目前，原發(fā)性肝癌在我國是常見的惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌及混合型肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌。通常所說的肝癌，一般指肝細(xì)胞癌，占原發(fā)性肝癌的 75%～85%_0o 近年來，隨著乙型肝炎病毒疫苗接種率的提高和抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，病毒性肝炎相關(guān)肝硬化患病率呈逐年下降趨勢。但肝癌的患病率并未明顯下降，甚至有增長的趨勢，這與代謝相關(guān)脂肪性肝病（脂肪肝）的發(fā)生率顯著升高密切相關(guān)。

近些年來，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，脂肪肝發(fā)病人數(shù)逐年增加，根據(jù)2023年《中國脂肪肝防治指南》數(shù)據(jù)，我國脂肪肝患病率約 29.6% ，患病人數(shù)超3億。隨著肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓和高脂血癥等疾病的患病率持續(xù)攀升，脂肪肝，正在成為肝硬化和肝癌發(fā)生的主要病因。脂肪肝初期是可逆的，但置之不理會增加肝癌和其他癌癥發(fā)生的風(fēng)險。通常來說，脂肪肝到肝癌需要四步：在單純性脂肪肝階段，肝細(xì)胞被脂肪體積撐大，出現(xiàn)炎癥，進(jìn)展為脂肪性肝炎。隨后，肝臟陷入炎癥-修復(fù)-炎癥的惡性循環(huán)，從而引發(fā)肝纖維化。肝臟纖維組織反復(fù)增生并逐漸變多變硬，一步一步進(jìn)展為肝硬化，還有一部分甚至直接進(jìn)展為肝癌（圖1）。脂肪肝相關(guān)肝癌在不同地區(qū)占比差異較大（ .1%～38% ），全球范圍內(nèi)約占肝癌病例的 20%～30% （2024年JHEP研究數(shù)據(jù)）。一般來說，單純性脂肪肝患者病情進(jìn)展較為緩慢，約0.6%～3% 的患者在 10～20 年內(nèi)發(fā)生脂肪肝相關(guān)肝硬化，其中 40%～62% 的患者可能在 5～7 年內(nèi)發(fā)生脂肪肝相關(guān)肝癌。但脂肪肝也有可能跳躍式發(fā)展，單純性脂肪肝或脂肪性肝炎可以不需要經(jīng)過肝纖維化、肝硬化等階段，而直接發(fā)展成肝癌。近 20%～50% 的脂肪肝相關(guān)肝癌發(fā)生于非肝硬化患者，且這類肝癌患者預(yù)后更差。此外，與同年齡、性別的普通人群相比，脂肪肝患者發(fā)生終末期肝病和肝癌的風(fēng)險顯著增加。因此，我們需要做到早發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而早干預(yù)。

肝硬化、2型糖尿病、超重及肥胖、代謝綜合征、飲酒、男性等均為肝癌發(fā)生的危險因素（圖2）。生活方式干預(yù)和藥物治療都有助于改善糖尿病、肥胖、腸道生態(tài)和疾病進(jìn)程、肝纖維化，可顯著降低脂肪肝相關(guān)肝癌的發(fā)生風(fēng)險，是預(yù)防脂肪肝相關(guān)肝癌的重要手段。

