中圖分類號：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.07.013

血液透析是治療終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）的主要方法。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前全球有超過200萬例終末期腎病患者正在接受血液透析治療，預(yù)計(jì)未來這一數(shù)字將持續(xù)上升[1]。維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者約占同期血液透析患者的 60%^[2] 。老年人是慢性腎臟病的高發(fā)人群[3]。自1999年以來，我國已進(jìn)人老齡化社會，且老齡化趨勢愈發(fā)明顯，預(yù)計(jì)到2035年，老年人口將超過總?cè)丝诘?30%^[4.5] 。老年 MHD 患者將形成一個龐大的社會群體。有研究[指出，MHD患者的齲齒和牙周炎患病率相對較高，口腔健康問題亟待解決?？谇凰ト踔傅氖且环N與年齡相關(guān)的現(xiàn)象，表現(xiàn)為口腔功能的下降7，其在老年MHD患者中的發(fā)生率為 41.2%^[8] ，近年來已成為研究熱點(diǎn)。因此，積極關(guān)注老年MHD患者的口腔衰弱問題，是響應(yīng)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的重要組成部分，也是促進(jìn)全民健康的重要舉措[9-10]。目前，國內(nèi)外關(guān)于老年MHD患者與口腔衰弱之間的研究相對較少，因此本研究將從口腔衰弱的概念、評估工具、口腔衰弱與不良健康后果之間的關(guān)系及相應(yīng)的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員提供可行的護(hù)理干預(yù)措施。

1 口腔衰弱的概念

口腔衰弱這一概念最早可追溯至2013年，此后一直成為老年衰弱研究的熱點(diǎn)話題[7]。2020 年，一項(xiàng)日本研究[\"將口腔衰弱定義為口腔功能的下降，伴隨精神和身體功能的減退，同時指出衰老引起的口腔功能下降對功能障礙和死亡風(fēng)險具有顯著影響。2021年，DIBELLO等[12]將口腔衰弱定義為與年齡相關(guān)的口腔功能逐漸喪失，以及認(rèn)知和身體功能的下降。2024年，PARK等[13]則將口腔衰弱定義為以口腔衛(wèi)生不良、口齒不清、進(jìn)餐時清嗓子、食物溢出和無法咀嚼的食物數(shù)量增加為特征的口腔癥狀，這些癥狀通過炎癥和營養(yǎng)不良的機(jī)制導(dǎo)致全身虛弱。因此，目前關(guān)于口腔衰弱尚未形成統(tǒng)一的定義和診斷。YIN等[14]指出，未來的研究應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一口腔衰弱的診斷和定義，單靠主觀評估不足以全面評估口腔衰弱。

2 口腔衰弱的評估工具

2.1 口腔衰弱評估（OFI-6）

2.1.1六項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)（OFI-6）OFI-6是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的評估工具。TANAKA等[15]在2012年進(jìn)行的一項(xiàng)對2011名年齡超過65歲的老年人的調(diào)查研究中，全面梳理與分析了16項(xiàng)口腔評估項(xiàng)目，最終確定了6項(xiàng)可能誘發(fā)口腔衰弱的因素。這些因素具體包括：天然牙齒數(shù)量少于20顆；通過使用變色口香糖所體現(xiàn)的咀嚼能力；口腔發(fā)音運(yùn)動技能（“pa”的發(fā)音，男性 lt;5.2 次/秒，女性 lt;5.6 次/秒;“ta”的發(fā)音，男性 lt;5. 2 次/秒，女性 lt;5. 4 次/秒；4 ka ”的發(fā)音，男性 lt;4.4 次/秒，女性 lt;5.0 次/秒）；舌壓（男性 lt;27.4kPa ，女性 lt;26.5kPa ）；進(jìn)食和吞咽的困難。因此，如果同時滿足3項(xiàng)或以上的條件，則被定義為口腔衰弱并存的不良狀態(tài)；若僅滿足2項(xiàng)或更少，則被定義為口腔狀態(tài)不佳。然而目前該評估工具主要用于日本老年口腔衰弱患者的評估，其在其他國家老年患者及老年MHD患者中的適用性仍需進(jìn)一步探討。

