單丹丹

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

腦梗死是臨床常見的慢性難治性疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，雖腦梗死的整體病死率有所降低，但致殘率仍較高，甚至?xí)S著病死率的降低而提高[1]。腦梗死存活者中約有50%以上的患者伴有不同程度、不同方面的功能障礙，甚至?xí)够颊叩娜粘；顒幽芰适?，不但威脅患者的生存質(zhì)量，還會給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)[2-3]。有效降低腦梗死后功能障礙，提高療效是臨床研究的熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理能模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與護(hù)士之間溝通協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作方式，打破護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理的工作模式，醫(yī)護(hù)共同制定診療計(jì)劃，能實(shí)現(xiàn)兩者之間專業(yè)技能、專科知識的互補(bǔ)，給予患者科學(xué)規(guī)范的康復(fù)幫助與指導(dǎo)，為其提供良好的護(hù)理與治療環(huán)境[4]。本研究選擇在我院接受治療的98例腦梗死患者為觀察對象，分析醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對腦梗死患者肢體功能、自我效能等方面的影響。

1 資料與方法

1．1入選標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中關(guān)于腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI、頭顱CT等影像學(xué)檢查確診；生命體征穩(wěn)定者；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書者；發(fā)病前無頸部疾病、肩周炎、丘腦病變所致的肩部疼痛等。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重失語；精神疾患；癡呆；出血性腦血管疾??；腫瘤所致的卒中；硬膜下血腫；合并影響功能恢復(fù)的肌肉骨骼或神經(jīng)疾??；心、肝等重要臟器嚴(yán)重不全者。

1．2基本資料選擇2015-02—2017-08鄭州中心醫(yī)院收治的96例腦梗死患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組48例。對照組48例，男26例，女22例；年齡41～77(62.31±7.23)歲；梗死類型：腔隙性梗死16例，腦血栓形成27例，腦栓塞5例；右側(cè)偏癱20例，左側(cè)偏癱28例。研究組48例，男25例，女23例；年齡40～78(62.34±7.21)歲；梗死類型：腔隙性梗死14例，腦血栓形成26例，腦栓塞8例；右側(cè)偏癱18例，左側(cè)偏癱30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。2組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3方法

1．3．1 對照組：實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理工作模式，入院后主管醫(yī)生根據(jù)患者情況給予適宜的醫(yī)療處置，由護(hù)士對其進(jìn)行護(hù)理評估，集體晨交班后分開進(jìn)行醫(yī)護(hù)治療、康復(fù)和護(hù)理。護(hù)士遵醫(yī)囑給予與相應(yīng)的處理、病情觀察、分級護(hù)理。并給予患者運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理和出院指導(dǎo)等。

1．3．2 研究組：實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式：由一線、二線、三線醫(yī)生及一級、二級責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士構(gòu)成“醫(yī)護(hù)一體化”責(zé)任小組，由護(hù)士長、科主任和二線責(zé)任醫(yī)師建立“醫(yī)護(hù)一體化”監(jiān)管小組。實(shí)行護(hù)士和醫(yī)生共同查房，在綜合護(hù)理和治療的基礎(chǔ)上為患者制定最佳的心理護(hù)理、康復(fù)功能訓(xùn)練、健康教育等方案。責(zé)任護(hù)士輔助健康宣教和心理護(hù)理，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士實(shí)施健康教育與心理護(hù)理。并根據(jù)患者病情變化情況對其診療護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。每周組織“醫(yī)護(hù)一體化”小組成員進(jìn)行臨床實(shí)踐操作和醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的培訓(xùn)，并總結(jié)前一周工作中不足及存在的問題，針對存在的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和強(qiáng)化指導(dǎo)，及時(shí)改進(jìn)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量?；颊叱鲈呵? d小組醫(yī)護(hù)人員以一對一的方式對患者及其家屬進(jìn)行住院指導(dǎo)。根據(jù)患者情況制定針對性的自我管理計(jì)劃，并對出院后肢體功能訓(xùn)練、良肢位擺放、日常生活能力訓(xùn)練、異常運(yùn)動模式改善、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、體位平衡等康復(fù)技能進(jìn)行培訓(xùn)。給予壓瘡與跌倒預(yù)防、服藥、排痰、飲食等護(hù)理指導(dǎo)。主管醫(yī)師耐心為患者解答疑惑，并指導(dǎo)其出院后的藥物治療，告知其定期到院復(fù)診?；颊叱鲈汉?，責(zé)任護(hù)士每月進(jìn)行1次電話回訪，了解患者康復(fù)訓(xùn)練教程和日常生活管理、疾病自我監(jiān)控、服藥和飲食情況，評估可能存在的問題，與醫(yī)生共同商討后給出解決方案，提醒患者到門診復(fù)查的時(shí)間。建立醫(yī)患微信交流群，以便病友間探討疑問，醫(yī)生耐心解答患者及其家屬提出的問題。將2組患者分別安排在不同的科室，以防止發(fā)生沾染問題。2組患者均隨訪至出院3個(gè)月，進(jìn)行療效評價(jià)。

