孫振軍 朱慧敏

基金項目：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項目（SHDC12021636）；上海交通大學(xué)文科科研創(chuàng)新培育項目（WKCX2021）；上海九院醫(yī)院管理研究項目（YGA202305）

引用本文：孫振軍，朱慧敏. 醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備工作中的介入空間與現(xiàn)實挑戰(zhàn)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2651-2656. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0620.［www.chinagp.net］

SUN Z J，ZHU H M. Intervention space and realistic challenge of medical social workers in discharge preparation work［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2651-2656.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

·論著·健康社工專題研究·

【摘要】 背景 出院準(zhǔn)備工作可以幫助患者順利地從一個照護環(huán)境進入另一個照護環(huán)境。在國外醫(yī)療機構(gòu)中，出院準(zhǔn)備是醫(yī)務(wù)社工的主要職責(zé)之一。而在我國目前醫(yī)務(wù)社工介入出院準(zhǔn)備工作相對較少。目的 了解醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備工作領(lǐng)域的介入空間及面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，為完善出院準(zhǔn)備社會工作提供參考依據(jù)。方法 基于多學(xué)科視角，采用目的抽樣法于2023年3—6月對20名醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)社工、醫(yī)療管理人員）進行深度訪談，借助Nvivo12.0軟件，并運用Colaizzi七步分析法對訪談資料進行整理和分析。結(jié)果 醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域主要開展心理社會評估、制訂專業(yè)服務(wù)計劃、提供社會工作干預(yù)、進行跟蹤隨訪等，在積累一些本土實踐經(jīng)驗的同時也面臨許多現(xiàn)實性挑戰(zhàn)，包括社會資源可及性不足、醫(yī)社聯(lián)動存在多重障礙、醫(yī)院尚未建立常態(tài)化機制、多學(xué)科協(xié)作不夠完善、社工人力資源短缺、綜合能力有待提升等。結(jié)論 通過倡導(dǎo)社會政策體系機制建設(shè)，搭建醫(yī)院多學(xué)科合作平臺建設(shè)，促進醫(yī)務(wù)社工綜合能力建設(shè)，推動我國出院準(zhǔn)備社會工作服務(wù)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 社會工作者；出院準(zhǔn)備；多學(xué)科合作；介入空間；現(xiàn)實挑戰(zhàn)

【中圖分類號】 R 192.9 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0620

Intervention Space and Realistic Challenge of Medical Social Workers in Discharge Preparation Work

SUN Zhenjun1，2*，ZHU Huimin2

1.School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China

2.Outpatient and Emergency Management Office，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China

*Corresponding author：SUN Zhenjun，Senior social worker；E-mail：516199551@qq.com

【Abstract】 Background? Discharge preparation can help patients smoothly transition from one health care environment to another. In the medical institutions of foreign countries，discharge preparation is one of the main responsibilities of medical social workers. However，in China，there is currently relatively little involvement of social workers in discharge preparation. Objective To understand the intervention space and realistic challenges faced by medical social workers in the field of discharge preparation，and provide reference basis for improving social work in discharge preparation. Methods Using purposive sampling method from March to June 2023，based on a multidisciplinary perspective，adopt the qualitative interview method to conduct in-depth interviews with 20 medical personnel（including doctors，nurses，medical social workers，and medical management personnel）. The interview data is organized and analyzed using Nvivo 12.0 software and the Colaizzi seven step analysis method. Results Medical social workers mainly carry out psychological and social assessments，develop professional service plans，provide social work interventions，and conduct follow-up in the field of discharge preparation services. While accumulating some local practical experience，they also face many realistic challenges，including insufficient access to social resources，multiple obstacles to the linkage between hospital and community，the lack of a standardized mechanism，inadequate interdisciplinary collaboration，a shortage of human resources for social workers，the need to improve their comprehensive abilities. Conclusion? Promote the development of social work services for discharge preparation in China，by advocating for the construction of the social policy system and mechanism，building a multidisciplinary cooperation platform for hospitals，promoting the comprehensive capacity building of medical social workers.

