【摘要】目的通過meta分析比較機器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式治療輸尿管梗阻的療效。方法通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2024年8月8日。中文檢索詞包括“輸尿管”“梗阻”“機器人輔助手術(shù)”“機器人外科手術(shù)”，英文檢索詞包括“Ureter”“Obstruction”“RobotAssistedSurgery”“RoboticSurgicalProcedure”。比較2種手術(shù)方式的術(shù)中出血量等指標(biāo)差異。結(jié)果共納入30項研究2314例患者。Meta分析結(jié)果顯示，機器人組術(shù)中出血量［WMD（95%CI）=-5.44（-10.64，-0.24）mL，P=0.040］、手術(shù)時間［WMD（95%CI）=-16.47（-27.49，-5.44）min，P=0.003］、住院時間［WMD（95%CI）=-0.55（-0.65，-0.45）d，Plt;0.001］、引流管留置時間［WMD（95%CI）=-1.04（-1.67，-0.41）d，P=0.001］、術(shù)中吻合時間［WMD（95%CI）=-11.26（-21.98，-0.54）min，P=0.040］、術(shù)中縫合時間［WMD（95%CI）=-19.72（-33.76，-5.67）min，P=0.006］少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，成功率［OR（95%CI）=2.42（1.36，4.32），P=0.003］和住院費用［WMD（95%CI）=33756.24（25689.01，41823.47）元，Plt;0.001］高于傳統(tǒng)腹腔鏡組。2組并發(fā)癥發(fā)生率［OR（95%CI）=0.79（0.57，1.09），P=0.144］、二次手術(shù)率［OR（95%CI）=1.13（0.50，2.55），P=0.762］、輸尿管支架留置時間［WMD（95%CI）=0.00（-1.12，1.13）d，P=0.994］差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論機器人輔助腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)中操作時間、住院時間、引流管留置時間、術(shù)中吻合時間和縫合時間，提高成功率，適合用于高難度、高要求的精細(xì)手術(shù)，臨床應(yīng)用價值較高，但其費用較高。

【關(guān)鍵詞】機器人；機器人輔助腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；輸尿管梗阻；Meta分析

輸尿管梗阻（ureteralobstruction，UO）是泌尿外科常見疾病之一，發(fā)病率約為1/1500，多由輸尿管壁內(nèi)部狹窄或外部受壓引起輸尿管內(nèi)尿液運輸受阻，造成病變近端尿液潴留的尿路梗阻［1-2］。主要病因包括手術(shù)瘢痕粘連、輸尿管結(jié)石、輸尿管先天性狹窄、惡性腫瘤壓迫和腹膜后纖維化［3］。UO早期較隱匿，常無明顯癥狀，多因長期梗阻導(dǎo)致腎積水，出現(xiàn)腎絞痛、血尿、發(fā)熱和腹部包塊等癥狀而被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可有腎性高血壓、貧血等癥狀。同時，輸尿管長期梗阻易繼發(fā)尿路感染和上尿路結(jié)石，嚴(yán)重者可引起腎實質(zhì)損害，導(dǎo)致腎功能不可逆受損，甚至使腎臟處于無功能狀態(tài)［4］。

UO的一般治療策略是解除梗阻，恢復(fù)輸尿管通暢性，常見治療方法有保守治療、介入治療、手術(shù)治療［5］。手術(shù)治療包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)（operativelaparoscopy，OL）和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)（robotassistedlaparoscopicsurgery，RALS）。1992年Nezhat等［6］開展了第一例腹腔鏡下輸尿管重建術(shù)，標(biāo)志著腹腔鏡開始應(yīng)用于治療輸尿管狹窄。如今，OL已經(jīng)成為UO手術(shù)治療首選方式，但Simmons等［7］在回顧性比較OL與開放手術(shù)重建輸尿管后指出，OL由于視野和器械運動受限導(dǎo)致體內(nèi)縫合困難，手術(shù)操作者需要更多的術(shù)中縫合時間和較高的手術(shù)技能。近年來，機器人平臺被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，其具有手術(shù)視野高清立體、機械臂操作靈活平穩(wěn)等特點，使以往高精度、高難度手術(shù)方案成為可能。RALS克服了傳統(tǒng)OL的技術(shù)復(fù)雜性難題，尤其是降低了縫合和打結(jié)難度，使機器人在UO的手術(shù)治療中頗受臨床醫(yī)師的青睞［8］。查閱已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究較少，且選擇的結(jié)局指標(biāo)不夠全面。為了綜合更多證據(jù)來證實RALS在治療UO的作用，評估方案的有效性和安全性，本研究擬擴大檢索國內(nèi)外主流數(shù)據(jù)庫，并納入更多結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行更全面的meta分析，以期為臨床決策提供強有力的循證支持。

