【關(guān)鍵詞】分化型甲狀腺癌;頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺球蛋白;SPECT/CT顯像；超聲 中圖分類號：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI： 10.3969/j .issn.1003-1383.2025.07.006

【Abstract】 Objective To investigate and compare the diagnostic value of ¹³¹ I-SPECT/CT imaging and ultrasound combined withserumthyroglobulin（Tg）inthediagnosisofcervicallymphnodemetastasisafterdiferentiatedthyroidcarcinoma（DTC） surgery.MethodsA total of 38O DTC patients who underwent surgery and ¹³¹I therapy in a hospital from August 2017 to December 2022 were retrospectivelyincluded.Allcases wereconfirmed forcervical lymph node metastasis status bysurgical pathology.Using pathologicalresultsasthegoldstandard，thesensitivity，specificity，acuracy，andotherindicesofSPEC/ CTandultrasonography—eachcombined withserum Tg—fordetecting postoperativecervical lymph-nodemetastasis inDTC wereanalyzed.Thediagnosticeficacyof diferentmethodswascomparedbychi-squaretest.ResultsThediagnosticsensitivity，specificity，and accuracy of cervical ultrasound combined with serum Tg were 90.0% （108/120）， 84.6% （220/260），and （2號 86.3% （328/380），respectively.For SPECT/CTcombined with serum Tg，the sensitivity was 93.3%（112/12O），the specificity was 92.3% （240/260），and the accuracy was 92.6% （352/380）. Both combined diagnostic methods showed significantly better performance than single examinations in terms of sensitivity，specificity，and accuracy （all Plt;0， 05 ）．Notably， SPECT/CT combined with serum Tg had a high consistency with pathological results （ kappa=0.834 ， Plt;0.001 ）. Conclusion The diagnostic efficacy of SPECT/CT imaging combined with serum Tg after ¹³¹I therapy is significantly superior to that of ultrasoundcombied withTg.Itprovides crucial guidancefortheprecisediagnosisof postoperativecervical lymph node metastasis in DTC and clinical decision-making，and merits further clinical promotion and application.

【Keywords】diferentiated thyroid carcinoma（DTC）；cervical lymph node metastasis；thyroglobulin；SPECT/CT imaging；ultrasound

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）是最主要的病理類型，約占所有甲狀腺癌病例的90%^[1] 。DTC 通常生長緩慢，由于其較高的分化程度，患者總體預(yù)后良好，5年生存率可達(dá) 95% 。然而，部分患者術(shù)后易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率為 15%～40% ，這是導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的主要原因[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確診斷對于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、術(shù)后隨訪以及 ¹³¹I 治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

SPECT/CT顯像通過融合CT解剖定位與核素功能顯像，實(shí)現(xiàn)病灶定位及轉(zhuǎn)移狀態(tài)評估，其靈敏度和特異度均超過 80%^[3] 。然而，其空間分辨率仍不及單獨(dú)CT成像，對于微小病灶或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器官組織，可能無法提供足夠清晰的圖像細(xì)節(jié)[4]。超聲檢查能夠有效評估頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但圖像清晰度和分辨率相對較低，對于微小病灶或深部組織病變的診斷可能不夠準(zhǔn)確[5-6]。正常甲狀腺組織和甲狀腺癌細(xì)胞是甲狀腺球蛋白（thyroglobu-lin，Tg）的唯一來源，DTC放射性碘清除術(shù)后殘留甲狀腺組織治療（清甲）后監(jiān)測血清Tg能有效評估和預(yù)測患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[]。因此，本研究旨在探討和比較31I-SPECT/CT融合顯像、超聲聯(lián)合血清Tg在DTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2017年8月至2022年12月期間在我院接受手術(shù)及 ¹³¹I 治療的DTC患者共380例。所有DTC患者術(shù)后均接受 ¹³¹I 治療以清除殘留甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移病灶。 ¹³¹I 治療前，患者常規(guī)接受頸部超聲、血清 Tg 和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）檢查。 ¹³¹I 治療后3～7天，患者進(jìn)行 ¹³¹I- SPECT/CT融合顯像，結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果確定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷以手術(shù)病理報(bào)告為金標(biāo)準(zhǔn)，即淋巴結(jié)中可見甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 所有患者均為首次接受DTC手術(shù)； ② 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①TgAbgt;60 IU/mL ② 促甲狀腺激素（TSH）lt;30mIU/L ③ 病歷資料不完整。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查本研究采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為 7.5MHz 。囑患者仰臥位，對氣管旁、下頸部、中頸部、上頸部旁、胸骨上窩及鎖骨上下區(qū)進(jìn)行多切面大范圍掃查，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)后觀察其特征。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可疑特征包括[5]： ① 呈圓形或類圓形，長短徑比 lt;2 ② 淋巴門結(jié)構(gòu)消失； ③ 淋巴結(jié)囊性變或鈣化； ④ 淋巴結(jié)血流豐富、分布紊亂。具有2個(gè)或2個(gè)以上特征時(shí)判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2131I-SPECT/CT融合顯像DTC 術(shù)后常規(guī)停用甲狀腺激素3～4周后，患者口服3.7～7.4GBq¹³¹I¹³¹I 治療后3～7天，對頸部采用雙探頭 SPECT/CT（GEOptimaNM/CT64O），配高能準(zhǔn)直器，同機(jī)螺旋CT掃描電壓 120kV ，電流 240mA ，掃描層厚5mm ，層間距 5mm ，矩陣 512×512 。完成CT掃描后，檢查床自動(dòng)對位行SPECT發(fā)射斷層采集，矩陣 128× 128，能峰選用 364keV ，窗寬為 20% ，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180^° ，總共旋轉(zhuǎn) 360^° ，每幀采集 25s ，共采集64幀。采集完畢后進(jìn)行SPECT斷層重建，利用工作站圖像融合軟件實(shí)現(xiàn)SPECT和CT圖像的同機(jī)融合。

