雷杰 歐夢(mèng)雨 林良

基金項(xiàng)目：教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目（22YJCZH131）；重慶市社科規(guī)劃博士和培育項(xiàng)目（2021PY31）

引用本文：雷杰，歐夢(mèng)雨，林良. 政府購(gòu)買服務(wù)背景下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展類型的研究：基于深圳市15家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工視

角［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2657-2664. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0671.［www.chinagp.net］

LEI J，OU M Y，LIN L. A study on the typologies of embedded development of medical social work in the context of government purchasing services：views of medical social workers in 15 public hospitals in Shenzhen［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2657-2664.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式從單向治療向全人健康的轉(zhuǎn)變，以“助人自助”為宗旨的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作獲得了更多嵌入醫(yī)院場(chǎng)域的機(jī)會(huì)。目的 探討醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在嵌入醫(yī)院場(chǎng)域的過(guò)程中所呈現(xiàn)的嵌入路徑、策略和結(jié)果，從而對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展的類型進(jìn)行歸納，為醫(yī)療體系大力發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作提供重要啟示。方法 基于格蘭諾維特的嵌入理論，采用目的抽樣法對(duì)深圳市15家公立醫(yī)院政府購(gòu)買服務(wù)的33位醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行深度訪談，借助Nvivo12.0軟件，運(yùn)用主題分析法進(jìn)行資料分析。結(jié)果 在政府購(gòu)買服務(wù)背景下，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的嵌入路徑包括結(jié)構(gòu)嵌入和關(guān)系嵌入；嵌入策略主要分為結(jié)構(gòu)嵌入下的“迂回順從”和“被動(dòng)妥協(xié)”以及關(guān)系嵌入下的“互惠互利”和“自我增能”；嵌入結(jié)果亦產(chǎn)生了“行政化”與“專業(yè)化”的兩種不同的影響。結(jié)論 本研究認(rèn)為可以將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展歸納為“淺層嵌入”“行政主導(dǎo)”“互惠發(fā)展”和“專業(yè)互構(gòu)”四種類型。

【關(guān)鍵詞】 社會(huì)工作；醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；嵌入性發(fā)展；結(jié)構(gòu)嵌入；關(guān)系嵌入；深圳

【中圖分類號(hào)】 R-05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0671

A Study on the Typologies of Embedded Development of Medical Social Work in the Context of Government Purchasing Services：Views of Medical Social Workers in 15 Public Hospitals in Shenzhen

LEI Jie1，OU Mengyu2*，LIN Liang3

1.School of Sociology and Anthropology，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510275，China

2.Chongqing University Cancer Hospital，Chongqing 400000，China

3.Chun Nuan Social Service Center，Longgang District，Shenzhen 518000，China

*Corresponding author：OU Mengyu，Intermediate social worker；E-mail：elevenou33@163.com

【Abstract】 Background As the medical service model in China transitions from unidirectional treatment to holistic health，medical social work，aimed at helping individuals help themselves，has gained more opportunities to integrate into the hospital setting. Objective This paper aims to explore the embedding paths，strategies，and outcomes of medical social work in the hospital setting，to categorize the types of integrative development in medical social work，and to provide significant insights for the robust development of medical social work within the healthcare system. Methods Based on Granovetter's embeddedness theory，purposive sampling was employed to conduct in-depth interviews with 33 medical social workers from 15 public hospitals in Shenzhen，where services were purchased by the government. Data analysis was performed using thematic analysis with the aid of Nvivo12.0 software. Results In the context of government-purchased services，the embedding paths of medical social work include structural embedding and relational embedding. The main embedding strategies are "indirect compliance" and "passive compromise" under structural embedding，and "mutual benefit" and "self-empowerment" under relational embedding. The embedding outcomes also led to two different impacts："administrative" and "professional". Conclusion The study suggests that the integrative development of medical social work can be categorized into four types："superficial embedding" "administration-led" "mutual development" and "professional inter-construction".

【Key words】 Social work；Medical social work；Embedded development；Structural embedment；Relational embedment；Shenzhen

1921年北京協(xié)和醫(yī)院建立“社會(huì)服務(wù)部”拉開(kāi)了亞太地區(qū)醫(yī)院社會(huì)工作制度建設(shè)的序幕，其社會(huì)工作具體負(fù)責(zé)采集患者的社會(huì)心理信息、協(xié)助申請(qǐng)經(jīng)濟(jì)援助、促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通及開(kāi)展社會(huì)問(wèn)題調(diào)查研究等［1］。2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［2］提出：“開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通?！边@標(biāo)志著發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開(kāi)始成為國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。當(dāng)前我國(guó)內(nèi)地開(kāi)展與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超700家，社工機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織約150家，高等院校近300家；截至2019年，上海成立社工部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)近300家，全市共有醫(yī)務(wù)社工535名，其中專職醫(yī)務(wù)社工已達(dá)156名［3］。截至2021年，已有逾130家醫(yī)院、50余家社工機(jī)構(gòu)、近1 500名社工在廣東省12個(gè)地市的醫(yī)院或社區(qū)中開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)。例如，深圳市有52家醫(yī)院正開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)，其中有超過(guò)三分之二的醫(yī)院均是以政府購(gòu)買服務(wù)的方式開(kāi)展［4］。由此可見(jiàn)，政府購(gòu)買服務(wù)是現(xiàn)時(shí)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作得以開(kāi)展的主要方式。

