Progress and Correlation inDiagnosis and Treatment of Embryo Residue and Intrauterine Adhesions/ ZHANG Jiayi，YANG Xue，HUANG Xiaowu.//Medical Innovation of China，2025，22（19）： 162-166

[Abstract]Retained products of conception refers to part of the embryo or placental tissue remaining in the uterine cavityafter abortion，inductionoflaborordelivery，whichcan lead to long-term iregularvaginal bleeding， abnormalsecretions and other symptoms.Intrauterine adhesion is a gynecological disease in which the basal layer of endometriumisdamageddue to infectionand intrauterinemechanicaloperation，andtherepair siteoffibrous scartissue isadherentandblocked.Inrecent years，the diagnosisand treatment technology hasbeen improved，the incidence of these twodiseases has gradualyincreased，and moreandmore evidenceshowsthatretainedproducts of conception can beone oftherisk factors，leading to theoccurrence of uterine adhesions.Thisarticlereviewed the relevant literature at home andabroad，summarized the research progress and correlation of the diagnosis and treatment of retained products ofconception and intrauterine adhesions，and provided guidance for prevention and diagnosis.

[Key Words] Retained products of conception Intrauterine adhesion Pregnancy complication Uteroscope

First-author'saddress： The Eighth Clinical School of Medicine，Capital Medical University，Beijing 100038， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.037

胚物殘留（retained products of conception，RPOC）是指在人工流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月分娩后，部分胎盤絨毛組織、胎膜、胚芽及骨骼碎片殘留于子宮腔內(nèi)[，是一種妊娠相關(guān)并發(fā)癥，臨床上并不罕見，發(fā)病率為 1%～6%^[2] 。宮腔粘連（intrauterineadhesion，IUA）是其長期并發(fā)癥之一。IUA是指各種因素導致子宮內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔肌壁、宮頸管、輸卵管相互粘連，繼而導致不孕、復發(fā)性流產(chǎn)等[3]，嚴重危害育齡期女性的生育功能及心理健康。兩種疾病間的并發(fā)風險與聯(lián)系越來越受到社會的重視，現(xiàn)就RPOC、IUA的治療研究進展及相關(guān)性展開綜述。

1胚物殘留

1.1 臨床概述

RPOC在臨床上并不罕見，近年來發(fā)病率逐步升高，是婦科常見疾病之一。人工或藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)、葡萄胎清宮不全都是造成胚物組織殘留在子宮腔內(nèi)的主要原因，造成人為稽留流產(chǎn)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，胚物殘留發(fā)病率占全部妊娠并發(fā)癥的 1% ，在自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)中較常見，發(fā)生率達 6% ，而在藥物流產(chǎn)中更為常見，發(fā)生率高達 15%^[5] 。此外，RPOC的發(fā)病率與終正妊娠時間有一定相關(guān)性，孕中期流產(chǎn)后高發(fā)。

臨床表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)日乃至數(shù)月仍有暗紅或咖啡色不規(guī)則陰道出血，甚至出現(xiàn)危及生命的大量出血；月經(jīng)少甚至閉經(jīng)；陰道分泌物可為伴有臭味的膿性液體；伴子宮內(nèi)膜炎時可有發(fā)熱；偶有下腹墜痛不適、子宮壓痛、盆腔疼痛等[；血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）下降不理想甚至升高。

隨子宮內(nèi)膜的周期性脫落，少許無活性的胚物組織可自行排出，而有活性的胚物或直徑較大的無活性胚物組織則易滯留于宮腔內(nèi)，長時間滯留可導致宮腔感染、胚物植人甚至后天性子宮動靜脈畸形等并發(fā)癥，長遠來看，甚至與復發(fā)性流產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常相關(guān)。