1.2.3血清Tg和TgAb測定清晨空腹采集靜脈血 5mL ，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采用新產(chǎn)業(yè)X8全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清 Tg 和 TgAb 。判斷標(biāo)準(zhǔn)：停用甲狀腺激素后的 Tg?10ng/mL 為陽性[8]

1.3131I-SPECT/CT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的影像學(xué)圖像由兩位高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同診斷。DTC轉(zhuǎn)移灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：除生理性攝取及顯像劑污染外，甲狀腺床外的頸部區(qū)域出現(xiàn)局灶性放射性濃聚影，且濃聚程度高于體內(nèi)本底水平，結(jié)合CT顯示的局部淋巴結(jié)結(jié)果，判斷為陽性病灶。

1.4觀察指標(biāo) ① 靈敏度：實(shí)際陽性樣本中被正確識別為陽性的比例； ② 特異度：實(shí)際陰性樣本中被正確識別為陰性的比例； ③ 準(zhǔn)確度：所有樣本中被正確分類的比例； ④ 陽性預(yù)測值：檢測為陽性樣本中實(shí)際為陽性的比例； ⑤ 陰性預(yù)測值：檢測為陰性樣本中實(shí)際為陰性的比例; ⑥ kappa值： P_e ），其中 P₀ 為觀察一致性（實(shí)際一致比例）， P_e 為機(jī)遇一致性（隨機(jī)預(yù)期一致比例）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值）以例數(shù) （n） 和百分率 （%） 表示。kappa值以原始數(shù)值呈現(xiàn)，比較采用 χ² 檢驗(yàn)。通過kappa分析，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別比較13I-SPECT/CT、彩超和 Tg 在診斷DTC頸部轉(zhuǎn)移灶中的一致性，其中 0.61

2結(jié)果

2.1三種診斷方法的比較本研究共納入380 例

DTC患者，其中男性112例，女性268例，年齡范圍為17～78歲，平均年齡為 （45.3±11.9 ）歲。病理類型包括乳頭狀癌290例和濾泡狀癌90例。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者共120例。在這120 例患者中，131I-SPECT/CT診斷陽性110例，超聲診斷陽性96例， Tg 診斷陽性102例。通過kappa分析發(fā)現(xiàn)，三種診斷方法與病理金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果均呈現(xiàn)高度一致性（均為 Plt;0.001 ）。在診斷效能方面，超聲 ?.Tg 和 ¹³¹I -SPECT/CT三種方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值依次增高，其中131I-SPECT/CT的診斷效果最佳， Tg 診斷效果次之。見表1。

2.2超聲與SPECT/CT分別聯(lián)合 Tg 診斷結(jié)果比較

在120例頸部轉(zhuǎn)移病例中，將兩種診斷方法中有任一方法出現(xiàn)陽性病灶判斷為陽性病例。超聲聯(lián)合Tg組診斷DTC轉(zhuǎn)移灶陽性108例，其診斷結(jié)果與病理診斷高度一致（ ）;SPECT/CT聯(lián)合 Tg 組診斷DTC轉(zhuǎn)移灶陽性112例，其診斷結(jié)果與病理診斷的一致性極強(qiáng)（ 0.001）。SPECT/CT聯(lián)合 Tg 組在診斷DTC轉(zhuǎn)移灶的特異度和準(zhǔn)確度方面更高（ Plt;0.05） ，但靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。見表2。