2.1.2八項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)（OFI-8）OFI-8是一份包含8項(xiàng)內(nèi)容的篩查問卷，旨在評估與口腔健康相關(guān)的行為及口腔衰弱的概念。問卷內(nèi)容包括：與6個月前相比，您在進(jìn)食硬性食物時是否遇到困難；最近是否有被茶或湯噎住的經(jīng)歷；您是否使用假牙；您是否感到口干；您出門的頻率是否比去年減少；您能吃魷魚干或腌蘿卜干等硬食物嗎；您每天刷牙的次數(shù)（2次/天或更多次/天）；您是否至少每年去一次牙科診所[16-17]。OFI-8的總分范圍為0～11分，分?jǐn)?shù)越高則表明口腔狀況越差， ?4 分則表示口腔衰弱[18]。該量表的 Cronbach's ∝ 系數(shù)為0.692，已被廣泛應(yīng)用并證明了其有效性，但同時也指出其評分系統(tǒng)需要建立在項(xiàng)目反應(yīng)理論（IRT）上[19]。OFI-8能夠有效識別口腔衰弱和功能障礙等風(fēng)險人群，提升其口腔護(hù)理意識。然而該指數(shù)基于問卷，口腔功能未經(jīng)專業(yè)人員評估，后續(xù)研究有待完善[20]。陳宗梅等[21]對該量表進(jìn)行了漢化、文化適應(yīng)及信效度檢驗(yàn)，中文版本的Cronbach's ∝ 系數(shù)為0.949，可作為篩查我國老年人口腔衰弱的工具。

2.2 口腔健康評估

2.2.1 口腔評估指南（oral assessment guide，OAG）

OAG最初由EILERS等[22]于1988年設(shè)計(jì)并翻譯為瑞典語。針對老年患者，ANDERSSON等[23對其進(jìn)行了進(jìn)一步完善，修訂后的口腔評估量表（RO-AG）包含聲音、嘴唇、黏膜、舌頭、牙齦、牙齒/假牙、唾液和吞咽這八個條目。每個條目的評分范圍為1至3分，總分為8至24分。研究結(jié)果表明，ROAG是一種有效的臨床評估工具，適用于老年人。一項(xiàng)由EDFELDT等[24]進(jìn)行的研究通過使用修訂后的ROAG對瑞典四個外科病房的患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)74% 的患者存在口腔健康問題，近一半的患者（ 48% ）需要口腔護(hù)理的幫助，但僅有 10% 的患者獲得了相關(guān)支持。該量表目前主要用于腦卒中康復(fù)患者的口腔健康評估，雖然具有較高的普適性，但仍需由注冊護(hù)士執(zhí)行，并需關(guān)注老年患者的主觀感受。

2.2.2口腔健康評估工具（oral health assessmenttool，OHAT）由CHALMERS等[25]設(shè)計(jì)的OHAT量表被評估為一種可靠且有效的篩查工具，適用于住宅護(hù)理設(shè)施的居民，包括認(rèn)知障礙個體。該評估表由八個條目組成，涵蓋嘴唇、舌頭、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛。評分采用李克特3級評分法，其中正常計(jì)為0分，不正常計(jì)為2分，總分范圍為0～16分，0～3分表示健康的口腔，4～8分表示亞健康的口腔，9～16分表示不健康的口腔[26]OHAT是一種簡單有效的老年人口腔健康評估工具。王劫瓊27對OHAT進(jìn)行了漢化，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該量表的Cronbach‘s ∝ 系數(shù)為0.71，因此OHAT同樣適用于國內(nèi)維持性血液透析的老年人群體。