【Key words】 Social workers；Discharge preparation；Multidisciplinary cooperation；Intervention space；Realistic challenge

出院準(zhǔn)備又稱為出院計劃，是一個集中性、協(xié)調(diào)性和多學(xué)科整合性的過程［1］，是指跨專業(yè)團隊運用生物-心理-社會的方法［2］，指導(dǎo)患者從一個照護環(huán)境平穩(wěn)過渡到另一個照護環(huán)境，比如從醫(yī)院到社區(qū)。這個過程包括針對患者進行全面的評估、與患者和家屬協(xié)商決策過程以確定最合適的出院計劃、在患者家庭和醫(yī)療團隊之間進行協(xié)調(diào)和溝通、面向患者家庭鏈接社會支持資源等［3］。有研究表明，患者出院時的需求如果沒有得到回應(yīng)，患者往往出現(xiàn)預(yù)后不良，包括并發(fā)癥、心理痛苦和再入院風(fēng)險增加［4］。出院準(zhǔn)備服務(wù)給患者和醫(yī)院均帶來積極意義。患者能夠從醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)之間獲得持續(xù)性照護和支持，增加了患者滿意度，減少再入院率［5］，促進患者康復(fù)與回歸社會。對醫(yī)院而言，能夠減少患者住院時間，促進了床位周轉(zhuǎn)率，協(xié)助醫(yī)院控制成本預(yù)算。出院準(zhǔn)備工作越來越需要不同專業(yè)和領(lǐng)域之間的協(xié)作，醫(yī)務(wù)社工作為其中一員，發(fā)揮著重要的角色。那么醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域有哪些可以介入的空間？在專業(yè)實踐中又面臨哪些現(xiàn)實性挑戰(zhàn)？本文將基于多學(xué)科視角開展質(zhì)性訪談研究，以期為完善出院準(zhǔn)備社會工作服務(wù)提供有效借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2023年3—6月，采用目的抽樣法，選取20名醫(yī)務(wù)人員作為研究對象，包括6名護士、5名醫(yī)生、7名醫(yī)務(wù)社工、2名醫(yī)療管理人員，研究對象基本信息詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域工作年限≥3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：非在職人員。研究樣本量以資料飽和為原則。其中護士以N1～N6表示，醫(yī)生以D1～D5表示，醫(yī)務(wù)社工以S1～S7表示，醫(yī)療管理人員以M1～M2表示，20名受訪者中男性6名，女性14名；專業(yè)工作年限為3～28年；高級職稱4名，中級職稱13名，初級職稱3名；三級醫(yī)院15名，二級醫(yī)院3名，一級醫(yī)院2名。

1.2 確定訪談提綱

研究人員基于文獻回顧、專家咨詢與小組討論，擬定訪談提綱，正式訪談前選取2名醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果等對訪談提綱進行調(diào)整，形成最終訪談問題，詳見表2。

