醫(yī)?；鹗菄抑卮竺裆こ?，也是百姓的“錢袋子”，更是民生之基、社會之本。保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，對于維護參保人員的切身利益、促進社會公平正義、推動醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要求建設“智慧醫(yī)?！焙汀鞍踩t(yī)?！?，而人才隊伍是落實這一目標的智力保障。國務院辦公廳于2023年發(fā)布的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》也強調“建立復合型監(jiān)管隊伍”。發(fā)達國家的經驗表明，醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控效能與專業(yè)化人才密切相關。我國需立足國情，借鑒經驗，加速培養(yǎng)既懂政策又通技術的復合型醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才，以提高醫(yī)?；鸬倪\行效率。目前，國內對于醫(yī)保基金監(jiān)管人才的研究取得了一些成果，但是智能監(jiān)控模式下的醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設仍然有待加強。

一、智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設的必要性

（一）技術驅動的監(jiān)管能力重構要求人才適配

智能監(jiān)控技術的廣泛應用正在重塑醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式。傳統(tǒng)人工抽檢、事后審核的方式已無法滿足全流程、全場景的實時動態(tài)監(jiān)控需求。國家醫(yī)保局智能監(jiān)控子系統(tǒng)覆蓋率超過 90% ，日均處理數(shù)千萬條結算數(shù)據(jù)，但基層審核人員普遍面臨數(shù)據(jù)分析能力不足、醫(yī)學知識欠缺等問題，導致大量智能審核疑點仍需依賴人工復核，效率低下[。人才隊伍的適配性已成為智能監(jiān)控效能的核心瓶頸。具備創(chuàng)新能力和技術專長的人才能夠積極參與監(jiān)管模式的創(chuàng)新，開發(fā)更先進的監(jiān)控模型和算法，提升系統(tǒng)的智能化水平，以適應新形勢下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的需求。

（二）現(xiàn)有人才隊伍結構性矛盾突出

傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管人員多集中于行政管理或基礎醫(yī)學領域，缺乏法律知識及信息技術能力，無法適應新形勢下的監(jiān)管需求。醫(yī)保機構對在職人員的培訓以政策解讀為主，技術培訓占比較低，且培訓缺乏系統(tǒng)性。部分基層人員無法熟練操作智能審核系統(tǒng)，導致系統(tǒng)建成后被閑置。而且，工作人員的薪酬和晉升體系未與智能監(jiān)管能力掛鉤，導致高端技術人才流失。

（三）提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的必然選擇

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，其安全與否直接關系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性。建設一支高素質的監(jiān)管人才隊伍，能夠有效防范和化解醫(yī)保基金風險，確保基金安全、高效、合理使用，為醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定發(fā)展奠定堅實基礎。新型欺詐騙保行為呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化趨勢，需依賴AI模型識別和數(shù)據(jù)分析能力。2023年，我國通過智能監(jiān)控追回醫(yī)保資金達805億元，但僅依靠技術無法解決規(guī)則誤判問題，因此仍需專業(yè)人才校準算法、優(yōu)化模型。智能監(jiān)控系統(tǒng)雖能快速篩查疑點，但最終決策需結合醫(yī)學倫理、政策法規(guī)進行人工研判。從事前預警到事后追責的全鏈條監(jiān)管需要跨領域協(xié)作，而復合型人才是打通數(shù)據(jù)壁壘的關鍵。

二、智能監(jiān)控模式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才隊伍建設存在的問題

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才結構不合理

醫(yī)保基金監(jiān)管涉及醫(yī)學、藥學、法律、計算機、統(tǒng)計分析等多個專業(yè)領域，但目前監(jiān)管隊伍中的專業(yè)人才分布不均。醫(yī)學和藥學專業(yè)人才比例較高，而計算機和數(shù)據(jù)分析專業(yè)人才相對不足，導致在智能監(jiān)控系統(tǒng)的運用和數(shù)據(jù)分析方面存在短板，影響了基金監(jiān)管的效率。此外，一些地方的監(jiān)管隊伍中缺乏熟悉醫(yī)保政策和基金管理的綜合性人才，影響了監(jiān)管工作的全面性和有效性。還有一些地方的監(jiān)管隊伍中缺乏具備法律知識的技術型人才，影響了監(jiān)管工作的嚴謹性與公平性。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管人才專業(yè)能力不足

部分監(jiān)管人員對智能監(jiān)控系統(tǒng)和相關技術的掌握不夠熟練，無法充分利用智能化系統(tǒng)進行有效監(jiān)管。一些從業(yè)年限較長、年齡較大的工作人員不熟悉大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應用，難以從海量數(shù)據(jù)中精準識別潛在的違規(guī)風險點。同時，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，監(jiān)管人員對新的支付方式和相應的監(jiān)管要求也需要一個學習和適應的過程，導致醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管的滯后性。總之，這些工作人員專業(yè)能力的不足大大影響了基金監(jiān)管的效率。