然而，當(dāng)前政府購(gòu)買醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)出現(xiàn)角色混亂、定位模糊、專業(yè)自主性弱、話語(yǔ)權(quán)缺失、倫理困境等問(wèn)題，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的專業(yè)實(shí)踐與發(fā)展［5］。社會(huì)工作與醫(yī)學(xué)、護(hù)理等學(xué)科的融合存在著本質(zhì)差異、內(nèi)在矛盾和專業(yè)張力等問(wèn)題。因此有必要探討在政府購(gòu)買服務(wù)背景下，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院中如何發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本研究構(gòu)建涵蓋嵌入路徑、策略和結(jié)果的框架，對(duì)醫(yī)務(wù)社工的嵌入性發(fā)展進(jìn)行歸納總結(jié)。研究問(wèn)題包括：政府購(gòu)買服務(wù)背景下，醫(yī)務(wù)社工嵌入醫(yī)院的發(fā)展類型有哪些？具體嵌入路徑是什么？不同路徑下，醫(yī)務(wù)社工采取什么嵌入策略？嵌入路徑和策略的互動(dòng)有哪些嵌入結(jié)果？本研究旨在探討醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的嵌入性發(fā)展，研究不同路徑下的嵌入實(shí)踐對(duì)社工專業(yè)性的影響，以回應(yīng)學(xué)界質(zhì)疑，豐富社工嵌入式發(fā)展的研究視角。通過(guò)實(shí)踐策略和案例分析反思社工專業(yè)化的身份建構(gòu)，提出對(duì)社工嵌入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有針對(duì)性的啟示和建議。

1 嵌入性發(fā)展的分析框架

1.1 嵌入路徑：結(jié)構(gòu)嵌入與關(guān)系嵌入

“嵌入”最早是由卡爾·波蘭尼提出，意在解釋市場(chǎng)和社會(huì)的關(guān)系。他認(rèn)為：市場(chǎng)應(yīng)從屬于社會(huì)，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是被特定的政治、非理性的認(rèn)知、人際關(guān)系、社會(huì)價(jià)值與宗教文化等因素所包圍和滲透［6］。格蘭諾維特的嵌入觀則指出人類行為與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均是嵌入在社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，應(yīng)更注重對(duì)嵌入機(jī)制的探討，即社會(huì)變遷對(duì)人際關(guān)系的影響機(jī)制，以及經(jīng)濟(jì)生活是如何嵌入這類社會(huì)關(guān)系中［7］。同時(shí)，格蘭諾維特將嵌入分為結(jié)構(gòu)嵌入和關(guān)系嵌入兩種類型。結(jié)構(gòu)嵌入是指?jìng)€(gè)體行為所屬網(wǎng)絡(luò)與整體社會(huì)結(jié)構(gòu)中的其他網(wǎng)絡(luò)之間的關(guān)系，也可理解為網(wǎng)絡(luò)之間的結(jié)構(gòu)性交互關(guān)系［8］。關(guān)系嵌入是指?jìng)€(gè)體行為與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之間的相互嵌入關(guān)系，也可以理解為個(gè)體的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系［6］。

格蘭諾維特認(rèn)為，嵌入性是嵌入主客體雙方基于各自的動(dòng)機(jī)，通過(guò)協(xié)調(diào)以達(dá)到某種共同目的的行動(dòng)，其蘊(yùn)含的是一種著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和合作關(guān)系的交換邏輯［9］。從此意義上來(lái)說(shuō)，關(guān)系嵌入和結(jié)構(gòu)嵌入可以視為在不同環(huán)境下的兩種嵌入路徑。

結(jié)構(gòu)嵌入著眼于嵌入主體在更大范圍的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中所處的地位和位置，以及該關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的自身特征對(duì)嵌入主體經(jīng)濟(jì)行為的影響［10］。有研究基于結(jié)構(gòu)嵌入視角，關(guān)注政社關(guān)系的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)政府部門對(duì)社會(huì)組織采取“浮動(dòng)控制”的策略，即政府對(duì)于社會(huì)組織的控制權(quán)是在不同行政層級(jí)之間流動(dòng)，以達(dá)到政策調(diào)整和控制社會(huì)組織發(fā)展的目的。相對(duì)應(yīng)地，社會(huì)組織采取“分層嵌入”策略，即面對(duì)政府的層級(jí)浮動(dòng)控制策略，采取差別化的實(shí)踐策略，進(jìn)行不同類別的嵌入［11］。由此可見(jiàn)，結(jié)構(gòu)嵌入更加強(qiáng)調(diào)嵌入主體是以所處的位置和外部結(jié)構(gòu)為行動(dòng)準(zhǔn)則，面對(duì)嵌入客體的控制權(quán)影響而做出的路徑選擇。