1方法

本研究依據(jù)系統(tǒng)評價和meta分析首選報告項目（PRISMA）指南設(shè)計實施［9］，并已在PROSPERO官網(wǎng)上注冊，注冊號為CRD42024578054。

1.1檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience數(shù)據(jù)庫，限制文獻(xiàn)時間范圍為各數(shù)據(jù)庫建庫到2024年8月8日。采用“主題詞+自由詞”結(jié)合形式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“輸尿管”“梗阻”“機器人輔助手術(shù)”“機器人外科手術(shù)”，英文檢索詞為“Ureter”“Obstruction”“RobotAssistedSurgery”“RoboticSurgicalProcedure”。同時在已發(fā)表系統(tǒng)綜述的參考文獻(xiàn)中進(jìn)行二次檢索，以確保檢索文獻(xiàn)盡可能全面。以PubMed為例，簡要檢索策略如下：

#1Ureter［MeshTerms］

#2UreterORObstruction［Title/Abstract］

#3#1OR#2

#4RobotAssistedSurgery［MeshTerms］

#5RobotAssistedSurgeryORRoboticSurgical

Procedure［Title/Abstract］

#6#4OR#5

#7#3AND#6

1.2文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為UO患者；②研究內(nèi)容是RALS治療UO對比OL治療UO；③研究類型為前瞻性研究或回顧性研究；④結(jié)局指標(biāo)包括本研究分析指標(biāo)中的任一項。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、病例報告、研究方案或會議論文；②重復(fù)和無法獲取全文的研究；③數(shù)據(jù)不完整的研究；④無法提取結(jié)局指標(biāo)的研究。

2名研究者按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，研究篩選過程中遇到的不同意見通過討論或由第三名研究者解決。

1.3數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估

2名研究者獨立提取最終納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息，包括文獻(xiàn)基本信息、結(jié)局指標(biāo)等。非隨機對照研究使用MINORS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價［10］。隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具RoB2從5個方面進(jìn)行評估［11］。每一項研究由2位研究者獨立進(jìn)行質(zhì)量評估。對于有分歧的文獻(xiàn)則通過討論或征求第三位研究者的建議后進(jìn)行評定。

1.4研究指標(biāo)

研究的主要指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥、成功率、引流管留置時間、術(shù)中吻合時間、輸尿管支架留置時間、術(shù)中縫合時間、住院費用、二次手術(shù)率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata15.0進(jìn)行meta分析。對于連續(xù)型數(shù)據(jù)，使用計算加權(quán)均數(shù)差（weightedmeandifferences，WMD）并報告95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）。對于二分類變量，采用比值比（oddsratio，OR）作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。采用Q檢驗（用于檢驗異質(zhì)性是否存在）和I2統(tǒng)計量（用于量化異質(zhì)性比例）評估研究之間的異質(zhì)性，如果I2lt;50%，使用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel法）進(jìn)行meta分析，反之，使用隨機效應(yīng)模型（DerSimonian-Laird法）。采用敏感性分析評估m(xù)eta分析結(jié)果的穩(wěn)健性。使用漏斗圖和Egger檢驗（研究數(shù)量≥10篇）評估納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。以雙側(cè)Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索

根據(jù)檢索策略共獲得1662篇論文，經(jīng)篩選最后共納入30項研究［12-41］。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

共納入30項研究［12-41］，其中英文22篇，日文2篇，中文6篇。發(fā)表年限為2005年至2024年，涵蓋8個國家（中國、美國、日本、德國、印度、意大利、以色列、奧地利）?？偛±龜?shù)2314例，其中1322例男性患者，927例女性患者，65例患者的性別信息不詳，1159例患者接受RALS，1155例患者接受傳統(tǒng)OL。見表1。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價顯示27項非RCT研究中，有22項的MINORS量表得分20分及以上；3項RCT研究的偏倚風(fēng)險均為低風(fēng)險，說明納入的高質(zhì)量研究較多。

2.3主要結(jié)局指標(biāo)meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)中出血量

共有12項研究［12-14，16-18，32-34，38，40-41］報告了術(shù)中出血量，包括841例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=88.6%，Plt;0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=-5.44mL，95%CI（-10.64，-0.24），P=0.040］，見圖2。

2.3.2手術(shù)時間

共有30項研究［12-41］報告了手術(shù)時間，包括2314例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=87.4%，Plt;0.001，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組手術(shù)時間少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=-16.47min，95%CI（-27.49，-5.44），P=0.003］，見圖3。

2.3.3住院時間

共有27項研究［12-30，32-33，35，37-41］報告了住院時間，包括2000例患者。異質(zhì)性分析顯示I2=47.3%，P=0.004，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組住院時間少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=-0.55d，95%CI（-0.65，-0.45），Plt;0.001］，見圖4。

