盤突出尚可繼發(fā)腰部軟組織損傷，引起腰痛等癥狀，并有其特有的臨床表現(xiàn)，它既不同于腰椎間盤突出癥，也不同于單純的腰肌損傷。此點(diǎn)在臨床尚未被引起注意。本文試將腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷的機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷等淺析如下。

１腰椎間盤對(duì)腰部軟組織的影響受椎間盤突出影響的腰部軟組織主要有韌帶（黃韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶、髂腰韌帶等）和骨骼?。ㄑ怪旒?、腰脊柱屈肌、腰脊柱側(cè)屈肌、腰脊柱旋肌等）等。相鄰的腰椎節(jié)段之間由腰椎間盤和韌帶連結(jié)。腰椎間盤突出后，腰椎節(jié)段之間的牢固程度減弱，加大了腰椎節(jié)段之間的位移，相應(yīng)節(jié)段的韌帶等軟組織受到的應(yīng)力也加大，從而增加了軟組織損傷的機(jī)會(huì)。反復(fù)多次的損傷與修復(fù)，韌帶將發(fā)生代償性增生、肥厚。椎間盤的突出與軟組織的代償多位于同側(cè)（見病例１）。腰椎節(jié)段不穩(wěn)定的同時(shí)，腰椎兩側(cè)的骨骼肌也失去了原有的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致一側(cè)骨骼肌緊張痙攣。長(zhǎng)期或反復(fù)緊張痙攣，則使骨骼肌附著點(diǎn)處易受損傷。韌帶與骨骼肌的損傷，產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，加大了椎體之間的壓力，也可導(dǎo)致椎間盤突出的加重，使得突出與繼發(fā)性損傷兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。突出的椎間盤組織與鄰近的血管和神經(jīng)互相磨擦，造成血管和神經(jīng)的損傷，局部滲出、腫脹，也是產(chǎn)生癥狀的重要原因。

２腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷的臨床表現(xiàn)由于腰椎間盤突出的存在，腰部軟組織的損傷更加容易發(fā)生。用力過猛、用力不當(dāng)，甚至咳嗽、噴嚏等，均可引起癥狀的出現(xiàn)。常見的癥狀是腰痛和腰椎活動(dòng)受限。

2.1腰痛腰痛部位由受損傷的軟組織的部位決定，由于受損傷的軟組織不同，痛點(diǎn)可位于腰部的中間或兩側(cè)，一般位于腰椎間盤突出節(jié)段的相同平面。如棘間韌帶損傷的痛點(diǎn)位于突出平面的棘突之間；黃韌帶與小關(guān)節(jié)囊韌帶損傷的痛點(diǎn)在突出平面的脊柱兩側(cè)，但位置較深；腰肌損傷一般在第三腰椎橫突處有壓痛，可觸及腰肌痙攣及條索狀結(jié)節(jié)。腰痛多為酸痛、刺痛，過度疲勞及腰椎過度活動(dòng)后可致腰痛加重，休息后腰痛可以減輕。與一般的軟組織損傷一樣，腰椎間盤突出繼發(fā)的軟組織損傷也具有疼痛高峰期的特點(diǎn)，即腰痛在開始時(shí)并不十分劇烈，但在隨后的１～３天內(nèi)，腰痛程度逐漸加重，并發(fā)展到高峰期。疼痛高峰期的產(chǎn)生主要是由于軟組織損傷初期滲出液較少，隨著滲出液的逐漸增多，疼痛程度也逐漸加重，直至高峰。之后，隨著軟組織的修復(fù)，疼痛也逐漸緩解。腰痛的持續(xù)時(shí)間因受損傷的部位、程度以及患者個(gè)人的體質(zhì)而有所不同，短者數(shù)天，長(zhǎng)者可持續(xù)數(shù)十天。

2.2腰椎活動(dòng)受限正常的腰椎活動(dòng)有前后屈伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)、上下緩沖及其復(fù)合運(yùn)動(dòng)等。椎間盤的位置在前，軟組織在后，盡管突出的椎間盤與繼發(fā)損傷的軟組織多局限在同一節(jié)段平面，但由于椎間盤和軟組織的位置有前有后，二者同時(shí)限制腰椎節(jié)段的活動(dòng)，因而使得腰椎活動(dòng)受限較為明顯，表現(xiàn)在活動(dòng)受限的方向較多以及活動(dòng)受限的程度也較重。若左右兩側(cè)的軟組織同時(shí)受損傷，則腰椎活動(dòng)受限更加明顯。腰椎活動(dòng)受限的程度還與腰痛的程度密切相關(guān)，腰痛越重，腰椎活動(dòng)受限的程度也越重。隨著軟組織損傷的修復(fù)，腰椎活動(dòng)范圍也將逐漸增加。