關(guān)系嵌入則是指由于關(guān)系緊密程度的不同，人際關(guān)系對(duì)嵌入主體的經(jīng)濟(jì)行為及其效果的影響也有所區(qū)別［6］。從嵌入主客體間的互動(dòng)程度出發(fā)，雙方均能夠充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，做出利于雙方的決策和方案，并在行動(dòng)過(guò)程中令雙方的能力有所提升，達(dá)到雙向賦權(quán)的目的［12］。因此，關(guān)系嵌入更加強(qiáng)調(diào)嵌入主體對(duì)于正式和非正式關(guān)系的運(yùn)作，屬于嵌入主體為建立信任和互惠關(guān)系的路徑選擇。

1.2 嵌入策略：結(jié)構(gòu)與關(guān)系的博弈

格蘭諾維特所指的嵌入是具有差異性的不同主體在保持各自相對(duì)明確邊界的前提下，維持緊密互動(dòng)的狀態(tài)與過(guò)程。也就是說(shuō)，各嵌入主體會(huì)主動(dòng)調(diào)整行動(dòng)策略，以達(dá)到適應(yīng)環(huán)境、融入環(huán)境甚至改造環(huán)境的目的，充分將嵌入背景中的社會(huì)資本轉(zhuǎn)化為利于自身發(fā)展的資源［13］。因此，不同的嵌入策略正是行動(dòng)者為嵌入社會(huì)網(wǎng)絡(luò)所采取的理性行動(dòng)的映射。由此，學(xué)界圍繞嵌入視角開(kāi)展了一系列相關(guān)研究，在理論和實(shí)踐等方面豐富了我國(guó)社會(huì)工作在專業(yè)化發(fā)展過(guò)程中所呈現(xiàn)出的嵌入策略。

在結(jié)構(gòu)嵌入路徑下，趙環(huán)等［14］提出“增量嵌入”的策略，即在原有行政社會(huì)工作的基礎(chǔ)上，將培育、發(fā)展新生的社會(huì)工作服務(wù)領(lǐng)域作為增長(zhǎng)量，進(jìn)一步促進(jìn)專業(yè)社會(huì)工作獲得嵌入性發(fā)展。另有研究指出，社工亦可通過(guò)提供獨(dú)特的專業(yè)服務(wù)嵌入至社會(huì)，以獲得社會(huì)民眾的認(rèn)可與接納，從而汲取更多的社會(huì)資源、延展更大的發(fā)展空間［15］。以婦聯(lián)社會(huì)工作專業(yè)化服務(wù)為例，概括了項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)是如何嵌入市級(jí)婦聯(lián)層面，行使市婦聯(lián)所交付的管理職能［16］。這種嵌入策略既需以專業(yè)思維規(guī)劃、管理和監(jiān)督項(xiàng)目的運(yùn)作，又要以科層制的邏輯協(xié)調(diào)行政性事務(wù)，形成了“無(wú)縫式層級(jí)嵌入”結(jié)構(gòu)。

在關(guān)系嵌入路徑下，社工的服務(wù)理念和方式會(huì)與服務(wù)購(gòu)買方的支持態(tài)度和力度相互影響。鄭廣懷等［17］聚焦于醫(yī)務(wù)社工參與疫情的行動(dòng)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工可以通過(guò)建立跨專業(yè)的協(xié)作機(jī)制，為醫(yī)護(hù)人員及其家屬提供社會(huì)支持，并形成相互信任的工作關(guān)系。以學(xué)校社會(huì)工作為例，社工可以通過(guò)向?qū)W校教職工傳達(dá)價(jià)值理念、倫理守則以及實(shí)務(wù)技術(shù)，以讓他們接納社會(huì)工作專業(yè)，并推動(dòng)他們助力學(xué)校社會(huì)工作的發(fā)展［18］。

1.3 嵌入結(jié)果：行政化與專業(yè)化

社會(huì)工作作為一種新生的專業(yè)力量，在嵌入的過(guò)程中不可避免地要與政府購(gòu)買方、用人單位進(jìn)行博弈，從而爭(zhēng)取實(shí)踐的話語(yǔ)權(quán)。一方面，作為社會(huì)組織的一方，社工在生存理性的驅(qū)使下，可能會(huì)選擇迎合嵌入客體的利益偏好，不得已在服務(wù)過(guò)程中疏離服務(wù)對(duì)象且屈從于行政邏輯［19］。特定的嵌入路徑和嵌入策略的確可以幫助社會(huì)工作取得嵌入客體的合法性認(rèn)同，以及獲得相應(yīng)的生存空間，但同時(shí)其也面臨著嵌入客體的行政制約和路徑依賴的風(fēng)險(xiǎn)。例如，羅強(qiáng)強(qiáng)［20］認(rèn)為專業(yè)社會(huì)工作嵌入社區(qū)公共服務(wù)領(lǐng)域時(shí)，受限于當(dāng)下的體制環(huán)境，其所參與的基層社會(huì)治理工作僅等同于基層行政性工作。朱健剛等［21］通過(guò)對(duì)社工機(jī)構(gòu)開(kāi)展個(gè)案研究，提出專業(yè)社會(huì)工作嵌入到既有基層治理體制后，就會(huì)出現(xiàn)外部服務(wù)行政化、內(nèi)部治理官僚化和專業(yè)建制化等問(wèn)題。