表1 研究對象基本信息

Table 1 Basic information of research subjects

序號 身份 單位性質(zhì) 所在科室 工作年限（年） 性別 職稱

N1 護士 三級醫(yī)院 消化內(nèi)科 28 女 中級

N2 護士 三級醫(yī)院 口腔頜面頭頸腫瘤科 25 女 中級

N3 護士 三級醫(yī)院 整復(fù)外科 20 女 中級

N4 護士 三級醫(yī)院 口腔頜面頭頸腫瘤科 12 女 中級

N5 護士 三級醫(yī)院 口腔外科 10 女 中級

N6 護士 三級醫(yī)院 消化內(nèi)科 3 女 初級

D1 醫(yī)生 三級醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 25 女 高級

D2 醫(yī)生 三級醫(yī)院 內(nèi)分泌科 21 男 高級

D3 醫(yī)生 三級醫(yī)院 泌尿外科 20 男 高級

D4 醫(yī)生 三級醫(yī)院 消化內(nèi)科 14 男 高級

D5 醫(yī)生 三級醫(yī)院 整復(fù)外科 6 女 初級

S1 醫(yī)務(wù)社工 二級醫(yī)院 社工部 14 女 中級

S2 醫(yī)務(wù)社工 三級醫(yī)院 社工部 9 男 中級

S3 醫(yī)務(wù)社工 二級醫(yī)院 宣傳科 8 女 中級

S4 醫(yī)務(wù)社工 二級醫(yī)院 社工部 8 男 中級

S5 醫(yī)務(wù)社工 一級醫(yī)院 院長辦公室 8 女 中級

S6 醫(yī)務(wù)社工 一級醫(yī)院 社工部 8 女 中級

S7 醫(yī)務(wù)社工 三級醫(yī)院 門急診管理處 4 女 中級

M1 行政管理 三級醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 20 男 中級

M2 行政管理 三級醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 8 女 初級

表2 訪談提綱

Table 2 Interview outline

序號 訪談問題

1 您認為患者在出院準(zhǔn)備階段有哪些需求？

2 患者在出院準(zhǔn)備階段醫(yī)生/護士/醫(yī)務(wù)社工一般開展哪些工作？

3 您認為出院準(zhǔn)備服務(wù)需要哪些學(xué)科人員的參與和協(xié)助？

4 您認為（主要針對醫(yī)護人員）醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容有哪些？

您希望醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備工作中做些什么？

5 您認為（主要針對醫(yī)務(wù)社工）醫(yī)務(wù)社工在開展出院準(zhǔn)備服務(wù)中面臨哪些挑戰(zhàn)？

6 您認為（主要針對行政管理人員）醫(yī)院對于出院管理的要求有哪些？在患者出院管理工作中，面臨哪些挑戰(zhàn)？

7 談?wù)勀鷮τ谖磥沓鲈簻?zhǔn)備工作的期待。

1.3 資料收集方法

運用半結(jié)構(gòu)式訪談法，通過騰訊會議或線下訪談收集資料，線下訪談在會議室進行，每次訪談40～60 min，

經(jīng)同意后錄音。訪談過程中研究者充分傾聽和共情，不輕易打斷，在停頓時再追問。訪談結(jié)束前詢問是否需要補充和澄清。經(jīng)過訪談信息飽和后停止納入受訪對象。

1.4 資料分析方法

訪談錄音轉(zhuǎn)錄后導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件，運用現(xiàn)象學(xué)中Colaizzi分析法進行資料分析。由2名研究者逐條從資料中整理、對比和分析文本信息，通過小組討論，提煉和升華主題。

2 研究結(jié)果

2.1 介入空間

在我國出院準(zhǔn)備工作中，醫(yī)生和護士承擔(dān)了主要角色，其中醫(yī)生主要提供疾病診斷與治療，評估患者出院后生理康復(fù)需求，建議復(fù)查隨訪時間及相關(guān)注意事項。護士是出院準(zhǔn)備工作的主要協(xié)調(diào)者，開展的工作主要包括協(xié)調(diào)出院準(zhǔn)備計劃的制訂，管理出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊開展出院準(zhǔn)備服務(wù)，為患者及家屬提供照護知識技能，如褥瘡和皮膚護理、鼻飼管管理等。然而，隨著全人健康理念的提出和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，人們認識到影響健康和疾病的因素是多元的，包括生理、心理和社會不同維度。影響患者出院的因素除了生理體征外，還包括心理社會需求，比如患者的家庭照護需求、社會支持系統(tǒng)、經(jīng)濟負擔(dān)情況、心理適應(yīng)等。由于醫(yī)護職業(yè)特性，臨床事務(wù)繁忙，較少關(guān)注患者心理社會層面的需求，從而為醫(yī)務(wù)社工加入多學(xué)科團隊創(chuàng)造了一定的發(fā)展空間。醫(yī)務(wù)社工堅持“人在情境中”（person in environment）的視角，在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域可以開展如下內(nèi)容。

2.1.1 開展情緒認知、家庭照顧、社區(qū)支持等心理社會評估：醫(yī)務(wù)社工運用出院準(zhǔn)備問卷或量表等工具進行高風(fēng)險篩查。對于潛在服務(wù)對象，通過醫(yī)療團隊了解其病情恢復(fù)及其后續(xù)照顧需求，特別是日常生活功能、心智狀態(tài)和藥物管理能力等。醫(yī)務(wù)社工運用傾聽、同理、澄清等專業(yè)技巧與患者建立專業(yè)關(guān)系，評估患者的家庭與社區(qū)支持系統(tǒng)，如家庭關(guān)系與照顧支持系統(tǒng)，家庭可運用的經(jīng)濟、人力、環(huán)境資源等，明確患者心理社會需求、可用資源、應(yīng)對方式，為制訂服務(wù)目標(biāo)和開展專業(yè)服務(wù)提供依據(jù)和基礎(chǔ)。

在前面基礎(chǔ)上，社工評估患者的家庭支持情況、生活狀況、自我管理能動性等。（S1）

針對患者進行心理社會評估，評估服務(wù)對象狀況是否需要機構(gòu)轉(zhuǎn)介資源以及家庭經(jīng)濟狀況和愿意用于康復(fù)護理的額度等。（S2）

評估患者住院期間的焦慮狀態(tài)，自患者入院開始全程跟蹤。（N2）

2.1.2 協(xié)同醫(yī)療團隊，與患者及家屬共同制訂專業(yè)服務(wù)計劃：醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)療團隊進行協(xié)商溝通，為患者出院返家或轉(zhuǎn)介到其他機構(gòu)制訂個性化的出院準(zhǔn)備計劃。服務(wù)計劃的目標(biāo)需要滿足以下原則，應(yīng)與患者的問題和需求有直接關(guān)系；具有可操作性；與多學(xué)科團隊的工作能力相當(dāng)；制訂過程中可以邀請患者及家屬的參與等。在制訂計劃時協(xié)助患者根據(jù)問題的輕重緩急、解決的難易程度及患者實際情況列出解決問題的優(yōu)先次序。