2.3其它局部腫脹不容易顯露，軟組織損傷均伴隨不同程度的腫脹，但由于受損傷的軟組織位置較深，因而其腫脹不容易被發(fā)現(xiàn)。脊柱側(cè)彎可有或無，若一側(cè)腰肌緊張痙攣，牽引腰椎節(jié)段向一側(cè)傾斜，則可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。腰椎間盤突出繼發(fā)軟組織損傷一般不會(huì)引起下肢癥狀，但若軟組織損傷較重，滲出物較多，則有可能壓迫刺激神經(jīng)根引起下肢放射痛，隨著滲出物被吸收，下肢放射痛也隨之緩解。

以上諸癥，均隨著軟組織損傷的加重而加重，隨著軟組織損傷的修復(fù)而逐漸緩解。

３鑒別診斷本病雖然繼發(fā)于腰椎間盤突出，但應(yīng)與腰椎間盤突出癥相鑒別。腰椎間盤突出癥的機(jī)制是突出物對(duì)周圍組織的壓迫，因而治療時(shí)應(yīng)著重解除壓迫機(jī)制。而本病的機(jī)制是軟組織的損傷，治療時(shí)應(yīng)注重軟組織的修復(fù)。臨床上，二者并存的情況較多見。本病雖屬于軟組織損傷，但不同于一般的腰肌扭傷，腰肌扭傷有外傷史，多在外傷后發(fā)病，而本病則由于椎間盤突出的存在，勞累或用力不當(dāng)均可誘發(fā)，并經(jīng)常發(fā)作。本病可繼發(fā)小關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷，引起類似腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床表現(xiàn)，單純依據(jù)疼痛部位難以將二者鑒別，可根據(jù)腰椎CT檢查結(jié)果作出判斷。此外，若壓痛點(diǎn)位于第三腰椎橫突處，則應(yīng)與第三腰椎橫突綜合征相鑒別。同樣需經(jīng)CT檢查明確診斷。

４預(yù)后患者的體質(zhì)、病情本身、治療方法以及個(gè)人保養(yǎng)等均影響預(yù)后。若患者體質(zhì)較好，軟組織損傷恢復(fù)較快，癥狀可在短期內(nèi)緩解。若損傷較輕，或者早期損傷，或者椎管內(nèi)空間較大，可容納突出物、肥厚的軟組織和軟組織損傷后的滲出液，則癥狀表現(xiàn)較輕或癥狀緩解較快。若治療方法得當(dāng)，促進(jìn)軟組織損傷的修復(fù)，則可縮短病程（見病例２）。若個(gè)人注意腰椎保護(hù)，注意減輕腰椎負(fù)荷，則有利于病情改善。臨床癥狀如疼痛、活動(dòng)受限等緩解以后，腰椎間盤突出依然存在，應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，減輕軟組織繼發(fā)性損傷的程度和頻率。由于椎間盤突出與繼發(fā)性軟組織損傷互相影響，故再次發(fā)作時(shí)，癥狀可能比上一次更加重（見病例３）。

５典型病例病例１患者嚴(yán)某，女性，５４歲。主訴腰痛１０年，反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作５天。經(jīng)CT檢查示L５～S１椎間盤突出偏右。測(cè)量同節(jié)段黃韌帶厚度左為３mm，右為４保竚m?？梢?，隨著病程延長(zhǎng)，相同節(jié)段的黃韌帶發(fā)生了代償性肥厚，且與椎間盤的突出位于同一側(cè)。

病例２患者胡某，男性，３８歲。主訴腰痛、活動(dòng)受限５年，反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作３天。經(jīng)CT檢查為L(zhǎng)４～５椎間盤突出。查：痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)均位于突出節(jié)段。疼痛程度用標(biāo)尺法記分為２分。經(jīng)推拿手法治療７次后，患者腰痛緩解，腰椎活動(dòng)恢復(fù)正常。

病例３患者汪某，男性，５６歲。主訴腰痛７年，反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作２天。４９歲時(shí)扭傷腰部，此后每年發(fā)作２次。經(jīng)CT檢查為腰椎間盤突出。昨日由坐位站起時(shí)，不慎扭傷腰部，感腰痛，腰椎活動(dòng)受限。查：痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)均在椎間盤突出平面?；颊哂脴?biāo)尺法記分，平時(shí)腰痛為４分，此次達(dá)７分?？梢娖溲闯始又刳厔?shì)。

綜上所述，腰椎間盤突出繼發(fā)的軟組織損傷有其自身的特點(diǎn)。其發(fā)病規(guī)律和治療方法有待于更進(jìn)一步探討。