表1治療后I3I-SPECT/CT、Tg、超聲診斷DTC頸部轉(zhuǎn)移灶結(jié)果比較| ?%（n/n）]

注：與治療后131I-SPECT/CT組比較， ?Plt;0.05 ；與 Tg 組比較， ^bPlt;0.05

表2治療后兩個(gè)聯(lián)合組診斷DTC頸部轉(zhuǎn)移的結(jié)果比較[ %（n/n） 1

3討論

DTC是發(fā)病率較高的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于女性群體，且呈年輕化趨勢。隨著年齡增加，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。甲狀腺癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-3]，明確是否存在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于后續(xù)治療和隨訪觀察具有重要的臨床意義。近年來，多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)在DTC術(shù)后監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用，但各種檢測方法對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷價(jià)值各不相同。目前常見的檢測方法包括超聲、CT、SPECT/CT顯像和血清Tg檢測。其中，頸部超聲檢查是診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常用方法，能夠清晰地顯示患者的腫瘤形態(tài)、大小及結(jié)節(jié)血流變化等情況，有助于評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8-0]。然而，值得注意的是，頸部淋巴結(jié)區(qū)域可能存在其他非腫瘤性病變，如淋巴結(jié)炎和結(jié)核性淋巴結(jié)腫大等。這些病變的超聲表現(xiàn)可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相似，如淋巴結(jié)腫大和內(nèi)部回聲改變等，容易導(dǎo)致誤判。

SPECT/CT融合了SPECT和CT成像的優(yōu)勢，既能夠提供精確的解剖定位圖像，又能顯示核素的功能信息。它能夠準(zhǔn)確定位病灶位置，了解病灶的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)通過融合圖像確定生理性攝取位置，從而有效排除假陽性濃聚灶[\"]。尤其在甲狀腺癌的診斷、分期、復(fù)發(fā)監(jiān)測以及尋找隱匿性病灶等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性，為臨床治療方案的制訂提供重要依據(jù)。SPECT/CT同機(jī)融合可以提高對病變的診斷靈敏度和特異度，減少誤診和漏診。然而，SPECT/CT顯像中也可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，主要干擾因素包括唾液腺、乳腺、胃黏膜、肺部炎性結(jié)節(jié)等可能攝取放射性碘，導(dǎo)致假陽性。此外，常見的假陰性結(jié)果是由于部分甲狀腺癌細(xì)胞可能失去攝取碘的能力，導(dǎo)致SPECT/CT顯像中無法檢測到這些病灶，從而產(chǎn)生假陰性。

DTC患者接受手術(shù)及 ¹³¹I 治療后，血清Tg?？勺鳛榧谞钕倌[瘤殘余、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的特異性標(biāo)志物[12-13]。血清Tg 水平是 DTC 患者隨訪的關(guān)鍵指標(biāo)，若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血清Tg水平升高，則可能提示 DTC 存在病灶殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[14-15]，對于診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價(jià)值。然而，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較小或患者體內(nèi)存在TgAb陽性時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致血清Tg檢測出現(xiàn)假陰性結(jié)果[16]

本研究中，單純超聲和血清 Tg 的陰性預(yù)測值分別為 88.7% 和 92.2% ，表明仍存在較多的漏診情況。通過超聲聯(lián)合血清 Tg ） ¹³¹I -SPECT/CT聯(lián)合血清 Tg 分別分析DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合Tg 組的kappa值（0.702）較單純超聲（0.477）和單純 Tg（0.628） 均有提高，且超聲聯(lián)合血清 Tg 組的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單純超聲，與張瑞堅(jiān)等的研究結(jié)果[17]一致;31I-SPECT/CT聯(lián)合血清Tg組的kappa值（0.834）較單純131I-SPECT/CT和單純血清Tg的kappa值均有提高，且 ¹³¹I. -SPECT/CT聯(lián)合血清 Tg 的診斷效能高于單純血清 Tg 檢測，有助于提高DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。既往國內(nèi)外均有相關(guān)研究報(bào)道[18-19]，但臨床樣本量較小。本次研究擴(kuò)大了樣本量，進(jìn)一步證明不同檢查手段聯(lián)合應(yīng)用能夠提高DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示，單種診斷方法中，1I-SPECT/CT融合顯像與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性最高（kappa值為0.756）。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，31I-SPECT/CT融合顯像診斷需要在DTC患者停用甲狀腺激素后或注射重組促甲狀腺激素（rhTSH）使TSH升高的狀態(tài)下進(jìn)行。相比之下，超聲和血清 Tg 檢測更適用于門診患者的長期隨訪。