社工了解患者需求，與家屬溝通后確定共同尋找一個合適的護理院，讓患者最后的生活質(zhì)量好一點，同時家里人過去探視方便。涉及老年人的話還需要子女的參與，因為大部分出院安置的對象是一些狀況比較差、自我決定能力比較弱的患者，所以很多時候是家屬在幫他們做最終的決定，如果是多子女家庭，還要讓子女們做好決策平衡。（S2）

組織出院準(zhǔn)備會談，醫(yī)護人員和社工可以共同討論制訂出院計劃，在這個過程中患者提前梳理想要咨詢或提問的問題，社工可以協(xié)助患者梳理，根據(jù)上述問題或需要，通過座談等方式一起給予回應(yīng)。（S7）

制訂患者的生活計劃，引導(dǎo)患者協(xié)調(diào)生活和工作，思考做哪些力所能及的事情，從而更好地融入社會。對家庭來講，如何幫助患者回歸社會。（D1）

2.1.3 開展心理社會專業(yè)服務(wù)，為患者家庭增能：醫(yī)務(wù)社工提供必要的支持與轉(zhuǎn)介。在執(zhí)行計劃過程中，醫(yī)務(wù)社工扮演著支持者、協(xié)調(diào)者、教育者以及政策倡導(dǎo)者等角色。

（1）情緒認知干預(yù)。醫(yī)務(wù)社工為患者及家屬提供情緒支持，協(xié)助患者及家庭增進對疾病的適應(yīng)與了解，緩解患者內(nèi)心的不安，促進家庭溝通和家庭關(guān)系，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

社工可以開展出院前宣教，特別是針對社會適應(yīng)比較困難的患者，協(xié)助其術(shù)后的社會適應(yīng)和家庭適應(yīng)，讓家庭對患者術(shù)后改變有更好的、更正確的認知。（D5）

在精神科患者很多、醫(yī)生護士很少的情況下，醫(yī)院工作量又很大，醫(yī)生不一定能做到這個工作，社工就會在出院時跟患者做這樣一個宣教，重點內(nèi)容是講堅持服藥，和患者探討“你剛開始進來時是什么樣子，因為藥物的幫助，你的癥狀消失了，你的大腦清醒了，你的狀態(tài)又回來了”，讓患者領(lǐng)悟到這一點。（S4）

（2）鏈接社會資源。對于出院后居家康復(fù)的患者，醫(yī)務(wù)社工組織社會志愿者協(xié)助患者順利出院，為家屬鏈接替代性照料或喘息服務(wù)資源，為家庭增能。此外，醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合醫(yī)護人員運用教育小組、健康教育手冊等方式對患者及家屬開展出院后自我照顧知識與技巧的培訓(xùn)，幫助家庭勝任對患者的后續(xù)照顧。

在有些層面上醫(yī)護人員沒有辦法幫助到患者或者做不到的，比如患者不能自己出院，從醫(yī)院到酒店的過程中需要有人協(xié)助，社工可以整合志愿者資源來協(xié)助患者。（D5）

照顧安排也是一項很重要的工作。社工在與家屬溝通時建議其可以尋找一些替代性照料，比如找保姆、長期護理保險，或者進機構(gòu)。我們在醫(yī)院會給這些照顧者減壓，在院外時可以幫他們對接一些社區(qū)的可利用的照顧者資源，或者喘息服務(wù)。（S2）

社工還可以整理一個支持手冊告訴患者，里面有一些心理支持資源，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴重心理問題，家人疏導(dǎo)不了時，可以讓他打哪個熱線，可以求助誰。還有一些科普平臺資源，比如癌癥患者如何居家護理等可以介紹給患者。甚至法律援助信息，比如臨終前遺產(chǎn)的處理，很多患者在病床前開始糾結(jié)這些問題了；商業(yè)保險不知道怎么用，社工也可以協(xié)助咨詢。（S3）

對于出院后轉(zhuǎn)介到其他照護機構(gòu)的患者，醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合醫(yī)護人員建立與照護機構(gòu)的連接，將患者一般資料及出院時的健康狀況、心理社會需求及擬訂的出院計劃轉(zhuǎn)交給相關(guān)機構(gòu)［6］。

在評估清楚（需求）后，社工開始鏈接機構(gòu)資源。我們一般推薦兩到三家轉(zhuǎn)介機構(gòu)。社工將相關(guān)資料提供給服務(wù)對象，讓他們自己去預(yù)約時間參觀，然后確認。（S2）

（3）搭建出院后病友互助平臺。

搭建出院患者及家屬互助交流平臺，從患者角度來講，在這里（同心圓俱樂部）可以碰到一些同伴，跟他一樣的人，他們可能有更多的經(jīng)驗，可以在這里相互學(xué)習(xí)，得到情感支持，當(dāng)然也可以在這里獲得一些患者不知道的關(guān)于疾病的一些國家政策或者經(jīng)濟扶持。（S4）

