中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j. issn. 1003-1383.2025.07.005

【Abstract】ObjectiveToanalyze thesedative efectand safetyofrimazolam tosylate combined with remifentanil in ICU patientsundergoing trachealintubation.MethodsAtotalof1OOpatientswho wereadmitedtotheICUoftheFifthAffliatedHospitalof ZhengzhouUniversityandunderwenttrachealintubationfromJanuary2O23toFebruary2O24wereselected. According to random number table，thepatientswere divided into propofol group（group P）and rimazolam tosylate group （groupR），with 5O patients ineach group.Both groups werecombinedwithremifentanil（administeredasan intravenous bolus of 0.5μg/kg ，followed by a maintenance infusion of 4-9μg?kg^-1?min^-1 ）.The positive responses to tracheal intubation wererecordedforboth groupsof patients，andthetimerequiredtoreachthesedationtargetandthemodified observer'sasessmentofalertness/sedation（MOAA/S）sedationscoreat2minutesafterdrugadministrationwerealsorecorded for both groups.The cardiovascular and respiratory parameters（heart rate[HR]，meanarterial pressure [MAP]. respiratory rate[RR]，and arterial oxygen saturation ?SpO₂? ）were recorded at the following time points：before anesthesia （TO），atthetimeoflossofconsciousness（T1），immediatelybefore intubation（T2），3minafterintubation（T3），10min after intubation（T4），3Ominafterintubation（T5），1hafterintubation（T6），and2hafterintubation（T7）.Thedurationof mechanicalventilation，ICUlengthofstay，total hospitalizationtime，andICUmortalityrate wererecordedforboth groupsof patients.Inadition，the incidence of adversereactions wascounted.ResultsThere was no statisticalysignificant difference in the positive responses to tracheal intubation between the two groups of patients （ Pgt;0.05 ）．Additionally， therewas nostatisticallysignificant diferenceinthetimerequired toreachthesedationtargetor MOAA/Ssedationscoresat 2 min after drug administration between the two groups （ Pgt;0. 05 ）.FromT1 to T6，theHR and RRin the group Rwere higher than those in the group P ，anddifferencewas statisticallysignificant （ Plt;0. 05 ）．FromT1to T5，theMAPin the group R was higher than that in the group ΔP ，and difference was statistically significant （ Plt;0.05 ）. At T2 and ^′13 ，the SpC ¹² （204號(hào) inthe group R was higher than thatin the group P ，and difference was statistically significant （ Plt;0.05 ）.Compared with the group P，thedurationofmechanicalventilationandthelengthof stayintheICUweresignificantlyshorterinthe groupRafter drug administration，and difference was statistically significant （ Plt;0. 05 ）.The incidence of bradycardia，hypotension， and respiratory depression in the group R was significantly lower，so difference was statistically significant（ Plt;0， 05 ）. ConclusionRemimazolam tosilatecombinedwithremifentanilforsedationinICUpatientsundergoing tracheal intubation caneffectivelysuppress strong stressresponses while ensuringsedative eficacy.It has minimalimpactonthecardiovascular and respiratory systems，reduces theduration of mechanical ventilation and ICU length of stay，with a lower incidence of adverse reactions and greater safety.

【Keywords】remimazolam tosilate；tracheal intubation；remifentanil； sedation；adverse reaction