生活方式干預(yù)包括減重、健康飲食、運動、戒煙戒酒等。體重減輕 10% 可使 90% 患者的代謝相關(guān)脂肪性肝炎消退， 45% 脂肪肝患者肝纖維化消退。特定飲食模式或食物也有助于減少原發(fā)性肝癌的發(fā)生風(fēng)險。歐洲肝臟學(xué)會已經(jīng)推薦采用地中海飲食（圖3）配合治療脂肪肝。蔬菜是維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和其他具有抗癌特性的生物活性化合物（例如類黃酮多酚）的來源，水果中的纖維與肝酶改善有關(guān)。全谷物是膳食纖維的來源，且升糖指數(shù)較低。魚、白肉，都是多不飽和脂肪酸的來源。該飲食模式可改善血糖指數(shù)、血脂、炎癥、肝內(nèi)脂肪含量和肝損傷嚴(yán)重程度，降低心血管疾病、糖尿病和脂肪肝的患病風(fēng)險，也可降低32%～49% 的肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險。此外，咖啡含有抗氧化劑和酚類化合物，經(jīng)常飲用咖啡可顯著降低脂肪肝進(jìn)展為纖維化的風(fēng)險，也可使肝癌發(fā)生風(fēng)險降低約50‰ 但至于具體喝多少量的咖啡，喝什么類型的咖啡，自前還缺乏結(jié)論性數(shù)據(jù)。甜食和紅肉與肝癌風(fēng)險增加有關(guān)，需限制攝入。

運動可降低肝癌發(fā)生風(fēng)險，適度的有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，可以促進(jìn)脂肪的燃燒，減輕體重，減少脂肪在肝臟中的積累。此外，適度的力量訓(xùn)練也有助于增強(qiáng)肝臟的代謝能力，促進(jìn)脂肪的代謝和排出。歐洲癌癥和營養(yǎng)前瞻性調(diào)查隊列研究也表明，經(jīng)常運動或每周至少進(jìn)行2小時劇烈運動的人群，肝癌風(fēng)險分別降低 45% 和 50% 。此外，飲酒、肥胖和糖尿病會對肝癌發(fā)展產(chǎn)生疊加效應(yīng)。在存在代謝風(fēng)險因素的情況下，即使適度飲酒也會產(chǎn)生不利影響。因此，考慮到脂肪肝患者中肥胖、糖尿病等代謝疾病患病率非常高，戒酒尤其重要。吸煙也與肝癌風(fēng)險增加相關(guān)。與非吸煙者相比，吸煙者的肝癌發(fā)生風(fēng)險為 55% 。但戒煙超過30年的患者，肝癌風(fēng)險與從不吸煙者相似，表明戒煙有益于預(yù)防肝癌的發(fā)生。

除生活方式干預(yù)外，藥物預(yù)防對特定患者也有所幫助?；颊咴谟邢嚓P(guān)合并癥或特定情況下，可能需要服用的預(yù)防治療藥物包括阿司匹林、二甲雙胍和他汀類藥物。每天服用阿司匹林可顯著降低脂肪肝進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎和纖維化的風(fēng)險。定期服用 lt;160 毫克/天的阿司匹林至少5年，肝細(xì)胞癌風(fēng)險可降低31% ，而不會增加消化道出血的風(fēng)險。2型糖尿病的一線藥物二甲雙胍亦對肝癌具有預(yù)防作用。二甲雙胍可通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用，既往有薈萃分析表明，二甲雙胍服用者的肝癌發(fā)病率和死亡率可顯著降低。降糖藥物吡格列酮也可降低肝癌發(fā)生率，然而體重增加、骨質(zhì)流失等副作用限制了此類藥物的使用。也有多項臨床試驗顯示，他汀類藥物可使肝癌發(fā)生風(fēng)險。薈萃分析顯示，他汀類藥物使用者的肝癌風(fēng)險降低 46% ，提示他汀類藥物可能是一種預(yù)防選擇。但所有藥物均需在醫(yī)師指導(dǎo)下服用，切勿擅自用藥。

總而言之，脂肪肝進(jìn)展成肝癌是一個多因素相互作用的過程。因此，對于脂肪肝患者來說，日常養(yǎng)成健康的生活方式，注意營養(yǎng)均衡，戒煙酒，少吃高熱量、高膽固醇和高脂肪的食物，適當(dāng)運動，控制好體重；對于患有糖尿病、肥胖和心血管合并癥的患者來說，按時按需服用相關(guān)降糖降脂藥物，這樣才能遠(yuǎn)離脂肪肝，遠(yuǎn)離肝癌。

本文編輯 桂敏審核專家李明慧