從成本效益角度考慮，對于病情相對簡單、診斷難度較低的患者，超聲和血清Tg聯(lián)合應(yīng)用能夠在較低成本下提供較為可靠的診斷信息。然而，對于病情復(fù)雜、需要更準(zhǔn)確的解剖和功能信息來指導(dǎo)治療決策的疑難重癥病例，盡管SPECT/CT成本較高，但其獨(dú)特的診斷優(yōu)勢能夠彌補(bǔ)其他方法的不足。因此，在綜合考慮診斷效果和成本的情況下，SPECT/CT在特定患者群體中仍具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，SPECT/CT顯像與血清Tg聯(lián)合檢測具有較高的診斷效能，對DTC的診治具有重要的臨床指導(dǎo)意義。未來研究可進(jìn)一步探索人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)在甲狀腺癌數(shù)據(jù)分析與處理中的應(yīng)用，以建立智能化的診斷模型和預(yù)測系統(tǒng)。這不僅有助于快速、準(zhǔn)確地做出診斷決策，還能顯著提高診斷效率和質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] SIEGELRL，MILLERKD，F(xiàn)UCHSHE，et al. Cancer statistics，2O22[J]. CA A Cancer JClinicians， 2022，72（1） ：7-33.

[2]SCHLUMBERGER M，LEBOULLEUX S. Current prac-ticeinpatients with differentiated thyroid cancer[J].NatRevEndocrinol，2021，17（3） ：176-188.

[3] 楊世堅(jiān)，王梓延，許妙瑜，等.131ISPECT/CT顯像對分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2022，31（3）：447-452.

[4] 鄧海，楚德民.分析甲狀腺癌及其頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)[J].黑龍江中醫(yī)藥，2021，50（4）：126-127.

[5] 黃瓊，尹海威.超聲檢查在分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J].中國衛(wèi)生工程學(xué)，2022，21（4） ：660-661，663.

[6] 石光煜，張雪松，趙麗娜，等.分化型甲狀腺癌超聲造影參數(shù)與SRPX2、HSP70和MFAP2的相關(guān)性研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2022，37（8）：1042-1047.

[7] 吳佳鑫，毛秋粉，黃誠.Tg、TgAb 聯(lián)合ECT在甲狀腺癌中的診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2024，9（6） ：104-107.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì). ¹³¹I 治療分化型甲狀腺癌指南（2021版）［J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2021，41（4） ：218-241.

[9] 張俊鵬，夏燕飛，韓雪，等.應(yīng)變彈性成像與聲觸診組織成像定量技術(shù)鑒別診斷頸部良、惡性淋巴結(jié)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2022，38（1）：137-140.

[10] 余飛，林巖松.甲狀腺疾病的核醫(yī)學(xué)診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：123-156.

[11] 何清，史育紅，王朝點(diǎn). ¹³¹I SPECT/CT在甲狀腺癌術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2024，59（5） ：678-682.

[12] 王榮福，安銳.核醫(yī)學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021：108-136.

[13] 孫學(xué)文，楊篷，董芳.甲狀腺球蛋白測定在分化型甲狀腺癌術(shù)后隨訪的作用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2022，38（34）：74-76.

[14] 彭朝艷，廖延，王睿，等.甲狀腺球蛋白測定在甲狀腺癌中的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2021，28（7） ：1253-1257.

[15] 郭琳，李珮婷，康小鵬，等.分化型甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺球蛋白水平分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2022，29（15）：74-76，80.

[16] 王曉陽，謝愛敏，郎少磊，等.甲狀腺癌患者術(shù)后外周血NGAL、TG及TGAb水平的預(yù)后評估價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2021，39（4）：875-879，886.

[17] 張瑞堅(jiān)，劉立衡，劉巧愛，等.頸部超聲聯(lián)合甲狀腺球蛋白檢查對分化性甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷的臨床價(jià)值[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019，22（7）：515-517.

[18] 張雪鶴.甲狀腺超聲聯(lián)合血清Tg、TgAb對甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷中的作用［J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，43（4） ：455-459，465.

[19] SPANU A，NUVOLIS，MARONGIU A，et al. Necklymphnode metastasis detectionin patientswith differ-entiated thyroid carcinoma（DTC）in long-term follow-up：a 131I-SPECT/CT study[J]. BMC Cancer，2020，20（1）：239.

（收稿日期：2025-03-24 修回日期：2025-06-14）

（編輯：梁明佩）