【摘要】" 目的" 了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的現(xiàn)狀及影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。方法" 選取2024年8-12月唐山市區(qū)8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)307名卒中后吞咽障礙的老年人作為研究對象，將其中確診為老年人衰弱的165人納入衰弱組（病例組），未被診斷為老年人衰弱的142人納入非衰弱組（對照組）。通過單因素分析篩選，進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析卒中后吞咽障礙老年人衰弱的影響因素，并據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。結(jié)果" 單因素分析及多因素Logistic回歸分析篩選出服藥種類、牙齒是否缺失、吞咽障礙病程、每周運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、睡眠時(shí)間、是否容易發(fā)生誤吸、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、每天飲水量、營養(yǎng)狀況9個(gè)因素與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱有關(guān)（Plt;0.05），并據(jù)此構(gòu)建預(yù)測列線圖模型。ROC分析顯示，曲線下面積為0.889（0.855～0.924），約登指數(shù)為0.635，最佳臨界值為0.465，靈敏度和特異度分別為0.818、0.817，模型具有較高的預(yù)測效能及效果。結(jié)論" 服藥種類、牙齒是否缺失、吞咽障礙病程、每周運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、睡眠時(shí)間、是否容易發(fā)生誤吸、是否為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、每天飲水量、營養(yǎng)狀況是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的影響因素；據(jù)此所構(gòu)建的衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能和預(yù)測效果，可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)活動(dòng)提供參考。

【關(guān)鍵詞】" 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；老年人；卒中后吞咽障礙；衰弱；預(yù)測模型

中圖分類號(hào)" R473.74" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2025）17--07

Construction of a frailty risk prediction model for elderly people with post-stroke dysphagia in elderly care institutions" Ma Jing，Wang Yuxin，Hu Huiju，Tang Qiqun，Zhang Hanfei.North China University of Science and Technology，Tangshan 063210，China

【Abstract】" Objective To understand the current situation and influencing factors of frailty in the elderly with post-stroke dysphagia in elderly care institutions， and to construct a risk prediction model. Methods" From August to December 2024， 307 elderly people with post-stroke dysphagia in 8 elderly care institutions in Tangshan urban area were selected as the research subjects， and 142 people diagnosed with frailty in the elderly were included in the frailty group （case group）， and 142 people who were not diagnosed with frailty in the elderly were included in the non-frail group （control group）. Through univariate analysis， multivariate logistic regression was further used to analyze the influencing factors of frailty in the elderly with post-stroke dysphagia， and a risk prediction model was constructed accordingly. Results" Univariate and multivariate logistic regression analyses identified nine factors related to the frailty of elderly individuals with swallowing disorders after stroke in nursing homes： types of medication， whether the tooth is missing， course of swallowing disorders， weekly exercise habits， sleep duration， likelihood of aspiration， whether it is a combination of medical and nursing care， daily water intake， and nutritional status （Plt;0.05）. Based on these factors， a predictive nomogram model was constructed. ROC analysis showed an area under the curve of 0.889 （0.855～0.924）， a Youden index of 0.635， an optimal cut-off value of 0.465， and sensitivities and specificities of 0.818 and 0.817， respectively， indicating that the model has high predictive efficacy. Conclusion The type of medication， whether the tooth is missing， the course of swallowing disorders， weekly exercise and exercise， sleep time， whether aspiration is easy to occur， whether it is a combination of medical and nursing care， daily water intake， and nutritional status are the influencing factors of the frailty of the elderly with swallowing disorders after stroke in the elderly care institutions. The frailty risk prediction model constructed based on this paper has good prediction efficiency and prediction effect， which can provide reference for the care activities of medical staff in elderly care institutions.