2.2.3 老年口腔健康評價指數(shù)（genericoral healthassessmentindex，GOHAI）GOHAI量表是一種自我評估的測量工具，最初由一位美國學(xué)者于1990年提出，旨在評估老年人的口腔健康狀況。針對不同人群的測試結(jié)果表明，該量表具有較高的內(nèi)部一致性和可靠性，主要涵蓋生理、心理社會和疼痛等領(lǐng)域，總計(jì)設(shè)有12個問題，總分范圍為12～60分，得分越高，口腔狀況越佳[28]。研究[29]指出，GOHAI作為不同年齡組口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的評估工具，具備足夠的心理測量特性，但其反應(yīng)性幾乎未被研究，且對個人層面隨訪的效用有限。鑒于該量表為自我評定工具，因此對于老年MHD患者而言，其認(rèn)知功能尤為重要。

3 口腔衰弱與不良健康后果

3.1口腔衰弱與衰弱口腔衰弱與衰弱之間存在密切關(guān)聯(lián)。衰弱是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究的一個熱點(diǎn)話題，作為老年群體中常見的綜合征，其特征是隨著年齡增長而出現(xiàn)的身體各系統(tǒng)功能下降的一系列癥狀[30]?？谇凰ト蹩蓪?dǎo)致進(jìn)食和吞咽困難，引發(fā)唾液分泌異常、味覺改變、飲食失衡、體重減輕以及身體機(jī)能下降。牙周炎癥還可能影響全身健康，造成慢性營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致身體衰弱[31]。同時，有研究表明，衰弱是口腔衰弱的危險因素[32]。衰弱患者的步速下降和行動不便使得社會活動及人際接觸減少，語言交流隨之減少，從而導(dǎo)致咀嚼肌和舌肌的運(yùn)動不足，進(jìn)一步影響口腔功能，最終引發(fā)口腔衰弱[33]。衰弱患者常表現(xiàn)出咀嚼肌無力，難以張口，言語不清，口腔內(nèi)存留食物殘?jiān)ｋS著衰弱的加重，咀嚼、吞咽困難及營養(yǎng)不良的情況加劇[34]SHIMAZAKI等[35的橫斷面研究顯示，社區(qū)老年人口腔衰弱或口腔功能下降與老年人的衰弱存在密切關(guān)系，YOSHIDA等[36]的研究結(jié)果與此基本一致。同時，另一項(xiàng)橫斷面研究指出，口腔衰弱不僅與衰弱顯著相關(guān)，還強(qiáng)調(diào)在女性群體中，吞咽功能的下降與衰弱之間的關(guān)系最為密切[37]。上述研究說明口腔衰弱與衰弱二者互為影響因素。因此，積極關(guān)注老年MHD患者的口腔衰弱問題，對于提高老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2口腔衰弱與營養(yǎng)口腔衰弱與營養(yǎng)之間存在密切的關(guān)聯(lián)。營養(yǎng)不良是指由于體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足而導(dǎo)致身心功能受損及疾病臨床結(jié)局不良的狀態(tài)[38]。營養(yǎng)攝入不足是口腔衰弱導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不佳的重要因素[39]，口腔衰弱使老年人減少對較硬食物的攝入，例如肉類、瓜果和蔬菜等，而這些食物是各類維生素、蛋白質(zhì)和微量元素的主要來源，缺乏某些關(guān)鍵營養(yǎng)素可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。IWASAKI等[40]通過使用營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）和血清白蛋白對營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，并采用logistic回歸模型分析口腔衰弱與營養(yǎng)狀態(tài)之間的相關(guān)性，結(jié)果表明口腔衰弱患者發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良的概率顯著增加。此外，營養(yǎng)狀況也會反過來影響口腔衰弱。長期的營養(yǎng)不良會導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的匱乏，可能引發(fā)貧血等問題，這些狀況會導(dǎo)致牙周組織健康狀況的惡化，牙齒的抵抗力隨之降低，最終可能造成牙齦萎縮或牙齒脫落。同時，營養(yǎng)不良還可能導(dǎo)致微量元素的缺乏，進(jìn)而引發(fā)口腔炎和口腔潰瘍，具體表現(xiàn)為口腔內(nèi)疼痛不適及黏膜脫落，這些癥狀將進(jìn)一步增加口腔衰弱發(fā)生的風(fēng)險[4I]。綜上說明，口腔衰弱與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，口腔衰弱對老年人的營養(yǎng)狀況、身體健康和生活質(zhì)量造成了顯著影響，而老年人的營養(yǎng)狀況也會在一定程度上影響其口腔健康。因此，在未來的研究中，應(yīng)積極關(guān)注老年MHD患者口腔衰弱與營養(yǎng)相關(guān)的問題，并提出針對性的干預(yù)措施，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，培養(yǎng)良好的口腔習(xí)慣，提高患者對飲食的滿意度，從而提升其生活質(zhì)量。