（三）醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員數(shù)量不足

醫(yī)保基金監(jiān)管工作面廣量大，需要大量專業(yè)人員來承擔日常巡查、專項檢查、數(shù)據(jù)分析、案件調查等任務。然而，目前一些地方的醫(yī)保監(jiān)管部門存在人手緊缺的情況，導致監(jiān)管工作壓力大，難以對眾多的定點醫(yī)藥機構進行全面有效的監(jiān)管。特別是在智能監(jiān)控模式下，需要更多的人員來處理和分析系統(tǒng)產生的大量數(shù)據(jù)，以及對疑似違規(guī)行為進行線下稽核和調查，而人員數(shù)量的不足限制了監(jiān)管工作的深入開展。

（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員工作壓力大，職業(yè)發(fā)展空間受限

醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員隊伍的穩(wěn)定性面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，這已成為制約醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升的關鍵因素。醫(yī)?；鸨挥鳛槿嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其重要性不言而喻，因此醫(yī)保基金監(jiān)管工作責任重大。監(jiān)管人員需時刻保持高度的責任心與專注度，細致審核每一筆基金流向，全力防范各類欺詐行為，確?；鸷侠硎褂?，保障參保群眾的切身利益。然而，這份沉甸甸的責任也給監(jiān)管人員帶來了巨大的工作壓力。他們長期處于緊張的工作狀態(tài)，面對海量的監(jiān)管數(shù)據(jù)與復雜的監(jiān)管環(huán)境，精神需時刻緊繃，生怕出現(xiàn)任何疏漏而導致基金受損。與此同時，醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的晉升渠道不夠暢通，薪酬待遇與個人付出不成正比，缺乏有效的激勵機制來獎勵他們的辛勤工作和卓越貢獻。這使得部分監(jiān)管人員的工作積極性受到打擊，難以從中獲得職業(yè)成就感和歸屬感。在這種情況下，人員流動性增大，許多經驗豐富的監(jiān)管人員不得不選擇離開崗位，導致監(jiān)管隊伍難以保持穩(wěn)定。這影響了工作的連續(xù)性，使得一些正在進行的監(jiān)管項目被迫中斷或延遲，同時新入職人員需要積累經驗，熟悉業(yè)務流程，這增加了培訓成本和時間成本，嚴重制約了醫(yī)保基金監(jiān)管工作的高效開展，對整個醫(yī)保體系的穩(wěn)定運行和可持續(xù)發(fā)展產生了不利影響。

（五）部門協(xié)作能力欠缺

醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要監(jiān)管、衛(wèi)生健康、市場、公安、財政等多個部門協(xié)作配合，但目前一些監(jiān)管人員的跨部門協(xié)作能力還有待提高。例如，監(jiān)管人員在與公安部門聯(lián)合打擊欺詐騙保行為時，由于缺乏有效的溝通協(xié)調機制和協(xié)作經驗，信息共享不及時、行動不一致，影響了聯(lián)合執(zhí)法的效果。此外，在與醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構的溝通中，部分監(jiān)管人員未能充分發(fā)揮橋梁作用，無法有效地促進各方在醫(yī)保基金使用和監(jiān)管上的協(xié)同。

（六）醫(yī)保基金監(jiān)管人員實踐操作能力不足

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不僅需要監(jiān)管人員掌握理論知識和專業(yè)技能，還需要其具備較強的實踐操作能力。然而，目前一些監(jiān)管人員在實踐操作方面存在不足，例如，在對定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查時，缺乏有效的檢查方法和技巧，無法準確發(fā)現(xiàn)潛在的問題和風險點。此外，在處理復雜的醫(yī)保欺詐案件時，部分監(jiān)管人員可能缺乏足夠的調查經[3]驗和應對策略，導致案件處理不夠高效和準確

（七）醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員動態(tài)學習能力不足

醫(yī)保政策、醫(yī)療技術和智能監(jiān)控技術等都在不斷地更新和發(fā)展，醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員需要具備較強的動態(tài)學習能力，以適應不斷變化的工作要求。然而，部分監(jiān)管人員在動態(tài)學習方面存在欠缺，對新的政策法規(guī)、監(jiān)管技術和醫(yī)療行業(yè)動態(tài)了解不夠及時和深入，對新出臺的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目價格政策等不熟悉，影響了對醫(yī)保基金使用情況的準確判斷和監(jiān)管效果。

三、智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設對策

（一）優(yōu)化人才引進機制

醫(yī)保部門應拓寬人才引進渠道，制訂針對性的人才招聘計劃，加大對計算機、數(shù)據(jù)分析、醫(yī)學、法律、財務管理等專業(yè)人才的招聘力度，改善監(jiān)管隊伍的專業(yè)結構，提高整體監(jiān)管能力。醫(yī)保部門可以與高校、科研機構合作，開展專項招聘活動，吸引相關專業(yè)的優(yōu)秀畢業(yè)生加入醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍。例如，具有醫(yī)學背景的人員可以更好地理解醫(yī)療服務行為和醫(yī)保報銷政策，法律專業(yè)人員可以加強對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的查處力度。同時，可以通過引進具有豐富經驗和專業(yè)知識的高層次人才，帶動整個監(jiān)管隊伍的專業(yè)水平提升。