另一方面，嵌入的主客體雙方也可能基于共同的理性目標(biāo)，逐步形成良好的互動(dòng)合作關(guān)系。社工在踐行專業(yè)使命的同時(shí)，通過(guò)不斷提升其專業(yè)能力，在服務(wù)實(shí)踐的過(guò)程中證明了自身的必要性和有效性，從而獲得嵌入客體所提供的更大發(fā)展空間，最終迎來(lái)深層次的專業(yè)化發(fā)展。例如，以義工聯(lián)的成長(zhǎng)與發(fā)展過(guò)程為參照，認(rèn)為社會(huì)組織的專業(yè)性和自主性是國(guó)家選擇性讓渡空間和社會(huì)認(rèn)可相互作用的結(jié)果［22］。義工聯(lián)通過(guò)雙向嵌入國(guó)家和社會(huì)，在利用政府賦予的權(quán)威有效吸納社會(huì)資源，同時(shí)在服務(wù)中有效回應(yīng)社會(huì)需求，進(jìn)而增強(qiáng)自主性和專業(yè)性。趙瓊［23］在對(duì)專業(yè)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展的階段探索中指出，專業(yè)互構(gòu)是嵌入的高級(jí)階段，即嵌入主客體雙方經(jīng)過(guò)深度合作、相互促進(jìn)，最終達(dá)到相互滲透、相互建構(gòu)的形態(tài)，從而進(jìn)一步拓展了社會(huì)工作的服務(wù)功能。

1.4 小結(jié)

根據(jù)上述分析，可以從嵌入路徑、嵌入策略以及嵌入結(jié)果等維度構(gòu)建一個(gè)關(guān)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展的分析框架（圖1）。結(jié)構(gòu)嵌入和關(guān)系嵌入是同源關(guān)系，均注重對(duì)嵌入的機(jī)制進(jìn)行探討；區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社工所在網(wǎng)絡(luò)與整體結(jié)構(gòu)的關(guān)系；后者則強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社工的個(gè)體行為與所在網(wǎng)絡(luò)之間的關(guān)系。在不同的嵌入路徑時(shí)，醫(yī)務(wù)社工會(huì)自覺(jué)地調(diào)整其行為策略以適應(yīng)環(huán)境、融入環(huán)境，并將嵌入背景中的社會(huì)資本轉(zhuǎn)化為自身的發(fā)展資源。當(dāng)醫(yī)務(wù)社工受到不同嵌入路徑和嵌入策略的影響下，其嵌入結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生行政化或?qū)I(yè)化的效應(yīng)。因此，該分析框架不但對(duì)嵌入性發(fā)展進(jìn)行了理論層面的可操作化，還可以據(jù)此對(duì)不同醫(yī)院場(chǎng)域所產(chǎn)生的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展進(jìn)行分類。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

本研究采用目的性抽樣法，在2019年10—12月抽取深圳市不同行政區(qū)域和評(píng)審等級(jí)的15家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工為研究對(duì)象。在行政區(qū)域劃分上主要包含市級(jí)醫(yī)療單位4家、區(qū)級(jí)11家；在評(píng)審等級(jí)上主要包含三級(jí)醫(yī)院7家、二級(jí)醫(yī)院8家。15家公立醫(yī)院共有政府購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)務(wù)社工61名，本研究共選取其中33名從事醫(yī)務(wù)領(lǐng)域3年或以上的社工進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事醫(yī)務(wù)社會(huì)工作年限≥3年；持有社會(huì)工作職業(yè)資格證書。排除標(biāo)準(zhǔn)為非在職人員。研究樣本量以資料飽和為原則。訪談對(duì)象編碼以N1～N33表示，被訪對(duì)象基本信息詳見(jiàn)表1。

2.2 資料收集與分析

本研究通過(guò)訪談資料進(jìn)行收集。訪談錄音轉(zhuǎn)錄后導(dǎo)入Nvivo12.0軟件，運(yùn)用主題分析法進(jìn)行資料分析。主題分析是一種識(shí)別、分析和報(bào)告數(shù)據(jù)中的模式（主題）的方法，主要通過(guò)組織和描述數(shù)據(jù)的豐富細(xì)節(jié)，深入解釋研究主題的各個(gè)方面［24］。本研究首先對(duì)醫(yī)務(wù)社工的訪談資料進(jìn)行初步編碼，包括工作內(nèi)容、工作性質(zhì)、與醫(yī)院的關(guān)系、專業(yè)能力要求等方面。然后在初步編碼中尋找主題，尤其關(guān)注醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)院的關(guān)系以及醫(yī)務(wù)社工是如何采取實(shí)踐行動(dòng)等方面。隨后根據(jù)研究的理論框架對(duì)編碼主題進(jìn)行重新定義和命名，分為嵌入路徑、嵌入策略和嵌入結(jié)果等方面。最后在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展類型進(jìn)行綜合分析和歸納總結(jié)。