在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）中，病患的生命體征常呈現(xiàn)顯著波動(dòng)，病情多危急，臨床治療和控制難度較高，為保證呼吸功能的正常運(yùn)作，通過迅速開放氣道的氣管插管手段已成為救治急危重癥患者的重要措施之一[1-2]。氣管插管是一項(xiàng)刺激性較大的操作，可觸發(fā)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)過度激活和兒茶酚胺大量釋放，引起心動(dòng)過速、動(dòng)脈高血壓和心律失常等一系列心血管系統(tǒng)反應(yīng)[3-5]。因此，選擇合適的麻醉藥物并實(shí)施適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方案，以確?；颊咴诓骞苓^程中感到舒適和滿意至關(guān)重要。丙泊酚具有起效迅速的優(yōu)勢，但也會(huì)抑制呼吸和循環(huán)，常見的不良反應(yīng)包括術(shù)中低血壓和術(shù)后頭暈等[6]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種具有超短效作用的新型苯二氮罩類麻醉藥物，特點(diǎn)包括起效迅速、維持時(shí)間短以及不會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，在保證鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)呼吸、循環(huán)沒有明顯影響，且臨床研究證實(shí)其呼吸抑制和低血壓發(fā)生率低[]，多項(xiàng)研究及臨床觀察表明，其在支氣管鏡檢查、消化內(nèi)鏡操作、全身麻醉以及麻醉誘導(dǎo)中的使用是安全且有效的[8-10]，然而，對(duì)于其在ICU氣管插管患者中的鎮(zhèn)靜效果，仍需更多的臨床研究來證實(shí)。此外，瑞芬太尼作為一種鎮(zhèn)痛藥，能夠在一定程度上減輕氣管插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[]。本研究目的為比較甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚分別聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于ICU氣管插管患者中的療效及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取了在2023年1月至2024年2月期間，入住鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院ICU的106名接受氣管插管治療的患者作為研究對(duì)象，其中6例患者由于24小時(shí)內(nèi)死亡或拔除氣管插管、并發(fā)癥等原因未能完成研究，最終分析的研究對(duì)象為100例患者。通過隨機(jī)數(shù)字表將患者分為丙泊酚組（P組）和甲苯磺酸瑞馬唑侖組（R組），兩組均接受相同劑量的瑞芬太尼（ 5μg/kg? ，每組患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 18～75 歲；（2）均行氣管插管者；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～Ⅲ級(jí);（4）入組前1個(gè)月內(nèi)未使用相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究藥物具有使用禁忌證；（2）近3個(gè)月內(nèi)參與其他藥物臨床研究者；（3）患有嚴(yán)重神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者；（4）合并惡性腫瘤、肝腎功能或凝血功能異常者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（批準(zhǔn)號(hào)：KY2022052），患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法兩組患者氣管插管前均實(shí)施了靜脈通路的開放，并連接設(shè)備監(jiān)測血壓、心率、脈率、血氧、呼吸瀕率，氧氣通過鼻導(dǎo)管以 6L/min 的流量供給，同時(shí)使用 2% 利多卡因進(jìn)行口腔和喉部表面麻醉。并在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，從而實(shí)時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。兩組患者分別于氣管插管操作前行瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）4～9μg/（μg?min） 靜脈泵注。鎮(zhèn)靜給藥方式均采用微量泵持續(xù)泵注。P組：以 0.8～2.0mg/kg 的劑量靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115）誘導(dǎo)， 1min 內(nèi)注射完畢后，以0.5～1.0mg/（kg?h） 的劑量維持；R組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034），劑量為 0. 15～0. 25 mg/kg ，維持時(shí)以 0.1～0.2mg/（kg?h） 的速率泵注。待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜量表（MOAA/S）評(píng)分達(dá)2分后，開展氣管插管操作，所有患者的氣管插管操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的資深主治醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)后，患者繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣及維持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，并通過心電監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)。

1.3觀察指標(biāo)（1）一般資料：記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）及ASA分級(jí)。（2）氣管插管陽性反應(yīng)：記錄兩組患者氣管插管陽性反應(yīng)情況，包括血壓超 20% 心率 gt;100 次/分、體動(dòng)/流淚/插管時(shí)嗆咳及追加用藥。（3）鎮(zhèn)靜效果：記錄兩組患者達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)所需時(shí)間（給藥至患者M(jìn)OAA/S評(píng)分 ?2 分所需時(shí)間）以及給藥 2min 后的MOAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分。MOAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分，患者對(duì)正常語調(diào)呼喚名字做出迅速反應(yīng)；4分，患者在正常語調(diào)下反應(yīng)遲鈍或表現(xiàn)出輕度嗜睡；3分，患者需要大聲或多次呼喚名字才有反應(yīng)；2分，患者需要輕度刺激或搖晃后獲得反應(yīng)；1分，只有給予疼痛刺激時(shí)，患者才有反應(yīng)；0分，無論給予何種刺激，患者都無反應(yīng)[12-13]。（4）生命體征指標(biāo)：記錄麻醉前（TO）及意識(shí)消失時(shí)（T1）、插管前即刻（T2）、插管后 3min （T3）、插管后 10min （T4）、插管后 30min （T5）、插管后 ^1h （T6）、插管后^2h （T7）生命體征指標(biāo)水平，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）及動(dòng)脈血氧飽和度（ SpO₂ ）。（5）相關(guān)治療結(jié)局及不良反應(yīng)：給藥后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間及ICU病死率，麻醉誘導(dǎo)期間心動(dòng)過緩、低血壓、低氧血癥及呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 表示，兩組間比較采用 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）] 表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)、連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；重復(fù)測量計(jì)量資料的分析采用重復(fù)測量方差分析，多重比較采用Bonfer-roni校正方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)： α=0.05 ，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。見表1。