1.2 診斷方法

在臨床上，RPOC的診斷，除了結(jié)合流產(chǎn)史等病史和陰道流血等臨床癥狀，還需要結(jié)合超聲檢查、宮腔鏡檢查、盆腔MRI動態(tài)增強掃描（DCE-MRI）病理結(jié)果等。在二維超聲圖像下，胚物殘留可表現(xiàn)為宮腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的中等稍高或稍低的異常回聲；子宮內(nèi)膜增厚（ gt;8～10mm ）；無明顯血流[10];多普勒頻譜檢測阻力指數(shù)為（ 0.44±0.09 ）[]。圖像上所顯示的血管密度、血管形態(tài)和穿透肌層的血流等征象是鑒別伴有和不伴有胎盤植入性疾病的RPOC的重要方法[2]。宮腔鏡直視下見殘留的胚物組織為早孕蛻膜絨毛，殘留時間短者呈典型的白色絨毛樣組織，殘留時間長者呈淡黃色組織或暗紅色機化物，形狀不規(guī)則[13]。文獻[14]中的108 例胚物殘留患者的MRI圖像可見宮腔擴大，血管流空，呈遷曲增粗高信號，增強掃描序列可見病灶明顯強化。去除的胚物組織，大體病理標本為灰紅、灰褐破碎組織，鏡下可見胎膜、臍帶、扁平骨等胚胎組織，絨毛見明顯水腫，滋養(yǎng)細胞明顯增生，呈“水泡樣”改變[15]

1.3 治療方式

RPOC的治療大體可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療主要包括期待治療和藥物治療。期待治療指殘留胚物自行排出，藥物治療指應(yīng)用米非司酮、米索前列醇、中藥等藥物保守治療，是一種治療胚物殘留的較好的方法，尤其是對于稽留流產(chǎn)或晚期妊娠階段發(fā)生胚物殘留初期，具有非侵入性、無創(chuàng)，且子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥少的優(yōu)點。

據(jù)文獻[16]報道，對于產(chǎn)時因胎盤未完全娩出而出現(xiàn)的RPOC的治療，若患者無大出血、感染等緊急情況，可以期待它自行脫落并排出。該文獻中41例晚期妊娠患者分娩后進行人工胎盤剝離術(shù)（manual removalof retained placenta，MROP）和保守治療的療效對比，發(fā)現(xiàn)在保守治療中，雖然RPOC消失期過長，但病程中出現(xiàn)大出血及低血紅蛋白血癥的概率較低，同時發(fā)現(xiàn)當患者hCG水平降至正常時，幾乎不會再出現(xiàn)大出血。

為減少子宮的侵入性操作，李莉[17研究66例早期稽留流產(chǎn)患者藥物治療胚物殘留研究顯示，在聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和米索前列醇藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)宮腔內(nèi)胚物殘留時，繼續(xù)行藥物保守治療，患者較清宮術(shù)恢復更快，遠期傷害性更小。芬嗎通作為外源性雌激素補充劑被張珂成等[18]聯(lián)合宮腔鏡刨削治療RPOC，改善結(jié)局預后。

胚物殘留屬中醫(yī)中“產(chǎn)后惡露不絕”的范疇，中醫(yī)認為血離經(jīng)脈而積存于女子胞內(nèi)，組織胞絡(luò)。罩秀珠等[應(yīng)用益母生化湯配伍米非司酮促使殘留胚物排出，治愈率達 95% 。

臨床上，傳統(tǒng)手術(shù)治療以清宮術(shù)為主，雖有一定的治療效果，但容易造成清宮不全，且反復刮宮使患者子宮內(nèi)膜基底層受損，容易出現(xiàn)宮腔粘連、月經(jīng)不規(guī)律甚至閉經(jīng)等并發(fā)癥。

隨著現(xiàn)代各項醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，宮腔鏡廣泛應(yīng)用于宮腔疾病的診斷和治療。

相對于傳統(tǒng)清宮術(shù)，宮腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性較高、胚物殘留清除效率高的優(yōu)勢[20]張曉敏等[21]對70例患者進行常規(guī)清宮術(shù)和宮腔鏡治療胚物殘留的對照臨床試驗研究顯示，宮腔鏡術(shù)后患者月經(jīng)及血hCG的恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間及平均出血量等手術(shù)指標均優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)；黃文倩等[22收集114份病例并研究顯示宮腔鏡組患者恢復時間短于傳統(tǒng)清宮術(shù)，且術(shù)中合并宮腔粘連的患者術(shù)后隨訪B超和宮腔鏡檢查，均顯示宮腔粘連治愈。

韓春英等[23]研究探討發(fā)現(xiàn)芪歸益母方聯(lián)合宮腔鏡治療胚物殘留有一定療效，術(shù)后給予芪歸益母方組的療效高于術(shù)后給予抗生素治療，且并發(fā)癥發(fā)生率為 15.38% ，低于抗生素組的 51.28% 。Smorgick等[24]在對358名RPOC患病婦女進行診療過程中表示，兩步宮腔鏡切除術(shù)完全足以切除較大腫塊，且效果優(yōu)于清宮術(shù)。

