楊 柳 劉玉山 史文宗 吳寧渤 齊曦明 劉蘭祥

秦皇島市第一醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，河北 秦皇島 066000

腦卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是指腦卒中引發(fā)的抑郁性障礙，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，國(guó)內(nèi)PSD的發(fā)病率20%～60%[2]。有研究報(bào)道，腦卒中后1個(gè)月內(nèi)PSD患病率為17%[3]。國(guó)外研究顯示，PSD發(fā)生率在腦卒中后3～6個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰[4]。PSD增加了腦卒中患者的病死率和致殘風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)預(yù)后。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magne-tic stimulation，rTMS)作為一種無(wú)創(chuàng)的電生理治療技術(shù)，越來(lái)越多地應(yīng)用于治療多種神經(jīng)、精神疾病[7]，對(duì)抑郁癥的治療有肯定的療效[8]。rTMS不但能治療抑郁狀態(tài)，也能改善肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[9]，從而提高生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1．1一般資料選擇2014-01—2015-04在秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科住院的患者114例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中符合第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病，頭CT或MRI確診；(2)抑郁癥符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)24項(xiàng)版本，評(píng)分≥8分[11]；(3)病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)交流障礙，能表達(dá)個(gè)人感受，同意參加研究；(4)2周內(nèi)未使用任何抗精神病藥物；(5)既往無(wú)精神障礙史及癲癇史；(6)體內(nèi)無(wú)金屬植入物。隨機(jī)分為rTMS聯(lián)合治療組、抗抑郁藥組及對(duì)照組各38例。rTMS聯(lián)合治療組男28例，女10例；年齡(57.53±13.26)歲；抗抑郁藥組男26例，女12例，年齡(56.28±11.23)歲；對(duì)照組男27例，女11例，年齡(54.00±14.54)歲。3組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法3組均進(jìn)行腦血管病常規(guī)治療，聯(lián)合治療組、抗抑郁藥組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入抗抑郁藥(氟西汀)治療。同時(shí)，聯(lián)合治療組給予高頻rTMS治療，采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-Ⅰ型磁場(chǎng)刺激儀，標(biāo)準(zhǔn)蝶型線圈，治療時(shí)將線圈放在左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，線圈與頭皮相切。參數(shù)設(shè)置：頻率10 Hz，90%運(yùn)動(dòng)閾值，每次刺激5 s，每天脈沖總數(shù)1 500個(gè)，每周5次，共持續(xù)8周。對(duì)照組進(jìn)行假性刺激：隨機(jī)選擇線圈放置部位，治療時(shí)線圈平面與患者頭部形成90°垂直。

1．3療效評(píng)定于磁刺激治療前、治療后第4周、8周末分別采用上?；菡\(chéng)測(cè)試軟件提供的漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))進(jìn)行評(píng)分，總分<8分為無(wú)抑郁，8～20分為輕度抑郁，>20分為中、重度抑郁。

2 結(jié)果

治療第4、8周末，治療前抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組內(nèi)HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第4周末，3組HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第8周末，抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組HAMD評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

治療第4周末，聯(lián)合治療組HAMD評(píng)分下降幅度較抗抑郁藥組明顯(P<0.05)；治療第8周末，聯(lián)合治療組與抗抑郁藥組HAMD評(píng)分下降幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組治療前后HAMD評(píng)分比較分)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05

表2 2組治療后HAMD評(píng)分下降幅度比較分)

3 討論

作為腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，PSD嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的康復(fù)，導(dǎo)致患者日常生活能力下降，抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損的存在降低了患者的生存質(zhì)量[12]。對(duì)PSD患者早期及時(shí)抗抑郁治療可顯著提高存活率[13]，改善神經(jīng)功能缺損癥狀和認(rèn)知障礙[14-15]。研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素和5-羥色胺降低在PSD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可能起關(guān)鍵作用[16]，以抗抑郁藥治療PSD，療效肯定[17]。本研究顯示，抗抑郁藥組治療8周后，HAMD評(píng)分與治療前相比有顯著性差異，說(shuō)明抗抑郁藥對(duì)PSD的治療有良好的療效，通過(guò)提高腦內(nèi)5-HT濃度，改善了抑郁癥狀[18]。

經(jīng)顱磁刺激作為一種不良反應(yīng)小、無(wú)創(chuàng)性治療工具，國(guó)外已有將其作為抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)療法之一[19]。研究表明，rTMS在治療焦慮障礙、抑郁障礙方面有肯定的效果。關(guān)于rTMS治療腦卒中后抑郁癥的機(jī)制，有研究認(rèn)為，與rTMS調(diào)整雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，提高腦內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺及乙酰膽堿類神經(jīng)遞質(zhì)水平，增加局部腦血流量和代謝水平有關(guān)[20]。本研究提示，在治療早期，抗抑郁藥聯(lián)合rTMS治療較單純抗抑郁藥治療，起效更快，對(duì)PSD抑郁癥狀改善更明顯。國(guó)內(nèi)有研究顯示，高頻rTMS聯(lián)合抗抑郁藥對(duì)PSD有較好的治療效果，相對(duì)于常規(guī)抗抑郁藥治療起效更快[21]，與本研究一致。本研究提示，隨著治療的進(jìn)展，在改善PSD患者抑郁癥狀方面抗抑郁治療與聯(lián)合治療的療效相當(dāng)，與國(guó)內(nèi)程素滿等[22]研究一致。對(duì)于PSD患者，除關(guān)注抑郁癥狀外，神經(jīng)功能的恢復(fù)也是近年的研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，rTMS可減輕PSD患者神經(jīng)功能缺損程度[22-23]，隨著治療進(jìn)展，rTMS聯(lián)合藥物治療的神經(jīng)功能康復(fù)效果優(yōu)于單獨(dú)的抗抑郁藥治療，甚至療效優(yōu)于藥物加心理治療[24]。作為一種新技術(shù)，rTMS對(duì)PSD的治療安全、有效。高頻rTMS聯(lián)合抗抑郁藥能更快改善PSD患者的抑郁癥狀，不同頻率rTMS對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的作用有待進(jìn)一步深入研究。

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(收稿2017-01-15 修回2017-11-27)