3 研究結(jié)果

3.1 嵌入路徑

3.1.1 結(jié)構(gòu)嵌入：嵌入主客體間的不對(duì)等互動(dòng)。醫(yī)務(wù)社工通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由第三方社工機(jī)構(gòu)派遣到相應(yīng)的醫(yī)院（即用人單位），從而獲得在醫(yī)院開(kāi)展服務(wù)實(shí)踐的機(jī)會(huì)。與一般的醫(yī)護(hù)人員不同，醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入醫(yī)院后，通常會(huì)隸屬于相關(guān)的行政部門，如黨辦、院辦或團(tuán)委等。這些用人單位的行政部門一般對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的了解較少，尤其對(duì)于醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)性質(zhì)、職能范疇以及與醫(yī)護(hù)人員的區(qū)別等方面的認(rèn)知都較為模糊，容易產(chǎn)生“社工就是一塊磚，哪里需要往哪里搬（醫(yī)務(wù)社工N5）”的先入為主印象。此外，用人單位本身已經(jīng)具有一套完備的運(yùn)作體系，再加上用人單位在與醫(yī)務(wù)社工的關(guān)系中占據(jù)著主導(dǎo)地位，控制著雙方的互動(dòng)關(guān)系走向，從而使得派遣的醫(yī)務(wù)社工在很多時(shí)候無(wú)法形成實(shí)質(zhì)性的有效互動(dòng)。

例如，用人單位傾向于將醫(yī)院自身的一些考核指標(biāo)任務(wù)（如導(dǎo)診、滿意度調(diào)查等）視為醫(yī)務(wù)社工的首要任務(wù)，甚至以“做這個(gè)可以幫助你們和患者加強(qiáng)聯(lián)系（醫(yī)務(wù)社工N10）”為正當(dāng)化理由。而對(duì)于那些本應(yīng)是醫(yī)務(wù)社工的重點(diǎn)工作領(lǐng)域（如醫(yī)患矛盾調(diào)解）給予較少的關(guān)注，甚至出現(xiàn)加以阻攔的情況。這樣的做法在很大程度上不僅增加了醫(yī)務(wù)社工的工作量，還削弱了他們對(duì)專業(yè)服務(wù)的投入。

醫(yī)務(wù)社工N3：他們（用人單位）不會(huì)干預(yù)你活動(dòng)怎么開(kāi)、個(gè)案怎么跟；這種專業(yè)性的工作都不會(huì)關(guān)注，但是社工一定要有一個(gè)人在那里給他們負(fù)責(zé)導(dǎo)診。就是你有想法可以提，但最后拍板的都是醫(yī)院。

此外，在醫(yī)院場(chǎng)域中，醫(yī)務(wù)社工的利他主義價(jià)值觀不一定能夠與醫(yī)院的市場(chǎng)化導(dǎo)向相契合。在醫(yī)護(hù)人員看來(lái)，醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)并未帶來(lái)實(shí)際的經(jīng)濟(jì)收入，也很難立即體現(xiàn)介入患者后的效果，甚至還會(huì)要求自負(fù)盈虧的科室承擔(dān)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。因此，醫(yī)護(hù)人員很多時(shí)候認(rèn)為與醫(yī)務(wù)社工的合作并不能帶來(lái)等價(jià)的交換價(jià)值，進(jìn)而選擇避免合作。

醫(yī)務(wù)社工N8：像我們一開(kāi)始進(jìn)駐的時(shí)候，開(kāi)展針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的活動(dòng)比較多，然后就想跟他們申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)；但院長(zhǎng)看到要申請(qǐng)的經(jīng)費(fèi)比較多，就說(shuō)“你們社工的服務(wù)就先暫停一下”，之后我們就再也沒(méi)有類似的活動(dòng)了。

3.1.2 關(guān)系嵌入：邁向平等的互動(dòng)關(guān)系。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與醫(yī)療體系的專業(yè)區(qū)域下，醫(yī)務(wù)社工在實(shí)踐過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到用人單位各主體的質(zhì)疑甚至拒絕。研究發(fā)現(xiàn)，在互動(dòng)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)關(guān)系嵌入，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在醫(yī)院場(chǎng)域中不斷增能的必要條件。醫(yī)務(wù)社工與用人單位各主體的關(guān)系嵌入主要體現(xiàn)在三方面：

第一，醫(yī)務(wù)社工要在與醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)過(guò)程中，充分展現(xiàn)其專業(yè)性和有效性，從而建立相互的信任關(guān)系。例如，有醫(yī)務(wù)社工通過(guò)鏈接救助政策或者籌措慈善資源，幫助科室解決了那些“拖欠醫(yī)療費(fèi)用”（醫(yī)務(wù)社工N18、N20、N12）、“壓床”（醫(yī)務(wù)社工N22、N17）等難題，減輕了科室自負(fù)盈虧的壓力。之后，醫(yī)護(hù)人員就逐漸開(kāi)始認(rèn)同醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)能力，愿意與他們共同開(kāi)展更多的專業(yè)服務(wù)。