一體化（internet business system，IBS）宮內(nèi)刨削系統(tǒng)在子宮胚物殘留的臨床療效也優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)，李芳等[25研究了160例胚物殘留患者，經(jīng)IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療組術(shù)后胚物殘留情況、平均手術(shù)時間、平均出血量、治愈率均優(yōu)于清宮術(shù)。

2 宮腔粘連

2.1 臨床概述

宮腔粘連（IUA）又稱阿什曼綜合征（Asherman綜合征）[2，是一種因?qū)m內(nèi)機械性手術(shù)操作及感染等導致子宮內(nèi)膜基底層損傷，內(nèi)膜在修復過程中形成纖維瘢痕組織，從而造成子宮腔內(nèi)或?qū)m頸處粘連、閉塞的婦科疾病[27]。臨床上主要表現(xiàn)為經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，可引起繼發(fā)性不孕、胎停等[28]。在能引起宮腔粘連的宮腔操作中， 91% 的宮腔操作與妊娠相關(guān)，如多次人工流產(chǎn)手術(shù)史、流產(chǎn)后清宮史、產(chǎn)后刮宮史等[29。研究證明，人工流產(chǎn)后宮腔粘連發(fā)生率為 17% ，圍手術(shù)期生殖道炎癥、多胎妊娠、手術(shù)時間長是宮內(nèi)粘連的危險影響因素，其中多胎妊娠、宮內(nèi)負壓高、宮內(nèi)操作時間長是其獨立危險因素[30]我國女性宮腔粘連的發(fā)病率較高，有多次宮腔內(nèi)手術(shù)史的女性發(fā)病率高達 40%^[31] ，嚴重影響女性健康生活。

2.2 診斷方法

經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginalofultrasound，TVUS）對于診斷宮腔粘連具有重要意義，同時也是目前首選無創(chuàng)篩查方法。超聲下肌壁粘連表現(xiàn)為與相鄰肌層相似的低回聲紋理，纖維粘連表現(xiàn)為帶狀高回聲。張丹等[32對52例疑似宮腔粘連患者行TVUS并均行宮腔粘連切除術(shù)，術(shù)后病理均證實，準確率達 90.38% 。研究顯示，宮腔三維超聲診斷宮腔粘連的整體準確率顯著高于二維超聲，尤其是輕度宮腔粘連，而對于中度、重度宮腔粘連的準確率無明顯差異[33]宮腔鏡檢查對于宮腔粘連的診斷更加直接、有效。鏡下可見宮腔縮窄、粘連，呈棉絮狀。

2.3 治療方式

雌孕激素、中藥養(yǎng)膜方等保守治療和宮腔鏡手術(shù)、月經(jīng)血源性干細胞移植等方法為治療IUA提供了可能。

宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為目前治療宮腔粘連的金標準術(shù)式。經(jīng)宮腔鏡治療宮腔粘連的患者，術(shù)后仍有較高的妊娠率，在受益于宮腔鏡粘連松懈術(shù)的202例婦女中， 52% 的患者術(shù)后成功妊娠[34]。

中度和重度宮腔粘連患者術(shù)后的生育結(jié)局遠不盡如人意，雌孕激素是最常用的宮腔鏡下宮腔粘連術(shù)后輔助治療方法，但不能最大限度地提高妊娠率。

據(jù)文獻[35]研究表明，中藥養(yǎng)膜方（主要成分有人參花、三七花、玳玳花、雪蓮花、甘草等）可改善宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的愈后，有助于修復子宮內(nèi)膜并提高生育率。該文獻中427例中度或重度宮腔粘連患者使用中藥養(yǎng)膜方術(shù)后AFS評分降低更顯著、子宮內(nèi)膜腺體開口密度更好，術(shù)后6個月有更好的總?cè)焉锫剩?40.4% ）。

經(jīng)陰道超聲引導下射頻松懈術(shù)為宮腔粘連提供了一種替代手術(shù)的方法[3，超聲引導可提高術(shù)中定位的準確性，降低判斷清除率的難度，安全有效防治繼發(fā)出血。

隨著再生醫(yī)學的發(fā)展，月經(jīng)血源性干細胞移植成為治療宮腔粘連的理想細胞來源，其具有抗纖維化、血管生成、抗炎癥和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學特性[7]，是治療IUA的一種很有前景的方法，但大多數(shù)研究都是在動物身上進行的，臨床移植存在一定的困難，仍需大量研究推進。