1．4評價(jià)指標(biāo)參考慢性病自我效能量表(SECD6)[6]對2組患者自我效能進(jìn)行評估，共6個(gè)維度，包括對疼痛的控制、對疲勞的控制、完成疾病管理任務(wù)、自我情緒控制、醫(yī)患溝通、健康問題或軀體癥狀的控制等。總分為100分，分值越高則自我效能水平越高。以Fugl-Meyer動功能評定法(FMA)[7]評估2組患者運(yùn)動功能，總分為100分，分值越高則患者上肢運(yùn)動功能越好。以Barthel指數(shù)[8]評估2組日?；顒幽芰?，其包括轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、運(yùn)動、用廁、穿衣、洗澡、修飾、大小便控制、上樓等10項(xiàng)，總分為100分，分值高低與患者日常生活活動能力呈正比。參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[9]評估2組神經(jīng)功能缺損程度，包括語言交談能力、意識程度、面癱程度、水平凝視功能、手肌力、上下肢肌力、行走能力等8個(gè)維度，總分為45分，分值越高則患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2．1自我效能護(hù)理前2組SECD6評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組SECD6評分與對照組相比較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組SECD6評分對比分)

2．2運(yùn)動功能對比護(hù)理前2組FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組FMA評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組FMA評分對比分)

2．3日常生活活動能力對比護(hù)理前2組Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組Barthel指數(shù)較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Barthel指數(shù)對比分)

2．4神經(jīng)功能缺損程度對比護(hù)理前2組神經(jīng)功能缺損程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組神經(jīng)功能缺損程度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組神經(jīng)功能缺損程度對比分)

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是護(hù)士、醫(yī)生等根據(jù)專業(yè)技組成的醫(yī)護(hù)組，在護(hù)士與醫(yī)生之間構(gòu)建一座橋梁，以組為單位同步完成臨床工作，使醫(yī)護(hù)之間能更加高效、快捷的溝通和合作，使兩者之間形成同步一致的整體[10]。打破了傳統(tǒng)護(hù)理模式中以醫(yī)生為絕對主導(dǎo)，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理工作，護(hù)理與醫(yī)療分離現(xiàn)象，逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)護(hù)相互協(xié)作、積極交流、共同主導(dǎo)，使護(hù)理工作能更加貼近臨床、患者，被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[11]。傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式中對腦梗死患者的健康宣教及出院指導(dǎo)不夠重視，患者出院后康復(fù)鍛煉、服藥等依從性較低，而腦梗死患者功能鍛煉的缺乏是延緩功能恢復(fù)和致使疾病復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[12]。腦梗死患者出院后的延續(xù)管理和護(hù)理，對提高患者藥物依從性、功能鍛煉和自我效能，促進(jìn)患者康復(fù)起重要作用。

結(jié)果顯示，研究組SECD6評分、FMA評分、Barthel指數(shù)較對照組高，神經(jīng)功能缺損程度顯著低于對照組，說明醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式干預(yù)能改善腦梗死患者肢體運(yùn)動功能，提高自我效能和日?；顒幽芰?，減輕神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式中起點(diǎn)為患者的健康需求，以提高患者的滿意度和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)治療為最終目標(biāo)和指向，醫(yī)護(hù)之間積極溝通協(xié)作，能使患者及其家屬積極主動的參與到診療護(hù)理中，醫(yī)護(hù)患共同完成護(hù)理康復(fù)過程[13]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式中進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全程化服務(wù)，形成個(gè)體化、整體化的醫(yī)療護(hù)理管理模式，護(hù)士和醫(yī)生能共同查房、共同交班、共同綜合評估患者、聯(lián)合健康教育，并共同對患者制定診療方案和出院計(jì)劃，在此過程中醫(yī)生針對部分特殊患者的病情給予護(hù)士詳細(xì)專業(yè)的講解，并為護(hù)士解答疑惑，能使護(hù)士更加清楚的了解患者的病情進(jìn)展和護(hù)理要點(diǎn)，為醫(yī)生提供及時(shí)準(zhǔn)確的治療護(hù)理效果、病情變化等資料，以便醫(yī)生能做出更好的臨床決策，能減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事故和護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，能更具體化的對患者實(shí)施護(hù)理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量[14-15]。住院過程中，護(hù)士在充分掌握患者及其家屬的需求后，針對性制定健康教育方式和出院前指導(dǎo)，確保患者及其家屬在出院后照護(hù)方式正確。在患者出院后通過電話回訪、建立微信交流群和門診復(fù)查等方式，收集患者及其家屬的反饋，以及了解對腦梗死的相關(guān)知識掌握程度和不足，加強(qiáng)指導(dǎo)，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，堅(jiān)持延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練和規(guī)范服藥，激發(fā)患者康復(fù)鍛煉的主觀能動性，提高自我效能。本研究仍存在一定的不足之處，如納入樣本量較少，隨訪時(shí)間短等，后期仍需延長隨訪時(shí)間、加大樣本量進(jìn)行深入研究。

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(收稿2017-10-23 修回2018-01-01)