醫(yī)務(wù)社工N22：我們每年都幫助患者籌措了很大一筆的錢。有些基金會(huì)要求錢都是要用于治療，所以患者申請(qǐng)的錢都會(huì)先轉(zhuǎn)進(jìn)醫(yī)院的賬戶再供使用。這樣的話，患者所拖欠的醫(yī)藥費(fèi)就可以得到一部分解決。如果出現(xiàn)“壓床”（“壓床”是指在醫(yī)院病房里，患者因各種原因拒絕出院，影響病床周轉(zhuǎn)率的情況）的情況，所拖欠的醫(yī)療費(fèi)其實(shí)也是科室自己掏的，所以他們會(huì)比較重視這些社會(huì)資源。而現(xiàn)在我們做經(jīng)濟(jì)援助，其實(shí)就是在幫醫(yī)院增收。

第二，當(dāng)信任關(guān)系建立后，醫(yī)務(wù)社工就可與醫(yī)護(hù)人員樹立以患者為中心的共同目標(biāo)，打造跨專業(yè)合作的機(jī)制。以醫(yī)務(wù)社工開(kāi)展的一個(gè)名為“微衛(wèi)星不穩(wěn)定型腸癌患者同伴支持小組成效研究”為例?？剖抑魅卧鲃?dòng)向社工提出，希望能給這類患者提供一些非醫(yī)療方向的服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工根據(jù)前期的需求調(diào)研后，就聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員共同制訂了一個(gè)提供同伴支持的小組計(jì)劃；醫(yī)護(hù)人員與社工一同篩選入組對(duì)象，并承擔(dān)起部分的干預(yù)內(nèi)容任務(wù)。在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)務(wù)社工的嵌入關(guān)系不斷加深，他們也逐漸認(rèn)同醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)性。

第三，關(guān)系嵌入的成功最終體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)︶t(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)內(nèi)容、形式以及效果提供各種支持。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員充分了解和認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)性可以對(duì)患者的康復(fù)發(fā)揮有效作用后，他們不但會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)社工結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，制訂從專業(yè)角度出發(fā)的月度和年度計(jì)劃，并且還會(huì)對(duì)其服務(wù)方向和內(nèi)容做出建議，甚至主動(dòng)對(duì)接醫(yī)院內(nèi)外的資源，真正促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作融入醫(yī)院場(chǎng)域。

醫(yī)務(wù)社工N25：當(dāng)我們跟科室合作多了之后，科室的相關(guān)人員也非常清楚我們社工可以做什么，一些護(hù)士還會(huì)將自己平時(shí)的一些觀察拿出來(lái)跟我們聊，一起尋找共同的點(diǎn)來(lái)做服務(wù)。像在乳腺癌患者康復(fù)這塊，我們就一起制訂了半年的服務(wù)計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員還提供了活動(dòng)物資和加入了病患教育的元素。

3.2 嵌入策略

3.2.1 結(jié)構(gòu)嵌入下的兩種實(shí)踐策略。（1）迂回順從：如前所述，當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入到醫(yī)院場(chǎng)域后，用人單位及其行政部門基本對(duì)社會(huì)工作專業(yè)缺乏認(rèn)識(shí)。此時(shí)，一些有經(jīng)驗(yàn)的社工在進(jìn)駐醫(yī)院的初期，就會(huì)反復(fù)跟用人單位的各主體介紹自己的工作職責(zé)和范疇，以求迅速獲得用人單位的認(rèn)可。

醫(yī)務(wù)社工N10：有看到一些進(jìn)入到醫(yī)院開(kāi)展工作的社工，最終淪為用人單位行政工作人員的情況。如果醫(yī)院不知道我們?cè)谧鍪裁?、可以做什么，那我們就找機(jī)會(huì)給他們講。比如說(shuō)我們定期去匯報(bào)工作，還有做活動(dòng)時(shí)需要經(jīng)費(fèi)也是要去請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)的，這些都是機(jī)會(huì)。如果把活動(dòng)開(kāi)展的新聞稿發(fā)給醫(yī)院新媒體中心那邊，而且能上一次推文的話，也是可以讓領(lǐng)導(dǎo)看到我們?cè)谧鍪裁础?/p>

除了積極澄清自己的專業(yè)角色外，醫(yī)務(wù)社工采用“迂回順從”策略的另一體現(xiàn)是：在不得不完成非專業(yè)性任務(wù)的同時(shí)，努力尋找這些行政性事務(wù)工作與專業(yè)服務(wù)相契合的地方，力求在夾縫中尋找發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。例如，“滿意度調(diào)查”原本是上級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的用戶反饋考核，醫(yī)院一般會(huì)分派到各行政部門負(fù)責(zé)完成。在訪談中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院會(huì)把“滿意度調(diào)查”的工作指派給醫(yī)務(wù)社工完成。盡管這并非醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)服務(wù)范疇，但醫(yī)務(wù)社工認(rèn)為可以將此項(xiàng)行政性事務(wù)工作與專業(yè)要求的需求調(diào)研相結(jié)合，從而能更直接地面對(duì)患者并獲得他們的需求意見(jiàn)。

