【中圖分類號】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.15.0098.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.15.032

終末期腎?。╡nd stagerenaldisease，ESRD）是各種慢性腎臟病進(jìn)展的終末階段，該階段患者腎功能發(fā)生不可逆衰退，水、電解質(zhì)及各種代謝廢物在機(jī)體蓄積，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[。維持性血液透析（MHD）是利用半透膜的擴(kuò)散、對流原理，清除ESRD患者機(jī)體代謝廢物和電解質(zhì)，達(dá)到腎臟替代治療目的，改善預(yù)后[2。隨著臨床應(yīng)用增多，有研究顯示，ESRD患者經(jīng)MHD治療后仍存在預(yù)后不良[，因此，如何改進(jìn)治療方案備受關(guān)注。既往已有關(guān)于ESRD經(jīng)MHD后短期預(yù)后不良相關(guān)因素的研究，但臨床對此尚存爭議。因此，有必要開展更多研究，為臨床早期干預(yù)提供參考?；诖耍狙芯刻接慐SRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的相關(guān)因素，并在此基礎(chǔ)上建立風(fēng)險預(yù)測模型，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018年1月至2024年2月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院收治的206例ESRD患者的臨床資料，患者均接受MHD治療，根據(jù)治療1年后患者預(yù)后情況分為預(yù)后不良組（20例，死亡）和預(yù)后良好組（186例，存活）。預(yù)后不良組患者中男性、女性分別為13、7例；年齡37～78歲，平均年齡（ 52.76±10.18 歲；BMI 17.50～28.00kg/m² ，平均 BMI（22.69±2.15）kg/m² 0預(yù)后良好組患者中男性、女性分別為110、76例；年齡38～72歲，平均年齡（ 51.85±12.04 ）歲；BMI17.00～30.00kg/m² ，平均 BMI（ 22.50±2.37）kg/m² 。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納人標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，腎小球?yàn)V過率（e GFR）?15mL/（min^?1.73m²） ：（②均接受MHD干預(yù) ?3 個月；（3臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病者；（②有精神意識障礙病史或精神分裂癥、抑郁癥者。

1.2干預(yù)方法 （1操作前準(zhǔn)備：MHD干預(yù)前向患者介紹操作的必要性和操作流程，并監(jiān)測血壓，透析前排空膀胱。（②操作步驟：常規(guī)消毒皮膚，連接空心纖維血液透析器（FreseniusMedicalCareAGamp;Co.KGaA，型號：FX10），使用 500mL 生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖，排盡氣泡，連接血管通路，注意防止血管通路內(nèi)無血栓，連接后維持血流量200～250mL/min ， 3～5h^′ 次，2～3次/周。（③操作后處理：MHD干預(yù)后注意保護(hù)透析通路，避免高鹽、高鉀、高磷飲食，注意保暖，監(jiān)測尿量，控制飲水，糾正電解質(zhì)。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。隨訪記錄ESRD患者1年短期預(yù)后不良情況，以患者死亡為預(yù)后不良，記錄預(yù)后不良率。隨訪以門診規(guī)律MHD、電話、微信及人院復(fù)診形式進(jìn)行。采用廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院信息登記及血透信息化管理智能系統(tǒng)，收集患者臨床特征指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括原發(fā)病類型、透析齡、合并癥及中心靜脈置管情況；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清尿素氮、白蛋白（ALB）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）水平、血清鈣（Ca）、血清磷（P）C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（ scr ）水平。在MHD治療后，抽取患者晨起空腹靜脈血 3mL ，使用離心機(jī)以 3000r/min 的轉(zhuǎn)速離心 10min （離心半徑為 8.50cm ），采用全自動生化分析儀（深圳藍(lán)韻生物醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20172221263，型號：LWC480）檢測血清尿素氮、ALB、PA、Ca、P、SCr水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP。另抽取患者 3mL 靜脈血，采用全自動血液細(xì)胞分析儀（南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172221145，型號：XFA6100A）檢測全血中WBC、Hb、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計數(shù)，計算NLR。根據(jù)公式計算尿素清除指數(shù) 3.5×R ） ×UF/W R= 透析后血清尿素氮/透析前血清尿素氮，t為透析時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體質(zhì)量。尿素清除率（URR） ） C_t 為透析后血尿素氮水平， C₀ 為透析前血尿素氮水平。（2分析影響ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。（③建立預(yù)測模型并分析其預(yù)測ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的價值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以［例 （%）_-^- 表示，行 χ² 檢驗(yàn)；計量資料以（ ）表示，行 t 檢驗(yàn)。影響因素采用Cox多因素風(fēng)險回歸模型分析，采用R語言繪制Nomogram預(yù)測模型，預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組患者原發(fā)病類型、合并癥、WBC、Ca、CRP、 scr 、URR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）；預(yù)后不良組患者透析齡更短，中心靜脈置管占比更高，NLR、P水平均更高，血清ALB、Hb、PA水平、 KtΔV 均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表1。