（二）加強專業(yè)培訓體系建設

醫(yī)保部門建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)培訓體系，針對不同專業(yè)背景和崗位需求的監(jiān)管人員，開展分層分類的培訓課程。培訓內容應涵蓋智能監(jiān)控系統(tǒng)的操作與應用、大數(shù)據(jù)分析技術、醫(yī)保政策法規(guī)、新型支付方式下的監(jiān)管要求等多個方面，從而提高監(jiān)管人員的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務能力。此外，還可以組織監(jiān)管人員參加外部的專業(yè)培訓、學術交流活動，拓寬他們的視野，讓他們學習借鑒先進的監(jiān)管經驗和方法。

（三）擴充人員編制和購買服務

醫(yī)保部門應根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的實際需求，合理增加醫(yī)保部門的人員編制，確保有足夠的專業(yè)人員來承擔各項監(jiān)管任務。對于一些短期內難以通過內部培養(yǎng)解決的專業(yè)崗位，可以考慮通過政府購買服務的方式，引入第三方專業(yè)機構或人員，如會計師事務所、信息技術公司等，協(xié)助開展監(jiān)管工作，緩解人員不足的壓力。

（四）建立投訴處理與反饋機制，完善激勵保障機制

對于監(jiān)管人員在工作中遇到的不合理投訴或誤解，醫(yī)保部門要及時進行調查核實，給予其公正的處理和反饋，保護他們的工作積極性。同時，要為監(jiān)管人員提供法律支持和心理疏導，幫助他們應對外界壓力和挑戰(zhàn)，維護其合法權益和職業(yè)尊嚴。建立科學合理的激勵機制，對在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中表現(xiàn)突出的人員給予表彰和獎勵，激發(fā)他們的工作積極性和責任感。同時，要改善監(jiān)管人員的薪酬待遇和職業(yè)發(fā)展環(huán)境，為他們提供更多的晉升機會和培訓資源，增強崗位的吸引力，提高人員的穩(wěn)定性。

（五）強化跨部門協(xié)作能力培養(yǎng)

醫(yī)保部門應加強監(jiān)管人員在跨部門協(xié)作方面的培訓和實踐，提高他們的溝通協(xié)調能力和團隊合作精神。組織開展跨部門的聯(lián)合培訓和演練活動，讓監(jiān)管人員與衛(wèi)生健康、公安等部門的工作人員共同學習交流，熟悉彼此的工作流程和要求，建立良好的協(xié)作關系，以便在實際工作中，進一步完善部門間的協(xié)調聯(lián)動機制，明確各方的職責分工，加強信息共享和溝通協(xié)作，形成監(jiān)管合力，[4]共同打擊醫(yī)?；痤I域的違法違規(guī)行為\"。

（六）加強監(jiān)管人員實踐鍛煉與模擬訓練

醫(yī)保部門應組織監(jiān)管人員定期參與實踐鍛煉活動，深入定點醫(yī)藥機構進行實地學習和檢查實踐，通過與一線工作人員的交流和實際操作，積累豐富的實踐經驗，提高現(xiàn)場檢查和發(fā)現(xiàn)問題的能力。同時，可以開展模擬訓練，針對常見的醫(yī)?；疬`規(guī)行為和復雜案件，設計模擬場景和案例，讓監(jiān)管人員在模擬環(huán)境中進行演練，提高他們調查處理和應對復雜情況的能力。

（七）建立動態(tài)學習激勵機制，搭建學習交流平臺

醫(yī)保部門建立動態(tài)學習激勵機制，對積極主動學習新知識、新技能并在實際工作中取得良好成效的監(jiān)管人員給予獎勵和表彰，激發(fā)他們的學習積極性。同時，搭建學習交流平臺，如定期組織內部學習研討會，邀請專家進行專題講座，建立在線學習社區(qū)等，讓監(jiān)管人員能夠及時獲取最新的政策法規(guī)、監(jiān)管技術和行業(yè)動態(tài)信息，同時鼓勵他們與其他同行交流和分享經驗，促進監(jiān)管效率的提升。

結束語

智能監(jiān)控模式下，醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設的必要性源于技術、制度、實踐的多重驅動。只有建設復合型人才隊伍，才能破解醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的困局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩c效率的平衡。當前，醫(yī)?；鹑瞬抨犖榻ㄔO存在著人才結構不合理、人才專業(yè)能力不足、人才數(shù)量不足、人才職業(yè)發(fā)展受限、部門協(xié)作欠缺、人才實踐能力不足、人才學習能力不足等方面的問題，要想實現(xiàn)人才隊伍的能力提升，必須多措并舉針對性地采取相應的對策，進而早日真正實現(xiàn)醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)管。

參考文獻

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[5]陳翠文.成人職業(yè)教育學習激勵機制研究：基于雙因素理論[].云南開放大學學報，2023，25（3）：5-11.

作者簡介：續(xù)亞萍（1983—），女，漢族，人工程師，博士。

研究方向：社會保障，人力資源。

冀光（1983—），男，漢族，人高級工程師，碩士。

研究方向：人力資源。

基金項目：保定市科技計劃項目：“‘智能監(jiān)控模式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才隊伍建設問題研究”，（項目編號：2440ZZ022）。