2.4術(shù)后預防再粘連

宮腔粘連重在預防。分析顯示，子宮內(nèi)灌注透明質(zhì)酸凝膠等生物膠類材料可顯著降低中度、重度宮內(nèi)粘連發(fā)生率，且可顯著提高流產(chǎn)后妊娠率，但對輕度宮內(nèi)粘連發(fā)生率無影響[38；就手術(shù)技術(shù)而言，與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡入路的術(shù)后并發(fā)宮腔粘連較少[39]；Zhang等[40]對96例患者分組分析得出，宮內(nèi)球囊聯(lián)合子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（intrauterinedevice，IUD）預防再粘連的效果優(yōu)于單獨應(yīng)用IUD，對于中度粘連的患者，延長宮內(nèi)球囊置入時間可明顯提高妊娠率，安全性高；雌、孕激素能促進內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞的增殖，促進內(nèi)膜血管的生成，從而盡快修復創(chuàng)面、形成子宮壁的功能性分離，利于新生內(nèi)膜生長。但目前仍無明確方式可以徹底解決術(shù)后再粘連問題。

3 RPOC與IUA的相關(guān)性

RPOC可發(fā)生在孕早期或孕中期妊娠終止后，也可發(fā)生在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后。它通常伴有持續(xù)陰道出血、盆腔疼痛和感染。子宮內(nèi)殘留的胚物組織可通過刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡等手術(shù)方式治療，而這存在潛在的子宮損傷的可能性，如子宮穿孔、繼發(fā)性子宮內(nèi)出血、子宮內(nèi)膜炎等，而損傷后的子宮基底內(nèi)膜在晚期修復過程中可形成纖維瘢痕組織，可能導致宮內(nèi)粘連，甚至閉鎖，影響月經(jīng)及生育，嚴重危害女性生理及心理健康[41]。

馬媛媛等[42對2014年10月—2019年10月的115例RPOC患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患RPOC時間大于2個月、有妊娠期宮腔操作、殘留胚物有血流信號等均有并發(fā)IUA的高風險。

Nir等[43]比較了2011—2012年（早期）和2016一2017年（晚期），需要手術(shù)切除RPOC的女性比例和術(shù)后宮內(nèi)粘連的比例，發(fā)現(xiàn)在晚期通過吸引刮除RPOC的數(shù)量顯著減少，而宮腔鏡的數(shù)量增加。同時發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下，產(chǎn)后婦女的RPOC切除可以通過宮腔鏡完成，大大減少了產(chǎn)后刮宮術(shù)發(fā)生率和術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率，研究中38例早期行RPOC切除手術(shù)的婦女中有7例（ 18.4% ）診斷出宮腔粘連，但晚期手術(shù)的患者均未出現(xiàn)宮腔粘連。黃文倩等[22]對比2019—2021年56例宮腔鏡和58例行普通清宮術(shù)的RPOC患者，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)宮腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥低于普通清宮組。

綜上所述，期待治療與藥物保守治療RPOC可避免子宮侵入性操作，很大程度上減少IUA的發(fā)生，刮宮術(shù)治療胚物殘留術(shù)后并發(fā)IUA風險高，而宮腔鏡治療雖仍可造成子宮內(nèi)膜損傷，但IUA并發(fā)風險可大大降低。

4展望

胚物殘留與宮腔粘連作為婦科常見疾病，重在預防。正確宣傳人工流產(chǎn)的危害，引導大眾正確備孕以降低上述疾病發(fā)生率。

對于兩種疾病的治療應(yīng)盡量行傷害較小的宮腔鏡手術(shù)，同時積極進行術(shù)后恢復、改善預后，減少復發(fā)。據(jù)報道，與盲刮相比，宮腔鏡胚物殘留去除術(shù)手術(shù)效果更好，一次手術(shù)清除胚物成功率高，術(shù)后宮腔粘連發(fā)病率更低[44]。

目前中醫(yī)藥防治和傷害系數(shù)更低的治療技術(shù)逐漸問世，但治療效果還需進一步研究。因此對于胚物殘留與宮腔粘連的研究與治療，仍需要廣大醫(yī)師與科研工作者的進一步探索和完善。

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（收稿日期：2025-04-16）（本文編輯：田婧）