2.1.4 進行跟進隨訪，開展出院準(zhǔn)備工作評估：醫(yī)務(wù)社工通過電話、微信等方式定期回訪，了解患者出院計劃的執(zhí)行情況及身體康復(fù)情況，關(guān)注患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，對出院準(zhǔn)備服務(wù)過程和患者改善程度進行綜合評估，提供必要的支持和指導(dǎo)。

社工與附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)資源服務(wù)相關(guān)的老師進行溝通，當(dāng)時在元宵節(jié)雙方一起上門去探視患者，了解患者在家里監(jiān)測血糖情況，關(guān)心患者的生活問題。（S1）

社工在出院后一周以上給服務(wù)對象打電話，或者讓服務(wù)對象主動聯(lián)系社工反饋，告知社工入住機構(gòu)或者居家情況是否穩(wěn)定，是否需要社工進一步開展輔助性的服務(wù)協(xié)調(diào)。確定沒有什么問題，服務(wù)就算終止了。（S2）

2.2 現(xiàn)實挑戰(zhàn)

近些年來，我國醫(yī)務(wù)社工在老年慢病患者［7］、腦卒中患者［8-9］、因工致殘患者［10］等領(lǐng)域開展出院準(zhǔn)備服務(wù)探索，積累了一些本土實踐經(jīng)驗，然而也面臨許多現(xiàn)實性挑戰(zhàn)，依據(jù)社會生態(tài)系統(tǒng)理論，主要體現(xiàn)在社會宏觀層面、醫(yī)院中觀層面以及醫(yī)務(wù)社工微觀層面。

2.2.1 宏觀層面：社會資源可及性不足，醫(yī)社聯(lián)動存在多重障礙。出院準(zhǔn)備服務(wù)需要醫(yī)院與社區(qū)之間的有效銜接，從而為患者提供連續(xù)性的照護。2009年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［11］中提出逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，這有利于建立不同醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。2023年，在《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》［12］中對這一要求有了更加細致的指引，提到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、安寧療護機構(gòu)之間需要加強分工合作，促進分級診療，推進體系整合化，推進形成資源共享、機制銜接、功能優(yōu)化的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。政府的高度重視為不同醫(yī)療機構(gòu)之間的良性互動，特別是分級診療制度建設(shè)提供了政策支持。

然而，從現(xiàn)實情況來看，我國社會福利保障體系不夠完善，地區(qū)發(fā)展不平衡，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不足，以及社區(qū)資源匱乏等，影響到患者及家屬的轉(zhuǎn)介意愿和信任程度。此外，醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動機制尚不成熟，尚未建立資源共享平臺，不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間存在利益沖突的競爭關(guān)系［13］，導(dǎo)致在信息溝通、資源利用等方面存在阻礙。

我們醫(yī)院的患者以上海本地患者為主，可使用資源在上海市內(nèi)，查找資源和政策比較容易獲得，可以聯(lián)系到相應(yīng)機構(gòu)。但是如果要聯(lián)系外省市心理咨詢機構(gòu)就比較困難。（S2）

雖然國家政策目前號召開展出院轉(zhuǎn)診，由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)，但是實際上銜接脫節(jié)比較厲害，三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的對口銜接比較少。（D2）

向上轉(zhuǎn)和向下轉(zhuǎn)的路徑都很難打通，不是我們醫(yī)院層面可以解決的。我們沒有能力去左右二級醫(yī)院、一級醫(yī)院或護理院，他們的床位也很緊張，社區(qū)醫(yī)院有一些病情嚴重患者，也不可能直接轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，因為我們醫(yī)院床位也很緊張。現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體、三級醫(yī)院集團等都比較松散。（M2）

2.2.2 中觀層面：醫(yī)院尚未建立常態(tài)化機制，多學(xué)科協(xié)作不夠完善。醫(yī)院對出院準(zhǔn)備服務(wù)尚未有統(tǒng)一、系統(tǒng)、清晰的界定，對其認識僅限于一種模糊的認識和經(jīng)驗性嘗試或?qū)嶒炐袨椋?4］，尚未建立制度化的出院準(zhǔn)備機制，沒有完善的出院計劃程序或指引，從而影響到患者獲得持續(xù)、全面的健康照護。出院準(zhǔn)備服務(wù)需要多學(xué)科團隊的共同努力。多學(xué)科合作強調(diào)以患者為中心，能夠有效地整合包括醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)社工在內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)科優(yōu)勢，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。多學(xué)科診療與合作在國外發(fā)展已非常成熟，但是在我國起步較晚，同時在實施過程中仍存在諸多問題?？鐖F隊協(xié)作機制尚未建立，團隊分工不明確，專業(yè)界限不清晰。目前我國部分醫(yī)院和醫(yī)生對多學(xué)科合作的認識不明確，局限于專科診治范疇。學(xué)科之間缺乏有效溝通，不良的溝通主要包括團隊成員缺乏溝通技巧，角色定位，不能分享共同目標(biāo)，分歧處理不當(dāng)?shù)龋?5］。此外，組織激勵不充分、績效分配不均衡導(dǎo)致參與的積極性不高。雖然有研究指出，患者參與治療方案的討論可以使更多信息被納入決策過程中，現(xiàn)實情況卻與此相反。一項研究表明，95%的多學(xué)科討論均沒有患者的參加［16］。