3.3口腔衰弱與認(rèn)知障礙口腔衰弱與認(rèn)知障礙相互影響。一方面，相關(guān)研究表明[42]，患有口腔衰弱的老年人發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險是未患口腔衰弱老年人的2.14倍?？谇凰ト醯睦夏耆嗽谶M(jìn)食、咀嚼和吞咽方面常常面臨困難，傾向于選擇軟爛食物，這會加劇咀嚼能力的退化，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，進(jìn)而影響身體素質(zhì)。此外，牙周炎和牙齒脫落被廣泛認(rèn)為是輕度認(rèn)知障礙和癡呆的危險因素，其機(jī)制可能涉及全身慢性炎癥介質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的病理性攻擊、營養(yǎng)不良和/或神經(jīng)感覺刺激的喪失，最終導(dǎo)致腦萎縮，進(jìn)而影響認(rèn)知功能[43]。同時，研究也指出，牙齒脫落引起的咀嚼功能受損會導(dǎo)致腦血供不足、腦皮層活動減少以及血液中氧氣濃度降低。較低的咀嚼效率也會導(dǎo)致營養(yǎng)攝人不當(dāng)，增加癡呆的風(fēng)險[4445] 。另一方面，有研究表明，患有輕度認(rèn)知障礙的老年人口腔衰弱的發(fā)生率是未患輕度認(rèn)知障礙老年人的1.792倍[42]，認(rèn)知功能的下降會降低老年人對口腔健康的關(guān)注，從而加劇其口腔狀況的惡化?？傊?，口腔衰弱與老年人認(rèn)知障礙相互影響，口腔衰弱會增加老年人認(rèn)知障礙的風(fēng)險，而認(rèn)知障礙則會進(jìn)一步加重口腔衰弱。因此，積極治療老年人的牙周疾病可有效預(yù)防和延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生。

4口腔衰弱的干預(yù)方案

4.1口腔功能訓(xùn)練口腔功能訓(xùn)練在預(yù)防及延緩口腔衰弱方面至關(guān)重要。在一項(xiàng)整群隨機(jī)對照試驗(yàn)中，干預(yù)組接受了為期12周的口腔功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括舌壓抗阻訓(xùn)練、張口練習(xí)和咀嚼訓(xùn)練等。最終結(jié)果顯示，患者的吞咽功能顯著提高，口腔功能得到明顯改善。舌壓抗阻訓(xùn)練使用舌頭強(qiáng)化訓(xùn)練工具，參與者需用舌頭進(jìn)行向上推擠的運(yùn)動，每組5次，每天進(jìn)行3組。裝置的硬度分為3種：S表示舌壓 ?10kPa ，MS為 11～15kPa，M 為 16～30kPa 。咀嚼訓(xùn)練要求參與者每天早晚各咀嚼兩次口香糖，先有節(jié)奏地咀嚼 2min ，然后自由咀嚼 3min ，參與者需閉上嘴唇，并交替均勻地咀嚼兩側(cè)，訓(xùn)練過程中必須保持直立姿勢。張口練習(xí)則要求嘴巴盡可能張開并保持 10s ，然后休息10s，每組進(jìn)行5個周期，每天早晚各進(jìn)行兩次[46]。KITO等[47]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，干預(yù)組參與了為期12周的體育鍛煉與口腔鍛煉計(jì)劃，并進(jìn)行了所謂的“咀嚼午餐”。在干預(yù)開始時，參與者接受了簡短的飲食指導(dǎo)，隨后每周進(jìn)行兩次體育鍛煉，并攝人適當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)的食物。對照組僅進(jìn)行體育鍛煉。最終結(jié)果表明，將有質(zhì)感的午餐聚會與口腔體育鍛煉相結(jié)合能夠改善口腔和身體功能，從而預(yù)防社區(qū)老年人虛弱。然而，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道將上述干預(yù)方式應(yīng)用于老年MHD患者，也未證實(shí)其對血液透析患者的有效性。未來可考慮將上述方法應(yīng)用于老年MHD患者。