2.2兩組患者氣管插管陽性反應(yīng)比較兩組患者氣管插管總陽性反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05） 。見表2。

2.3兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較兩組患者達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)所需時(shí)間以及用藥 2min 后的MOAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Pgt;0.05） 。見表3。2.4兩組患者生命體征指標(biāo)比較用藥前，兩組HR、MAP、RR及 SpO₂ 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。用藥后，T1～T6時(shí)，R組的HR、RR高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） ；T1～T5時(shí)，R組的MAP高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ; T2 、T3時(shí)R組的 SpO₂ 高于 P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Plt;0.05） 。兩組患者HR、MAP、RR及 SpO₂ 均先降低后逐漸回升，但R組變化幅度更小。見表4。

表1兩組患者一般資料比較

表2兩組患者氣管插管反應(yīng)情況 ：n（%） 1

表3兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較

表4兩組患者生命體征指標(biāo)比較

續(xù)表4

2.5相關(guān)治療結(jié)局及不良反應(yīng)比較兩組患者住院時(shí)間、ICU病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）；R組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均比P組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表5。兩組患者低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）；與P組比較，R組心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0.05）。見表6。

表5兩組患者相關(guān)治療結(jié)局的比較

表6兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較[ n（%）. 1

3討論

由于醫(yī)療技術(shù)的飛速提升和麻醉技術(shù)的逐步完善，氣管插管已經(jīng)成為搶救危重癥患者的常見措施[1]。氣管導(dǎo)管被置人時(shí)，機(jī)械性牽拉或壓迫會(huì)刺激舌、喉和氣管的感受器，神經(jīng)沖動(dòng)通過藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸迅速傳遞，激發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)，導(dǎo)致患者的神經(jīng)-體液系統(tǒng)變化，血清中兒茶酚胺類物質(zhì)水平急劇上升[14-15]此外，氣管插管過程中，這種侵入性操作常常會(huì)造成患者局部組織損傷，這些損傷及隨之產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致生命體征顯著波動(dòng)，ICU患者往往病情危重、身體耐受性差，研究表明，心臟和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因?yàn)檠獕汉托穆实漠惓Ｉ叨黾覽1.16]，因此，麻醉誘導(dǎo)維持患者循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。選擇具有明確效果且安全性高的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于治療ICU氣管插管患者顯得尤為關(guān)鍵。

現(xiàn)階段，丙泊酚已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ICU患者的鎮(zhèn)靜治療[7]。丙泊酚屬于烷基酸類短效靜脈麻醉藥，廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜治療。其作用原理主要通過抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚，并促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì) γ -氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）的作用，從而實(shí)現(xiàn)快速而有效的鎮(zhèn)靜效果[18]。然而，丙泊酚的使用可能伴隨著顯著的心肌抑制和外周血管擴(kuò)張的影響，這可能引發(fā)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，還可能降低呼吸頻率和潮氣量，甚至導(dǎo)致呼吸暫停及缺氧[19]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種超短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑，其主要作用機(jī)制是通過GABAA受體，開放氯離子通道，促進(jìn)氯離子內(nèi)流，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，從而抑制神經(jīng)元，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果[20]此外，甲苯磺酸瑞馬唑侖還具有半衰期短的特性，由于在體內(nèi)主要通過血降脂酶的快速水解作用而非細(xì)胞P450酶的代謝，因此不依賴肝臟或腎臟的代謝功能，避免在體內(nèi)蓄積，進(jìn)而有利于患者快速蘇醒，減少藥物毒性反應(yīng)，具有較好的安全性[21]?；谄渌幚硖匦?，甲苯磺酸瑞馬唑侖有望在ICU氣管插管患者中，作為一種高效、安全的鎮(zhèn)靜劑獲得廣泛應(yīng)用。故本研究對(duì)丙泊酚與甲苯磺酸瑞馬唑侖分別聯(lián)合瑞芬太尼用于ICU氣管插管患者的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)比。