在醫(yī)院里，出院安置作為一項工作不是很被看重，我們在執(zhí)行過程中沒有常態(tài)化開展。更多是基于，如果轉(zhuǎn)介了我們?nèi)プ鲆蛔觯绻麤]轉(zhuǎn)介，那也很難主動去發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致沒有形成常態(tài)化的、更專業(yè)的、影響力更大的一項工作。多學(xué)科團隊協(xié)作也存在一些不通暢地方，有的醫(yī)護人員意識比較強，覺得需要有閉環(huán)的全周期的關(guān)懷服務(wù)，就會很詳細地向社工講關(guān)于患者出院后的病情狀況，這樣社工就更精準(zhǔn)地找到一些機構(gòu)。有些醫(yī)生相對不重視，在社工推進出院準(zhǔn)備這項工作時，就會缺乏專業(yè)的醫(yī)療建議，不利于社工幫助患者找到適合的機構(gòu)。（S2）

站在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或者站在醫(yī)護人員來講，他們覺得不需要，可有可無，這又涉及社工在醫(yī)院的認同度問題。社工目前是墻內(nèi)開花墻外香，社工在醫(yī)院里做了（出院準(zhǔn)備工作），到外面開會或者社工交流起來覺得做得很好，醫(yī)院的科室也并不一定知道你的存在、知道你做的意義、知道你社工是干嘛的。（S3）

醫(yī)療團隊對社工角色的定位是否明確。昨天護理部一個老師聯(lián)系我們，說有個殘疾患者需要社工推一下輪椅。從這件事上就會發(fā)現(xiàn)，護理人員和醫(yī)生團隊對社工整體的認識是不準(zhǔn)確的，或者說是有偏差的，這非常影響多學(xué)科團隊合作，因為我（醫(yī)護人員）對你（社工角色）的期待不正確。我們合作最基本的前提是大家相互了解。我知道醫(yī)生是做什么，醫(yī)生知不知道我們是做什么的。（S7）

2.2.3 微觀層面：社工人力資源短缺，綜合能力有待提升。作為出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊的重要一員，社會工作者數(shù)量嚴重不足。2006年黨的十六屆六中全會提出建設(shè)一支宏大的社會工作人才隊伍，雖然后續(xù)國家與地方多部門出臺相關(guān)文件推動社會工作人才隊伍建設(shè)，但現(xiàn)實情況卻不容樂觀。

現(xiàn)在社工人力太少。我如果去做患者的社會處方，做社會康復(fù)，做出入院服務(wù)，那么我做誰（的服務(wù)）不做誰（的服務(wù)），該如何去界定？我們醫(yī)院只有2個社工，但是醫(yī)院一個月光出院患者三四千號，我怎么弄？這是一個機制問題。（S3）

社工人力不足，不匹配醫(yī)護人員和患者的比例，參與臨床時間不夠。希望醫(yī)院重視，招聘新職工中給予人力支持，保證社工人員充足。（N2）

以上海市為例，2012年原上海市衛(wèi)生局在《關(guān)于推進醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》［17］中對醫(yī)務(wù)社工人員配置提出規(guī)范性要求，綜合性醫(yī)院按每300～500張床位配備1名專職醫(yī)務(wù)社工，兒科、精神衛(wèi)生、腫瘤、康復(fù)等專科醫(yī)院按每100～300張床位配備1名專職醫(yī)務(wù)社工。截至2020年，上海市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全市共有123家醫(yī)院聘用350名醫(yī)務(wù)社工［18］。此外，2021年北京市89家開展醫(yī)務(wù)社會工作的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)務(wù)社工隊伍為265名［19］。湖北省試點醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工配備比例平均每家醫(yī)院為2.7名，廣東省的比例為3.2名［20］。作為全國醫(yī)務(wù)社工發(fā)展較快的省市，滬、京、鄂、粵四地醫(yī)務(wù)社工人才配備問題更加凸顯了我國醫(yī)務(wù)社工整體數(shù)量的儲備不足，從而影響到多學(xué)科團隊的完整性。