【Key words】" Pension institutions; Senior citizen; Post-stroke dysphagia; Weak; Predictive models

隨著人口老齡化加劇，腦卒中已成為導(dǎo)致老年人功能障礙和殘疾的主要原因之一。其中30%～65%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia， PSD）在老年患者中發(fā)生率高達(dá)55.11%[2]，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的發(fā)生率更是高達(dá)約60%[3]，嚴(yán)重影響其營養(yǎng)攝入和生活質(zhì)量，并增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。薈萃分析表明，吞咽障礙與衰弱之間存在顯著關(guān)聯(lián)[5]。衰弱作為一種與增齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備功能下降狀態(tài)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群中普遍存在，衰弱患病率為51.0%[6]。卒中后吞咽障礙可能導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食，從而引發(fā)營養(yǎng)不良和脫水，會(huì)進(jìn)一步加劇患者的衰弱狀態(tài)[7]。然而，目前針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測研究仍較為匱乏，缺乏適用于該人群的評(píng)估工具。本研究旨在探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2024年8-12月入住唐山市區(qū)8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人作為研究對象。將其中確診為老年人衰弱的156人納入衰弱組（病例組），未被診斷為老年人衰弱的142人納入非衰弱組（對照組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3個(gè)月及以上；符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程處于恢復(fù)期；洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在精神疾患；意識(shí)不清，病情危重，不能積極配合者；發(fā)病前已有衰弱癥狀；因帕金森病、口腔疾病等其他原因?qū)е峦萄收系K的患者。本研究已通過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2024239）。

1.2" 調(diào)查內(nèi)容及工具

1.2.1" 一般資料調(diào)查表" 內(nèi)容包括被調(diào)查者的性別、年齡、吞咽障礙病程、吞咽功能分級(jí)、服藥種類、是否來自于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。

1.2.2" 衰弱評(píng)估量表（tilburg frailty indicator，TFI）" 由Gobbens等[8]人基于整合式衰弱模型提出，由奚興等[9]人引進(jìn)國內(nèi)并進(jìn)行文化調(diào)試。該量表涵蓋了身體、心理、社會(huì)3個(gè)維度的衰弱狀況，包括了15個(gè)條目，最終分值為各項(xiàng)分值之和，范圍0～15分，5分以上為衰弱，分?jǐn)?shù)越高，衰弱程度越嚴(yán)重。

1.2.3" 微型營養(yǎng)評(píng)定簡表（mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF）nbsp; 該量表用于評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營養(yǎng)狀況，共6個(gè)條目，總分0～14分，其中0～7分表示營養(yǎng)不良，8～11分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14分表示營養(yǎng)狀況正常[10]。

1.2.4" 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）" 該量表用于評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人認(rèn)知情況，由Folstein等[11]編制。共包含30個(gè)問題，滿分為30分。認(rèn)知正常≥24分，輕度障礙21～23分，中度障礙11～20分，重度障礙≤10分。

1.3" 調(diào)查方法

2名護(hù)理研究生經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)且熟練掌握評(píng)估方法后，現(xiàn)場面對面進(jìn)行問卷收集。收集前向老年人進(jìn)行詳細(xì)解釋，經(jīng)同意并簽字確認(rèn)后進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對提出的疑問進(jìn)行詳細(xì)耐心解釋，統(tǒng)一提問方式和調(diào)查技巧。所有條目均由收集者根據(jù)老年人的選擇代為填寫，實(shí)際發(fā)放310份，實(shí)際回收307份，問卷回收率99%。

1.4" 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 27.0和R 4.4.3對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測列線圖，采用ROC曲線評(píng)估模型的預(yù)測效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 卒中后吞咽障礙老年人衰弱影響因素的單因素分析

衰弱組與非衰弱組老年人的年齡、服藥種類、牙齒是否缺失、吞咽障礙病程、每周運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、是否佩戴假牙、睡眠時(shí)間、是否容易發(fā)生誤吸、是否為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、每天飲水量、營養(yǎng)狀況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 卒中后吞咽障礙老年人衰弱影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生衰弱為因變量，以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（賦值情況見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，服藥種類、牙齒是否缺失、吞咽障礙病程、每周運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、睡眠時(shí)間、是否容易發(fā)生誤吸、是否為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、每天飲水量、營養(yǎng)狀況是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3" 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及預(yù)測效果驗(yàn)證