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組共7例氣管插管陽性反應(yīng)，甲苯磺酸瑞馬唑侖組共12例氣管插管陽性反應(yīng)，相較于丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜（可完全抑制氣道防御反射），甲苯磺酸瑞馬唑侖較少抑制中樞呼吸和氣道反射，更可能出現(xiàn)陽性反應(yīng)[14]，但兩組患者氣管插管陽性反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種藥物與瑞芬太尼聯(lián)合用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，均能有效抑制因氣管插管引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者在達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)所需時(shí)間以及用藥 2min 后的MOAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種藥物均通過增強(qiáng)GABAA受體活性實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜，作用迅速[9，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果不劣于丙泊酚。本研究中，不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征指標(biāo)對(duì)比，患者在使用丙泊酚和甲苯磺酸瑞馬唑侖后， HR 、MAP、RR及 SpO₂ 均較原基礎(chǔ)值有所下降;HR、MAP、RR、 Sp0₂ 分別在插管后 3min，10min，30min. ^1h 有所上升，與丙泊酚對(duì)比，甲苯磺酸瑞馬唑侖組HR、MAP、RR及 Sp0₂ 下降幅度較小，患者生命體征穩(wěn)定性較好，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用更輕。甲苯磺酸瑞馬唑侖由于含有羧酸酯鍵，其藥代動(dòng)力學(xué)特性類似于瑞芬太尼，在體內(nèi)可通過非特異性酯酶快速代謝，研究顯示，無論延長輸注時(shí)間還是增加劑量，均不會(huì)引發(fā)藥物的蓄積效應(yīng)，代謝產(chǎn)物也沒有藥理活性，因此對(duì)于呼吸以及心血管系統(tǒng)的抑制作用相對(duì)較輕[6，22-23]。本研究中，甲苯磺酸瑞馬唑侖機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間更短，可能甲苯磺酸瑞馬唑侖具有較短的半衰期及較高的清除率，在體內(nèi)停留時(shí)間較短導(dǎo)致停藥后喚醒的時(shí)間比較短，使機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU住院時(shí)間更短[24-25]。本研究結(jié)果顯示，甲苯磺酸瑞馬唑侖組心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，提示其在安全性方面更具優(yōu)勢，對(duì)氣管插管患者的全身麻醉不良反應(yīng)更少。甲苯磺酸瑞馬唑侖主要通過增強(qiáng)GABAA受體的活性實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜，但對(duì)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用較溫和，對(duì)血管平滑肌和心肌的直接抑制作用較弱，對(duì)呼吸中樞的影響較輕，因而對(duì)心率和血壓的影響較小，呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較低[21-22]。劉晶等[26]研究發(fā)現(xiàn)與丙泊酚用于全身麻醉誘導(dǎo)相比，甲苯磺酸瑞馬唑侖可對(duì)ICU機(jī)械通氣患者具有較好的鎮(zhèn)靜效果和更高的安全性。可能由于丙泊酚主要通過腎臟代謝，咪達(dá)唑侖則通過肝臟代謝，均有可能導(dǎo)致藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)[27，而甲苯磺酸瑞馬唑侖不依賴肝腎代謝路徑，由此可避免藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，在安全性方面具有顯著優(yōu)勢，尤其對(duì)于肝腎功能不全的患者[28]。

本研究局限性表現(xiàn)為MOAA/S評(píng)分系統(tǒng)具有較強(qiáng)主觀性，可能會(huì)引起一定誤差；研究所選用的藥物劑量為常規(guī)臨床劑量，但尚未能證實(shí)其是否為最理想劑量；由于研究的時(shí)間較短、樣本數(shù)量有限且缺乏對(duì)患者的長期隨訪，使本研究價(jià)值受到一定程度的影響，未來可開展大樣本及多中心研究。

綜上所述，ICU氣管插管患者應(yīng)用甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼治療，在有效抑制強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)及保證等效鎮(zhèn)靜水平的同時(shí)，可有效維持患者生命體征穩(wěn)定，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率少，更具安全性，具有更高的臨床價(jià)值，有效減少各類不良事件，同時(shí)對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較小。

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（收稿日期：2024-09-23 修回日期：2025-02-17）

（編輯：王琳葵 潘明志）