此外，出院準(zhǔn)備工作對醫(yī)務(wù)社工專業(yè)能力提出較高要求，需要醫(yī)務(wù)社工開展心理社會評估與高風(fēng)險篩查，運用危機干預(yù)、家庭治療、團體輔導(dǎo)等方法提供心理社會支持，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源，協(xié)調(diào)社區(qū)康復(fù)機構(gòu)，為照顧者提供支持等。高風(fēng)險患者在生理、心理和社會功能上的復(fù)雜性給出院準(zhǔn)備工作帶來更大的挑戰(zhàn)。

這項工作涉及很多溝通協(xié)調(diào)工作，其中需要準(zhǔn)確預(yù)判家庭需求，包括哪些資源更適合這個家庭、制訂什么樣的方案，這個家庭更能接受等，對社工綜合性挑戰(zhàn)很大。在這個過程中需要協(xié)調(diào)患者、家屬和醫(yī)生等進行綜合性溝通，拎出需求，定好計劃。（S2）

我們的技術(shù)夠不夠，醫(yī)生針對每個患者都有一個出院小結(jié)，是個性化的，對社工來講，我們有這個能力來做社會處方嗎？社工提供的這些東西針對性好不好，科學(xué)性強不強，怎么去評估，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也沒有。（S3）

3 總結(jié)與討論

結(jié)合我國醫(yī)務(wù)社工在開展出院準(zhǔn)備服務(wù)中的現(xiàn)實困境，借鑒其他國家和我國港臺地區(qū)的經(jīng)驗，筆者嘗試提出關(guān)于醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域的介入路徑。

3.1 倡導(dǎo)社會政策體系機制建設(shè)

醫(yī)務(wù)社工借助調(diào)查研究、政策提案、社會倡導(dǎo)等方式呼吁倡導(dǎo)政策完善，健全基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。同時通過督導(dǎo)教育、多方聘用等方式推動醫(yī)務(wù)社工隊伍建設(shè)。醫(yī)務(wù)社工需要具備組織和倡導(dǎo)意識、社會生態(tài)系統(tǒng)視角和建立戰(zhàn)略性的社區(qū)伙伴關(guān)系，參與到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程和政策建議工作中，積極促進醫(yī)院與社區(qū)及社會組織的良性互動。

3.2 搭建醫(yī)院多學(xué)科合作平臺建設(shè)

出院準(zhǔn)備服務(wù)是一個協(xié)調(diào)集中、多學(xué)科整合的過程。研究表明，通過運用系統(tǒng)的方法整合衛(wèi)生保健和社會工作專業(yè)資源，能夠提升出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量［21］。為了促進患者順利實現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的過渡，需要建立多學(xué)科合作與轉(zhuǎn)介機制，借助信息系統(tǒng)建立多學(xué)科之間正式、完善的溝通平臺。多學(xué)科團隊需要進行動態(tài)協(xié)作和有效溝通。不同學(xué)科之間不僅需要明確各自的職責(zé)與角色，而且要保持角色的靈活性，對出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊的規(guī)范、價值觀、責(zé)任和目標(biāo)達成共識，具有平等的態(tài)度，互相尊重和信任，意識到不同學(xué)科之間的聯(lián)系和相互依存性，保持開放性的溝通和分享等［22］。

3.3 促進醫(yī)務(wù)社工綜合能力建設(shè)

出院準(zhǔn)備服務(wù)是醫(yī)務(wù)社工的核心業(yè)務(wù)之一，是患者順利出院、繼續(xù)康復(fù)治療和恢復(fù)身心健康的重要步驟。醫(yī)務(wù)社工需要提升自身實務(wù)能力，特別是對于出院困難患者的綜合評估與干預(yù)能力，通過定期查房、高風(fēng)險篩查等方式，促進出院準(zhǔn)備服務(wù)的早期介入。梳理整合社區(qū)資源，與社會組織聯(lián)動，加強醫(yī)院社工與社區(qū)社工的積極對接。

4 小結(jié)

出院準(zhǔn)備服務(wù)通過整合醫(yī)療-社區(qū)照護資源，回應(yīng)患者在出院階段的多元需求，使患者安全、順利地從醫(yī)院到家庭或轉(zhuǎn)介至合適的健康照護機構(gòu)，以確保健康照護的持續(xù)性。醫(yī)務(wù)社工需要積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，與患者及家庭建立良好的專業(yè)關(guān)系，發(fā)掘患者及家庭自身的能力與資源，運用專業(yè)方法促進患者及家屬在疾病適應(yīng)、情緒調(diào)節(jié)、政策知曉、福利資源獲取等方面得到支持，邀請患者及家屬參與到出院計劃制訂和實施中。目前在我國出院準(zhǔn)備相關(guān)研究學(xué)科中，以護理學(xué)為主，社會工作視角下的研究較為缺乏，與國外相比還有很大的發(fā)展空間。未來我國醫(yī)務(wù)社會工作需要在出院準(zhǔn)備實踐模式總結(jié)、跨學(xué)科團隊中的合作與支持、社會工作循證研究等領(lǐng)域有進一步突破。