本研究根據(jù)Logistic回歸模型分析結(jié)果，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并繪制列線圖。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)列線圖中每個(gè)因素的指定點(diǎn)數(shù)之和計(jì)算，總分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，見圖1。該模型AUC為0.889（95% CI 0.855～0.924），最佳臨界值為0.465，靈敏度為0.818，特異度為0.817，約登指數(shù)為0.635，具有較高的預(yù)測效能及良好的預(yù)測效果。見圖2。

3" 討論

3.1" 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的現(xiàn)狀

本研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人共納入307人，其中衰弱的發(fā)生率為46.3%，低于林衛(wèi)等[12]在醫(yī)院研究報(bào)告的62.90%。分析原因可能與醫(yī)院納入更多急性期、重癥卒中患者有關(guān)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群通常病情穩(wěn)定，且接受長期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可能會(huì)延緩衰弱進(jìn)程。因此醫(yī)院需關(guān)注急性期衰弱預(yù)防，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)側(cè)重長期功能維持，從而降低衰弱的發(fā)生，提高老年人的生命質(zhì)量和滿意度。

3.2" 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的相關(guān)因素

3.2.1" 服藥種類多是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素" 與仲曉娟等[13]的老年急性腦梗死后吞咽障礙患者發(fā)生衰弱的研究結(jié)果一致。其可能原因是，服藥種類與合并的基礎(chǔ)疾病有一定的關(guān)系，老年患者的基礎(chǔ)代謝率較差，對藥物耐受性下降。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對服用藥物種類比較多的老年人密切關(guān)注，進(jìn)行藥物審查，減少非必要用藥，優(yōu)化治療方案。

3.2.2" 牙齒缺失是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素" 牙齒缺失導(dǎo)致口腔健康，影響卒中后吞咽障礙老年人的衰弱，與吳城妃等[14]的研究結(jié)果一致。還有研究顯示，每增加一顆剩余牙齒，衰弱發(fā)生率下降5.0%[15]。其原因可能是，咀嚼能力下降，食物無法充分破碎，導(dǎo)致吞咽時(shí)需要更多的努力，增加了吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致老年人發(fā)生衰弱。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對老年人的口腔健康管理，如義齒修復(fù)、定期牙科檢查，并提供適合的軟質(zhì)高蛋白飲食。

3.2.3" 吞咽障礙病程時(shí)間長是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素" 分析原因可能是，長期的吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者無法有效進(jìn)食，進(jìn)而引發(fā)營養(yǎng)不良、體重減輕、免疫力下降等一系列問題，這些因素又會(huì)進(jìn)一步加重患者的衰弱狀態(tài)。研究顯示，吞咽障礙患者的病程越長，其衰弱程度越高，且兩者之間存在顯著的正相關(guān)性[16]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需早期對老年人進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，并調(diào)整食物性狀以方便老年人進(jìn)食。

3.2.4" 缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素" 與劉夢凡等[17]在老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析的研究結(jié)果一致。其原因可能是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后老年人由于長期臥床、坐輪椅，容易導(dǎo)致肌肉萎縮，尤其是吞咽肌群的萎縮，吞咽肌的萎縮還會(huì)進(jìn)一步加劇吞咽障礙的惡性循環(huán)，即吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良和肌肉進(jìn)一步萎縮。研究表明，吞咽功能依賴于高度協(xié)調(diào)的肌肉活動(dòng)，而這些活動(dòng)需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，如果缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉力量和耐力會(huì)顯著下降，進(jìn)而影響吞咽功能，導(dǎo)致吞咽困難[18]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員應(yīng)積極鼓勵(lì)老年人參與適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以改善其健康狀況，延緩衰老進(jìn)程。

3.2.5" 睡眠小于6h是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素" 其原因可能是，睡眠不足會(huì)影響唾液分泌功能和咽喉-食道清理能力[19]，這些變化可能導(dǎo)致吞咽困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而加重衰弱。日本廣島大學(xué)的研究指出，睡眠時(shí)間少于6h的老年人更容易出現(xiàn)吞咽障礙，且吞咽功能的維持與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[20]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)針對睡眠不足和吞咽障礙的老年人，加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練以及提供心理支持，有效緩解衰弱狀態(tài)。

