甄艷華 邱敬濤 盧學峰 喻紅霞

鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450014

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是胎兒常見的先天性畸形之一，超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的重要檢查方法。本研究通過對4 211例孕婦4 475個胎兒在11～13+6周胎兒進行系統(tǒng)超聲檢查，探討11～13+6周胎兒系統(tǒng)超聲檢查在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷中的價值。

1 資料與方法

1．1一般資料2013-10—2016-07在鄭州大學第二附屬醫(yī)院行11～13+6周早孕期超聲篩查的孕婦，共4 211個(4 475個胎兒)，其中單胎妊娠3 955例，雙胎妊娠248例，三胎妊娠8例，孕婦年齡19～46歲，平均28.6歲，孕齡 77～97 d，平均89.7 d。對于月經(jīng)不規(guī)律的孕婦，采用經(jīng)超聲測量CRL估測孕齡。

1．2儀器與方法采用GE Voluson-E8、Philips IU 22等超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz，腔內(nèi)超聲探頭頻率5.0～8.0 MHz。所有孕婦常規(guī)行經(jīng)腹部超聲檢查，孕婦體型肥胖或高度懷疑胎兒結(jié)構畸形者經(jīng)受檢者同意后行經(jīng)陰道超聲檢查。檢查內(nèi)容：(1)孕婦子宮及雙附件區(qū)情況；(2)確認子宮內(nèi)胎兒個數(shù)，若為多胎妊娠，確定胎兒的絨毛膜性和羊膜囊個數(shù)，觀察羊水、胎盤情況；(3)測量CRL、雙頂徑、頭圍、股骨長徑等生長參數(shù)，確定胎兒的孕周；(4)測量NT，觀察鼻骨；(5)全面掃查評估胎兒的解剖結(jié)構，包括胎兒肢體、內(nèi)臟和顏面部等；(6)觀察胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具體的切面有：頭胸部正中矢狀切面、胎兒脊柱長軸切面、側(cè)腦室水平橫切面、小腦及后顱窩池切面。中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯示內(nèi)容包括：顱骨、顱內(nèi)結(jié)構(腦中線、腦室、脈絡叢、丘腦、小腦以及顱后窩池)、脊柱。

1．3產(chǎn)前檢查及處理方法11～13+6周超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重畸形，如露腦畸形、無腦畸形、全前腦、嚴重開放性脊柱裂等，建議行胎兒染色體檢查，對其父母進行進一步的遺傳咨詢，并告知胎兒父母胎兒的預后，建議胎兒父母終止妊娠；對孕11～13+6周中樞神經(jīng)系統(tǒng)篩查陰性而繼續(xù)妊娠的孕婦，進行中晚孕期胎兒超聲系統(tǒng)篩查。

1．4統(tǒng)計學方法采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)(n) 和定性百分比(%)表示。

2 結(jié)果

2．1 11～13+6周超聲檢查結(jié)果11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查共檢出胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形44例，其中露腦畸形22例，無腦畸形9例，全前腦6例，腦膨出3例，脊柱裂2例，單純腦積水2例；44例病例中1例為雙絨雙羊雙胎之一無腦畸形，另一胎兒為陰性發(fā)現(xiàn)，該孕婦于孕35+3周早產(chǎn)，正常兒存活，無腦兒新生兒期死亡；2例無腦畸形在檢查時已為難免流產(chǎn)；2例單純腦積水胎兒于孕18周復查，證實仍然為腦積水，孕婦選擇引產(chǎn)；其余39例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形均屬于嚴重畸形，預后差，均選擇直接引產(chǎn)。

2．2中晚孕期胎兒超聲檢查結(jié)果11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查中樞神經(jīng)系統(tǒng)篩查為陰性，中晚孕期系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常的有25例，其中單純腦積水10例，小腦發(fā)育不良6例，脊柱裂4例，全前腦2例，胼胝體發(fā)育不良2例，腦膨出1例。

2．3統(tǒng)計學結(jié)果將本組孕11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查結(jié)果與引產(chǎn)后及中晚孕超聲篩查結(jié)果情況進行對照(見表1)，孕11～13+6周診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為63.8%、100%、100%、99.4%。

表1 孕11～13+6周超聲篩查結(jié)果與引產(chǎn)后及中晚孕超聲篩查結(jié)果對照表 (n)

3 討論

胎兒先天性畸形是引起宮內(nèi)死胎、新生兒死亡以及新生兒殘疾的重要原因，畸形兒的出生給患兒家庭和社會帶來沉重的負擔和巨大壓力，所以胎兒畸形的產(chǎn)前篩查顯得尤為重要。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是胎兒最為常見的先天性畸形之一，占先天性胎兒畸形的40%～50%[1]。產(chǎn)前超聲在診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形方面陽性率較高，特別是中晚孕期超聲檢出率近年來一直呈上升趨勢。高有淑等[2]研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)畸形的超聲檢查結(jié)果和經(jīng)最終引產(chǎn)、尸檢和出生后證實的符合率為100%。隨著超聲醫(yī)學的不斷發(fā)展，超聲儀器分辨率的提高，以及三維、四維超聲的普遍應用，產(chǎn)前超聲能夠把一些嚴重的胎兒結(jié)構畸形的篩查時間由中孕期提前到11～13+6周，MICHAILIDIS等[3]研究表明，運用二維超聲對早孕期胎兒進行系統(tǒng)掃查，其解剖結(jié)構的顯示率可達93.7%。盡早發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重的結(jié)構畸形，在早孕期做出診斷并給予及時的干預，有著非常重大的意義。