作者貢獻：孫振軍負責(zé)論文撰寫，對文章整體負責(zé)；朱慧敏參與數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

孫振軍：https：//orcid.org/0009-0004-6659-8874

參考文獻

席淑華，趙繼軍，趙建華，等. 成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示［J］. 中華護理雜志，2007，42（4）：341-342.

ROBISON M，PIRAK C，MORRELL C. Multidisciplinary discharge assessment of the medically and socially high-risk infant［J］. J Perinat Neonatal Nurs，2000，13（4）：67-86.

EATON C K. Social workers，nurses，or both：who is primarily responsible for hospital discharge planning with older adults？［J］. Soc Work Health Care，2018，57（10）：851-863.

BOWLES K H，F(xiàn)OUST J B，NAYLOR M D. Hospital discharge referral decision making：a multidisciplinary perspective［J］. Appl Nurs Res，2003，16（3）：134-143.

LIN C J，CHENG S J，SHIH S C，et al. Discharge planning［J］. Int J Gerontol，2012，6（4）：237-240.

王衛(wèi)平，鄭立羽. 醫(yī)務(wù)社會工作［M］. 西安：西安交通大學(xué)出版社，2015.

張愛軍，王治國，羅昌春，等. 醫(yī)務(wù)社工在以個案護士為主導(dǎo)的老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中的職業(yè)融入［J］. 北京醫(yī)學(xué)，2021，43（12）：1212-1214.

陳會全. 患者出院計劃的實施及改進策略分析——以醫(yī)務(wù)社會工作介入腦卒中患者出院為例［J］. 中國社會工作，2018（34）：57-59.

鄧家豐，肖明月，張靜娜，等. 社會工作者介入對出院后腦卒中患者心理狀態(tài)的影響［J］. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（7）：779-782.

李會，高振林，蘭敏靈. 出院計劃制訂與執(zhí)行中的個案管理服務(wù)法——以因工致殘小K的出院回家之路為例［J］. 中國社會工作，2019（21）：26-31.

中共中央 國務(wù)院. 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［A/OL］.（2009-03-17）［2024-02-29］. https：//www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見［A/OL］.（2023-03-23）［2024-02-29］. https：//www.gov.cn/zhengce/2023-03/23/content_5748063.htm.

申曙光，張勃. 分級診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)［J］. 學(xué)海，2016（2）：48-57.

劉琴，張圓，冉凌云. 出院準(zhǔn)備服務(wù)臨床應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］. 護士進修雜志，2016，31（17）：1561-1565.

聶俊，朱穎，江波. 肺癌多學(xué)科協(xié)作存在的問題及對策［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：B，2018，39（8）：4-6.

DENTON E，CONRON M. Improving outcomes in lung cancer：the value of the multidisciplinary health care team［J］. J Multidiscip Healthc，2016，9：137-144.

上海市衛(wèi)生局，上海市教育委員會，上海市民政局，上海市人力資源和社會保障局. 關(guān)于推進醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）［A/OL］.（2012-02-13）［2024-02-29］. https：//wsjkw.sh.gov.cn/ygwj/20180525/0012-44312.html.

曹慶，陳玉婷，陳京之，等. 醫(yī)務(wù)社會工作督導(dǎo)的境外經(jīng)驗及啟示［J］. 中國衛(wèi)生資源，2022，25（5）：663-668.

王克霞，張蕾，王紅梅. 北京醫(yī)務(wù)社會工作督導(dǎo)體系建設(shè)的研究與探索［J］. 中國社會工作，2022（36）：23-25，30.

肖燕，武筱旋，姚韋偉，等. 湖北省醫(yī)務(wù)社會工作試點及成效分析［J］. 中國醫(yī)院管理，2023，43（1）：25-29.

IBRAHIM H，HARHARA T，ATHAR S，et al. Multi-disciplinary discharge coordination team to overcome discharge barriers and address the risk of delayed discharges［J］. Risk Manag Healthc Policy，2022，15：141-149. DOI：10.2147/RMHP.S347693.

洛伊斯·A·考爾斯. 醫(yī)療社會工作：保健的視角［M］. 劉夢，王獻蜜，譯. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2011：17-18.

（收稿日期：2023-06-28；修回日期：2024-02-29）

（本文編輯：王世越）