3.2.6" 營養(yǎng)狀態(tài)良好是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的保護(hù)因素" 研究表明，吞咽障礙患者因進(jìn)食困難，可能導(dǎo)致攝入能量和蛋白質(zhì)不足，從而削弱肌肉力量和身體機(jī)能，增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[21] 。相反，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以為吞咽功能的維持提供必要的能量和營養(yǎng)支持，幫助患者更好地恢復(fù)和保持吞咽能力[22]。營養(yǎng)支持還可以降低吞咽障礙患者的肺炎發(fā)生率，減少住院時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重視對卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理，調(diào)整食物性狀和提供高蛋白、高能量的膳食補(bǔ)充，以提高患者的生活質(zhì)量和健康水平。

3.2.7" 每天充足的飲水量是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的保護(hù)因素" 其原因可能是，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者攝入液體減少，從而引發(fā)脫水，而脫水會(huì)進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)不良狀況，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致多器官衰竭。而通過每天多飲水，可以有效預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低卒中后患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人在身體條件允許的情況下攝入充足的水分，減少衰弱的發(fā)生。

3.2.8" 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的保護(hù)因素" 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過提供專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，能夠有效延緩老年人的衰弱速度。研究顯示，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)服務(wù)人員的引導(dǎo)下，老年人可以通過精神關(guān)愛、康復(fù)鍛煉治療等方式改善健康狀況，從而減緩身體機(jī)能的衰退[24]。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能夠?yàn)槔夏耆颂峁┘皶r(shí)的健康評(píng)估和照護(hù)干預(yù)，減少因疾病導(dǎo)致的急性惡化，提高生活質(zhì)量[25]。

3.2.9" 誤吸是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素" 研究顯示，誤吸是吞咽障礙患者常見的并發(fā)癥，腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食期間發(fā)生誤吸率為36.78%[26]，而誤吸會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎，吸入性肺炎是卒中后吞咽障礙患者的主要死亡原因之一，且與患者的預(yù)后密切相關(guān)，嚴(yán)重者甚至可能引發(fā)突發(fā)性死亡[27]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)警惕卒中后吞咽障礙易發(fā)生誤吸的老年人，避免進(jìn)餐時(shí)受到干擾，確?；颊邔Ｗ⑼萄省?/p>

3.3" 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人衰弱的預(yù)測模型分析

根據(jù)二元Logistic回歸分析建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人的衰弱預(yù)測模型列線圖，包括服藥種類、牙齒是否缺失、吞咽障礙病程、每周運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、睡眠時(shí)間、是否容易發(fā)生誤吸、是否為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、每天飲水量、營養(yǎng)狀況9個(gè)變量，這些變量的數(shù)據(jù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常管理中均容易獲取，方便機(jī)構(gòu)工作人員使用。本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，且DCA結(jié)果表明該模型有較好的臨床適用性。因此，該模型可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的臨床實(shí)踐提供參考。但由于本研究為單中心研究，且受樣本量限制，所以未進(jìn)行外部驗(yàn)證，其結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示服藥種類多、牙齒缺失、吞咽障礙病程長、每周運(yùn)動(dòng)鍛煉少、睡眠時(shí)間小于6h、容易發(fā)生誤吸是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中后吞咽障礙老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、每天充足的飲水量、營養(yǎng)狀況良好是保護(hù)因素。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型有較好的區(qū)分度和臨床使用價(jià)值，但也存在一定局限性，由于采用便利抽樣法，所以樣本代表性略顯不足；本研究只進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，有待通過外部驗(yàn)證進(jìn)一步檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測能力。未來可針對該模型進(jìn)行外部驗(yàn)證或針對本研究中的影響因素制訂個(gè)性化干預(yù)措施開展深化研究。

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[2025-07-18收稿]