2.2影響ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的Cox因素分析將可能影響患者預(yù)后的變量納入Lasso回歸模型，進(jìn)行十折交叉驗(yàn)證，確定最優(yōu) λ 值，最終將NLR、PA、Kt/V3 項(xiàng)指標(biāo)（均以原值代入），作為自變量，以預(yù)后狀態(tài)（死亡 ⁼¹ ，存活 =0 ）為因變量；Cox因素分析結(jié)果顯示，NLR水平升高是影響ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，PA與 Kt/V 升高均是保護(hù)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表2。

2.3ESRD 患者 MHD 后短期預(yù)后不良的預(yù)測模型根據(jù)Cox多因素模型分析結(jié)果，將 Kt/V 、PA、NLR3個因素納人，采用R語言進(jìn)行繪圖建模，見圖1。采用Bootstrap抽樣法重復(fù)抽樣1000次，結(jié)果顯示預(yù)測風(fēng)險值與實(shí)際風(fēng)險值的平均絕對誤差為0.017，見圖2。根據(jù)Nomogram預(yù)測模型計算得分，將其作為自變量，將預(yù)后狀態(tài)作為因變量，繪制ROC曲線，見圖3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）為0.912（ SE=0.038 ， 95%CI=0.837～0.987 Plt;0.05 ），敏感度為0.889，特異度為 0.706_??

注：ESRD：終末期腎?。籑HD：維持性血液透析；Kt/V：尿素清除指數(shù)；PA：前白蛋白；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值。

3討論

ESRD患者腎功能發(fā)生不可逆性衰退，是多種腎臟疾病的終末階段，病死率高，多依靠腎臟替代治療維持生命需求，近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，ESRD發(fā)生率呈升高趨勢，MHD能有效糾正電解質(zhì)代謝紊亂，清除代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在ESRD中應(yīng)用廣泛[67]。但單用MHD后仍有部分患者預(yù)后不良，因此，長期以來，如何改進(jìn)ESRD干預(yù)方案一直是臨床研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者透析齡更短，中心靜脈置管占比更高，NLR、P水平均更高，血清ALB、Hb、PA水平、 Kt/V 均更低；Cox因素分析結(jié)果顯示，NLR水平升高是影響ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，PA與 Kt/V 升高均是保護(hù)因素，分析原因?yàn)?，NLR能反映全身炎癥狀態(tài)，在ESRD患者病情進(jìn)展過程中，NLR水平升高可促進(jìn)營養(yǎng)不良-炎癥-動脈硬化病理變化[，使病情持續(xù)惡化，甚至誘發(fā)多臟器功能衰竭，增加全因死亡風(fēng)險。徐瑞等還認(rèn)為NLR與ESRD患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度相關(guān)，NLR水平升高可改變ESRD局部微炎癥狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)病情進(jìn)展，增加死亡率。

注：ESRD：終末期腎??；MHD：維持性血液透析。ROC：受試者操作特征。

PA是臨床評估營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，其水平升高提示營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，機(jī)體免疫功能增加，有利于改善預(yù)后，而其水平降低，可導(dǎo)致營養(yǎng)狀況惡化，免疫功能紊亂，使機(jī)體更易發(fā)生感染等并發(fā)癥，增加預(yù)后不良風(fēng)險。另外，Kt/V 受心肺循環(huán)影響小，能夠更準(zhǔn)確地反映MHD對尿素氮的清除效率，為評估療效和指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。另外， Kt/V 水平降低，提示透析不充分，可引起鈣磷代謝紊亂，并引起蛋白質(zhì)氨甲?；揎?，促進(jìn)血管鈣化，促進(jìn)炎癥進(jìn)展，增加不良心血管事件風(fēng)險。因此，監(jiān)測 Kt/V 有利于判斷ESRD經(jīng)MHD后的營養(yǎng)狀況和病情，判斷患者的預(yù)后不良風(fēng)險。

本研究基于Cox多因素回歸模型分析結(jié)果建立Nomogram預(yù)測模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷ESRD患者M(jìn)HD后短期預(yù)后不良的AUC為0.912，模型中選定的 Kt/V 、NLR及PA覆蓋ERDS經(jīng)MHD治療后死亡的更多誘因和機(jī)制，這對于指導(dǎo)臨床具有重要意義。但本研究為回顧性分析，臨床數(shù)據(jù)收集可能存在偏移，影響模型的準(zhǔn)確性，且建模樣本量有限，其實(shí)用價值還有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，ESRD患者M(jìn)HD后預(yù)后不良與NLR、 Ktv 及血清PA水平相關(guān)，據(jù)此建立的列線圖預(yù)測模型對判斷預(yù)后不良具有較高準(zhǔn)確性。

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