2.3.4并發(fā)癥

共24項研究［13-14，16-25，27-28，30-35，37-40］報告了并發(fā)癥，包括1869例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=0.0%，P=0.989，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.79，95%CI（0.57，1.09），P=0.144］，見圖5。

2.3.5成功率

共有13項研究［17-18，22-23，25，28-31，34，37，39-40］報告了成功率結(jié)局，包括917例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=2.5%，P=0.422，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡組，機器人組能夠提高成功率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.42，95%CI（1.36，4.32），P=0.003］，見圖6。

2.3.6引流管留置時間

共有8項研究［12-15，19，24，29，38］報告了引流管留置時間，包括401例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=72.1%，Plt;0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組引流管留置時間少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=-1.04d，95%CI（-1.67，-0.41），P=0.001］，見圖7。

2.3.7術(shù)中吻合時間

共有3項研究［16，23-24］報告了術(shù)中吻合時間，包括164例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=89.7%，Plt;0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組術(shù)中吻合時間少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=-11.26min，95%CI（-21.98，-0.54），P=0.040］，見圖8。

2.3.8輸尿管支架留置時間

共有2項研究［18，24］報告了輸尿管支架留置時間，包括59例患者。異質(zhì)性檢驗分析顯示I2=0.00%，P=0.838，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組輸尿管支架留置時間與傳統(tǒng)腹腔鏡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=0.00d，95%CI（-1.12，1.13），P=0.994］，見圖9。

2.3.9術(shù)中縫合時間

共有6項研究［24，27，31，34，37，41］報告了術(shù)中縫合時間，包括475例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=98.9%，Plt;0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組術(shù)中縫合時間少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=-19.72min，95%CI（-33.76，-5.67），P=0.006］，見圖10。

2.3.10住院費用

共有6項研究［14-16，19，29，40］報告了住院費用，包括382例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=99.0%，Plt;0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，機器人組住院費用高于傳統(tǒng)腹腔鏡組［WMD=33756.24元，95%CI（25689.01，41823.47），Plt;0.001］，見圖11。

2.3.11二次手術(shù)率

共有2項研究［20，23］報告了二次手術(shù)結(jié)局，包括301例患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=0.0%，P=0.357，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，2組二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=1.13，95%CI（0.50，2.55），P=0.762］，見圖12。

2.4敏感性分析

本研究對主要結(jié)局指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥、成功率分別進(jìn)行敏感性分析，通過逐一排除法評估各項研究對匯總結(jié)果的影響。分析結(jié)果表明，以上5個結(jié)局指標(biāo)依次剔除單個研究后重新進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，合并結(jié)果均未受到任何單個研究的顯著影響，表明本研究分析的結(jié)果總體上是相對可靠的，見圖13。

2.5發(fā)表偏倚

本研究對具有10篇及以上文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥、成功率）使用漏斗圖和Egger’s檢驗來識別發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，術(shù)中出血量（Egger’s檢驗P=0.250）、手術(shù)時間（P=0.917）、住院時間（P=0.08）、并發(fā)癥（P=0.254）的漏斗圖展現(xiàn)出對稱分布，且研究集中分布在上方，說明各研究之間無或低發(fā)表偏倚，而成功率（Egger’s檢驗P=0.04）的漏斗圖展現(xiàn)出不對稱性，且較多研究分散分布在下方，可能存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步對結(jié)局指標(biāo)成功率行剪補法，結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此合并結(jié)果穩(wěn)健。見圖14。

3討論

UO是泌尿外科常見疾病之一，常導(dǎo)致腎盂至輸尿管間尿流受阻，繼而發(fā)生腎積水及腎功能減退，甚至可造成永久性腎損傷［42］。OL因其創(chuàng)口小、術(shù)后下地速度快的特點，是UO手術(shù)治療的首選方式，但OL存在操作復(fù)雜、縫合技巧門檻高和學(xué)習(xí)曲線較長等問題［43-44］。如今，機器人輔助手術(shù)為UO的治療帶來了新選擇。相比于OL，RALS能夠在受限空間內(nèi)實現(xiàn)精準(zhǔn)操作，減少人為誤差，提高手術(shù)精度和安全性，還可以縮短學(xué)習(xí)曲線［45］。本meta分析結(jié)果顯示，機器人組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、引流管留置時間、術(shù)中吻合時間和術(shù)中縫合時間均比傳統(tǒng)腹腔鏡組少，成功率更高，但機器人組的住院費用較傳統(tǒng)腹腔鏡組高，結(jié)果均具有統(tǒng)計學(xué)差異。并發(fā)癥、輸尿管支架留置時間、二次手術(shù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究顯示RALS不僅可以節(jié)約手術(shù)時間，提高手術(shù)效率和手術(shù)質(zhì)量，還可減少術(shù)中損傷，降低需要輸血的可能性，擴大了手術(shù)適應(yīng)癥范圍。這可能是因為機器人平臺具有高分辨率的三維立體成像、高精細(xì)度的震顫過濾等優(yōu)勢，能夠輔助主刀醫(yī)師完成更多精細(xì)的、復(fù)雜的手術(shù)操作，使術(shù)中分離組織時損傷較少，節(jié)省手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量［46］。代鑫等［47］通過meta分析對比達(dá)芬奇機器人與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)的療效及安全性，得出達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)靈活、精細(xì)的操作優(yōu)勢可以減少手術(shù)失血量，縮短手術(shù)時間，且這種手術(shù)方式安全可行，與本研究結(jié)果相似。因此，臨床醫(yī)師在面對高精度、高難度手術(shù)時可以選擇RALS，如手術(shù)易損傷鄰近組織器官、縫合難度高的小兒UO。