醫(yī)務(wù)社工N7：醫(yī)院會(huì)有一個(gè)滿意度調(diào)查，是針對(duì)病人的回訪調(diào)查，原本是護(hù)士在做這個(gè)工作，后來(lái)就安排給了我們。雖然要占用很多專業(yè)服務(wù)的時(shí)間，但是我們一般當(dāng)作了解病人需求的一個(gè)渠道去做。我們也覺(jué)得至少比天天待在辦公室要好，不僅能借此發(fā)掘患者的需求，還可以跟醫(yī)院反饋意見(jiàn)。

（2）被動(dòng)妥協(xié)：除了“迂回順從”外，另一種應(yīng)對(duì)結(jié)構(gòu)嵌入的實(shí)踐策略是“被動(dòng)妥協(xié)”。在醫(yī)院場(chǎng)域中，醫(yī)護(hù)人員的話語(yǔ)權(quán)在與醫(yī)務(wù)社工的互動(dòng)中占據(jù)著主導(dǎo)地位，這使醫(yī)務(wù)社工在結(jié)構(gòu)嵌入的過(guò)程中不得不依靠醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)權(quán)威。一旦醫(yī)務(wù)社工缺少醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和支持，他們就會(huì)在接觸患者、建立關(guān)系或是介入問(wèn)題等工作開(kāi)展上舉步維艱。

醫(yī)務(wù)社工N12：當(dāng)我們?nèi)ジ颊邷贤ǖ臅r(shí)候，我們是不能夠干擾治療過(guò)程的。如果社工就病人的病情去跟醫(yī)生提意見(jiàn)，醫(yī)生會(huì)覺(jué)得我們是在破壞他們的治療過(guò)程……我們想要開(kāi)展工作，就必須接觸更多的患者；但是如果我們自己去走病房的話，會(huì)遭到一些病人的抵觸，因?yàn)椴∪艘膊恢滥闶歉陕锏摹６腋鱾€(gè)科室都有對(duì)病房的管理規(guī)定，我們也不能貿(mào)然地進(jìn)去。

此外，如果醫(yī)務(wù)社工自身的專業(yè)能力不足以應(yīng)對(duì)在結(jié)構(gòu)嵌入過(guò)程中所遇到的阻礙，這也會(huì)令他們的實(shí)務(wù)工作開(kāi)展遇到困難。例如，在醫(yī)院場(chǎng)域中開(kāi)展專業(yè)服務(wù)，不僅要求醫(yī)務(wù)社工具有豐富的實(shí)務(wù)基礎(chǔ)，還要求他們具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備。但是，受訪對(duì)象大多認(rèn)為自己缺乏足夠的社會(huì)工作實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)；這種雙重缺失導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)社工在結(jié)構(gòu)嵌入過(guò)程中遭受專業(yè)矮化。

醫(yī)務(wù)社工N15：其實(shí)還有個(gè)問(wèn)題，就是我們的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備太差了。要想在醫(yī)務(wù)社工這個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展好服務(wù)，不僅需要社工的專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)，還需要很多醫(yī)學(xué)知識(shí)。我們?cè)谧咴L病房的時(shí)候，就是從聊病情開(kāi)始跟患者打開(kāi)話匣子。醫(yī)務(wù)社工需要知道得這個(gè)病的患者護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)，患者才會(huì)愿意跟你聊天。但是這些醫(yī)學(xué)知識(shí)哪有那么容易獲取，有的社工不敢跟患者聊，有的會(huì)聊錯(cuò)，還鬧過(guò)笑話。

當(dāng)醫(yī)務(wù)社工對(duì)外需依附醫(yī)護(hù)人員的權(quán)威、對(duì)內(nèi)面臨專業(yè)能力不足的境況時(shí)，他們就會(huì)逐步采取“被動(dòng)妥協(xié)”的實(shí)踐策略，開(kāi)始服從醫(yī)院關(guān)于行政性事務(wù)工作的安排，甚至主動(dòng)融入其中。例如，有醫(yī)務(wù)社工被安排到醫(yī)院的客服部工作，與醫(yī)院的客服人員一同值班，接聽(tīng)投訴電話和處理投訴問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)社工N3：用領(lǐng)導(dǎo)的話來(lái)說(shuō)就是覺(jué)得我們社工很好用，辦事效率特別高，然后可能會(huì)精通更多一些辦公軟件。像客服中心那邊，最開(kāi)始的時(shí)候就把所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的活兒全部都交給我們做。

3.2.2 關(guān)系嵌入下的兩種實(shí)踐策略。（1）互惠互利：如前文所述，關(guān)系嵌入要求醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院場(chǎng)域中呈現(xiàn)專業(yè)服務(wù)的理念和成效，繼而獲得用人單位各主體的認(rèn)可和支持，最終促進(jìn)雙方關(guān)系的均衡發(fā)展。在關(guān)系互動(dòng)不斷深入的同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工需找到與醫(yī)護(hù)人員契合的利益點(diǎn)；當(dāng)醫(yī)務(wù)社工借此逐漸獲得了專業(yè)話語(yǔ)權(quán)后，進(jìn)而促使用人單位逐步減少行政性事務(wù)工作的安排，雙方形成了一種“互惠互利”的關(guān)系。