4.2健康宣教研究[48]指出，社區(qū)居家失能老人，尤其是半失能老人的口腔健康問題，會影響其自尊心與自信心，從而導(dǎo)致社會疏離，進(jìn)而影響心理健康。吳侃等[4的研究表明，心理健康狀況較差的中老年人，其口腔健康生活質(zhì)量亦較低。積極健康的心態(tài)有助于患者身體健康的恢復(fù)，因此護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)對患者情緒態(tài)度的關(guān)注，并積極疏導(dǎo)其不良情緒。一項(xiàng)來自日本的橫斷面研究指出，口腔衰弱的風(fēng)險與口腔衰弱意識顯著相關(guān)[50]，正確的認(rèn)知功能可強(qiáng)化健康意識，提升健康行為依從性，改善情緒態(tài)度。護(hù)理工作者應(yīng)強(qiáng)化口腔健康教育，使患者接受更全面的口腔護(hù)理教育。人們對老年人口腔衰弱健康宣教內(nèi)容日益多元化，但目前針對MHD患者的健康宣教仍較為不足。未來應(yīng)對老年MHD患者開展個性化口腔健康宣教，提升其口腔保健認(rèn)知水平，進(jìn)而改善整體健康狀況。

4.3跨學(xué)科的合作與交流口腔衰弱不僅對口腔健康產(chǎn)生影響，同時也對整體機(jī)體功能造成不良后果。因此，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作與交流能夠有效提升老年患者的口腔健康及整體健康水平。有研究[51]指出，通過推廣口腔康復(fù)和口腔教育，并與口腔科醫(yī)生合作，可以有效干預(yù)口腔健康問題，從而改善康復(fù)效果。OBANA等5的研究顯示，實(shí)施醫(yī)療與牙科專業(yè)人員之間的跨學(xué)科協(xié)作，可以促進(jìn)急性腦卒中患者的口腔健康狀況的改善。由于MHD患者長期接受透析及藥物治療，循環(huán)系統(tǒng)、心理健康、皮膚系統(tǒng)等各大系統(tǒng)均受到不同程度的損害[53-5]因此將跨學(xué)科合作與交流應(yīng)用于老年MHD口腔衰弱患者同樣具有重要意義。

5小結(jié)

綜上所述，口腔衰弱是老年MHD患者口腔健康不佳的重要表現(xiàn)。因此，維護(hù)和改善老年MHD患者的口腔功能亟須加強(qiáng)對其口腔衰弱的護(hù)理干預(yù)。目前，國外關(guān)于口腔衰弱的研究主要由日本學(xué)者主導(dǎo)，且研究對象多為社區(qū)老年人。我國對口腔衰弱的研究起步較晚，針對老年MHD患者的研究相對較少。國外對社區(qū)老年人口腔衰弱的研究起步較早，評估工具種類繁多，干預(yù)手段也呈現(xiàn)多樣化，這為我國老年MHD口腔衰弱患者的評估工作、干預(yù)措施以及治療方案提供了極具價值的借鑒和參考。完善我國老年MHD口腔衰弱患者的健康評估，開展循證研究，促進(jìn)不同學(xué)科之間的交流與合作，加強(qiáng)對口腔衰弱患者的健康教育，以及提出針對性的干預(yù)措施，將成為未來我國老年MHD患者口腔衰弱研究的主要方向。

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（收稿日期：2025-01-04修回日期：2025-02-08）

（編輯：王琳葵 潘明志）