同時，采用RALS的患者能夠更快地恢復(fù)生活質(zhì)量，減少康復(fù)和引流管留置時間。其原因可能是RALS填補了OL的局限性，如手部運動和直覺相違背、較差的人體工程學(xué)等［48］。機器人輔助腹腔鏡有7個不同方向自由度的機械臂，可進(jìn)行復(fù)雜而精細(xì)的手術(shù)解剖，且能夠克服腹壁對傳統(tǒng)腹腔鏡器械施加的額外扭矩，使手術(shù)操作者在術(shù)中有更好的手術(shù)視野和暴露空間［49］。此外，RALS的微創(chuàng)優(yōu)勢更突出，術(shù)中切口和術(shù)后疤痕更少，可緩解患者心理應(yīng)激和生理應(yīng)激，同時減少因疼痛引起的不良反應(yīng)，從而加速術(shù)后康復(fù)［50］。

采用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)模型，計算增量成本效益比發(fā)現(xiàn)，機器人組的高費用主要源于設(shè)備成本和維護(hù)費用［51］。機器人手術(shù)系統(tǒng)零件多，購置費用高，需要專業(yè)技術(shù)人員定期維護(hù)，且操作醫(yī)師需要進(jìn)行專項培訓(xùn)才能熟練掌握操作技巧，這部分成本會在一定程度上計算入患者手術(shù)費用中。同時，機器人手術(shù)暫未納入我國醫(yī)保政策，需要患者自費承擔(dān)，故費用高于OL。相信未來隨著技術(shù)設(shè)備發(fā)展及費用降低，機器人手術(shù)系統(tǒng)將會在國內(nèi)普及，讓更多的患者從中獲益。

機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，輸尿管支架留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)發(fā)生率結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因為RALS和OL只是術(shù)中的操作方法不同，且并發(fā)癥不僅局限于術(shù)中操作，還受多種因素影響，如圍術(shù)期護(hù)理策略。臨床上，輸尿管支架留置時間常取決于醫(yī)師的經(jīng)驗，大多會選擇間隔較長的固定日期拔出，避免手術(shù)縫合處再次形成梗阻。同時輸尿管支架留置時間還受患者自身因素影響，如患者常未按規(guī)定時間前往醫(yī)院拔除。RALS二次手術(shù)發(fā)生率高，可能是因為醫(yī)師操作機器人經(jīng)驗不足導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量不佳，需要處理術(shù)后漏尿和輸尿管支架留置相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究仍存在以下不足：①納入的RCT類型研究較少，因為UO手術(shù)治療的特性，研究過程難以采用盲法和分配隱藏，可能會帶來不必要的誤差；②部分結(jié)局指標(biāo)受樣本量限制，仍需納入更多研究以提高可信度，如輸尿管支架留置時間；③受研究種族、國家、納入標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)者經(jīng)驗、隨訪時間等差異影響，部分研究間的異質(zhì)性較大，且因樣本量限制難以進(jìn)行亞組分析；④納入研究部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，聯(lián)系原作者后，未獲得原作者回復(fù)，但這些數(shù)據(jù)不影響meta分析結(jié)果。

綜上所述，在UO治療中，RALS相比OL術(shù)中出血量少，手術(shù)操作時間、住院時間、引流管留置時間、術(shù)中吻合時間和縫合時間均短，成功率高。表明RALS的臨床應(yīng)用價值較高，能夠提高手術(shù)效率和加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，適合用于高難度、高要求的精細(xì)手術(shù)，但其費用較高。未來仍需要更多大樣本、前瞻性的隨機性對照試驗來進(jìn)一步驗證和支持本研究結(jié)果。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責(zé)任編輯：鄭巧蘭）