3．1 11～13+6周可檢查出的較為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部分結(jié)構在孕11～13+6周可清晰顯示，包括顱骨光環(huán)、腦中線、側(cè)腦室、蝴蝶形強回聲脈絡叢等，在11～13+6周可檢查出無腦畸形、露腦畸形、全前腦、腦膨出、開放性脊柱裂等較為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

3．1．1 無腦畸形和露腦畸形：無腦畸形是由露腦畸形發(fā)展而來，兩者是同一疾病的兩個不同的發(fā)展階段，其病因是顱骨的缺失，導致腦組織暴露于羊水中，形成露腦畸形。露腦畸形一般在孕18～22周進展為典型的無腦畸形[4]，所以早孕期超聲診斷露腦畸形明顯多于無腦畸形，在本組病例中有22例露腦畸形和9例無腦畸形在早孕期被檢出，也證實了這一點。

3．1．2 全前腦：全前腦根據(jù)其程度的不同可分為三個類型，包括無葉全前腦、半葉全前腦和葉狀全前腦。無葉全前腦在孕11～13+6周就有典型的超聲表現(xiàn)：腦中線消失，丘腦融合，蝴蝶形強回聲脈絡叢無法顯示，所以在早孕期便能做出正確診斷，本組病例早孕期診斷的6例全前腦其中有4例為無葉全前腦。半葉全前腦的超聲表現(xiàn)為大腦半球后半部及側(cè)腦室的后角分開，額葉無半球間裂，側(cè)腦室前角相連，兩側(cè)丘腦常常融合或者不完全融合。本組病例中有2例為半葉全前腦在早孕期檢查出，1例早孕期陰性，中孕期檢出。葉狀全前腦是全前腦中最輕的一種，主要表現(xiàn)為：大腦半球的前裂隙和后裂隙均發(fā)育較好，丘腦也左右各一個，有一部分融合，在冠狀面可見側(cè)腦室的前角在中線相連，早孕期難以診斷，本組病例中早孕期檢查陰性，中晚孕檢出的3例全前腦有2例為葉狀全前腦。

3．1．3 腦膨出：腦膨出在孕11～13+6周的超聲表現(xiàn)為顱骨強回聲光環(huán)不完整，有部分缺損，在顱骨缺損處可見囊性回聲或軟組織包塊膨出，較大的腦膨出腦中線顯示不清或者腦中線偏移，側(cè)腦室變形，脈絡叢失去正常蝴蝶形。小型腦膨出產(chǎn)前超聲有時難以發(fā)現(xiàn)[5]。本組病例中有3例腦膨出在早孕期超聲檢出，1例較小的腦膨出在中晚期檢查中發(fā)現(xiàn)。

3．1．4 脊柱裂：目前胎兒開放性脊柱裂的產(chǎn)前超聲診斷多在中孕期進行[6]，脊柱裂在孕11～13+6周超聲聲像圖上無明顯異常改變，LACHMANN等[7]在早孕期利用胎兒腦干增寬、四腦室及后顱窩池寬度減少來篩查胎兒開放性脊柱裂。在中孕期發(fā)現(xiàn)脊柱裂典型的超聲表現(xiàn)得以診斷，但隱性的脊柱裂病變很難顯示出來。本組病例中有2例開放性脊柱裂在早孕期檢出，4例開放性脊柱裂早孕期漏診，2例隱形脊柱裂在早孕期漏診。報道稱[8]，脊柱裂在孕20周左右超聲顯示最清晰，故脊柱的觀察應在孕17～18周后進行，早孕期的脊柱檢查僅可檢查出少部分的畸形。

3．1．5 腦積水：腦積液由脈絡叢產(chǎn)生，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，在顱內(nèi)保持著動態(tài)平衡，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都將會導致胎兒腦積水的發(fā)生，比如腦脊液產(chǎn)生過多、排出障礙或吸收障礙[9]。在早孕期由于側(cè)腦室內(nèi)充滿強回聲脈絡叢，腦積水診斷困難，所以早孕期診斷胎兒腦積水應當慎重。隨著孕周的增大，腦實質(zhì)結(jié)構及腦室系統(tǒng)逐漸發(fā)育完全，中孕期超聲能夠發(fā)現(xiàn)增寬的腦室系統(tǒng)，診斷腦積水比較容易。本組早孕期診斷2例單純腦積水，在中孕18周檢查時證實仍然為腦積水；其余10例腦積水早孕期檢查為陰性，在中晚孕期才被檢出。

3．2 11～13+6周超聲篩查的局限性胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是一個非常復雜并且不斷發(fā)展的過程，部分結(jié)構在早孕期就已發(fā)育，而一些結(jié)構在早孕期未完全發(fā)育，比如透明隔腔要到孕16周以后才可以顯示，胼胝體在孕20周左右發(fā)育完成，故診斷胼胝體發(fā)育不全應在孕20周后[10]，小腦蚓部也要到孕20～22周之后才發(fā)育完全，因此早孕期超聲無法對胼胝體和小腦蚓部這些結(jié)構作出有無異常的評判[11]。本組病例中有6例小腦發(fā)育不良和2例胼胝體發(fā)育不良在早孕期檢查為陰性，中孕期檢查發(fā)現(xiàn)異常。還有一些畸形通常在晚孕期才表現(xiàn)出來，如部分腦積水、顱內(nèi)腫瘤、小頭畸形等，早孕期超聲不能做出診斷。

孕11～13+6周系統(tǒng)超聲檢查能夠檢出較嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，具有較好的診斷價值，但由于一些結(jié)構早孕期發(fā)育不完全，在早孕期無法做出診斷，所以早孕期超聲篩查要和中晚孕期超聲篩查結(jié)合起來，才能篩查出更多的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

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(收稿2017-05-13 修回2018-01-03)