一方面，醫(yī)護(hù)人員可以把一些存在情緒問(wèn)題或是經(jīng)濟(jì)困難的患者轉(zhuǎn)介給醫(yī)務(wù)社工。當(dāng)醫(yī)務(wù)社工幫助這些患者解決心理、社會(huì)等問(wèn)題后，就能防止科室出現(xiàn)極端負(fù)面事件（如自殘、自殺），或者改善“壓床”、欠費(fèi)等情況。另一方面，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員看到醫(yī)務(wù)社工能給科室?guī)?lái)實(shí)實(shí)在在的利益后，他們就會(huì)積極配合醫(yī)務(wù)社工的工作，例如“在全院的會(huì)議上宣傳和推薦醫(yī)務(wù)社工，包括發(fā)送公眾號(hào)推文、播放醫(yī)務(wù)社工宣傳視頻短片等（醫(yī)務(wù)社工N18）”。

醫(yī)務(wù)社工N29：這個(gè)屬于我們給醫(yī)院提供服務(wù)，然后醫(yī)院給我們一些支持。我們?nèi)シ?wù)的對(duì)象，基本都是需要經(jīng)濟(jì)援助、政策咨詢、情緒輔導(dǎo)；我們?nèi)プ?，醫(yī)護(hù)就不用去操心那么多。當(dāng)我們做的活動(dòng)或者服務(wù)提升了住院患者的就醫(yī)體驗(yàn)，他們的滿意度自然就高了，這和醫(yī)院想要提高滿意度的需求是契合的。之后我們有一些困難找到醫(yī)護(hù)，他們也會(huì)去理解和幫助一下我們。

（2）自我增能：關(guān)系嵌入的另一實(shí)踐策略為“自我增能”，主要指即使醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院場(chǎng)域內(nèi)遭受質(zhì)疑甚至碰壁，但他們?nèi)匀慌Πl(fā)揮專業(yè)能力以爭(zhēng)取服務(wù)空間?！白晕以瞿堋笨梢泽w現(xiàn)在以下兩方面：一是專業(yè)服務(wù)的開(kāi)展應(yīng)及時(shí)關(guān)注和回應(yīng)用人單位各主體的多重需求，如針對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)援助、科室的自負(fù)盈虧以及醫(yī)護(hù)人員的工作壓力等。如果醫(yī)務(wù)社工僅站在某一主體的立場(chǎng)，這通常是難以順利解決問(wèn)題的。也就是說(shuō)，醫(yī)務(wù)社工需要掌握良好的協(xié)調(diào)與溝通能力，綜合滿足多重需求以獲得多方的認(rèn)可和支持。

二是在專業(yè)堅(jiān)守下融入醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)是以證據(jù)為本的學(xué)科，注重邏輯演繹和試驗(yàn)的定量研究。當(dāng)強(qiáng)調(diào)人文價(jià)值的醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入到醫(yī)院場(chǎng)域后，其工作流程和成效的呈現(xiàn)方式都容易受到醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)疑。因此，醫(yī)務(wù)社工若要與醫(yī)護(hù)人員搭建起信任合作的關(guān)系，就需建立一套同時(shí)符合醫(yī)學(xué)和社會(huì)工作專業(yè)要求的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。有醫(yī)務(wù)社工就將最擅長(zhǎng)的個(gè)案、小組和社區(qū)工作手法與醫(yī)院場(chǎng)域的實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合，整合醫(yī)院內(nèi)外多方資源，聯(lián)合打造特色項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的臨床服務(wù)體系。

醫(yī)務(wù)社工N28：其實(shí)我們也知道社工做的事情見(jiàn)效周期長(zhǎng)，看得到實(shí)實(shí)在在的變化也很難。但醫(yī)院講求“實(shí)證”，就是數(shù)據(jù)說(shuō)話，這就是他們的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在同一個(gè)地方，他們難免也會(huì)用“實(shí)證”的思維方式來(lái)看我們社工做的事情。因此，我們做小組的話也會(huì)去針對(duì)病種類型去看看有沒(méi)有相應(yīng)的一些成熟量表可以去借鑒，也會(huì)請(qǐng)教高校老師看怎樣才能更好地結(jié)合在一起。當(dāng)我們?cè)诮o醫(yī)院寫工作匯報(bào)的時(shí)候，也會(huì)將量表的使用情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，這樣醫(yī)護(hù)人員也會(huì)覺(jué)得我們“專業(yè)”一點(diǎn)。

3.3 嵌入結(jié)果

3.3.1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作行政化：在對(duì)結(jié)構(gòu)嵌入下的兩種實(shí)踐策略分析中，“迂回順從”和“被動(dòng)妥協(xié)”均是醫(yī)務(wù)社工受制于醫(yī)院場(chǎng)域不平等的互動(dòng)結(jié)構(gòu)而做出的能動(dòng)性反應(yīng)。醫(yī)務(wù)社工采取“迂回順從”的嵌入策略，試圖去提高用人單位對(duì)其專業(yè)角色的認(rèn)識(shí)，甚至不惜讓渡其專業(yè)服務(wù)的時(shí)間和空間，通過(guò)承擔(dān)行政性事務(wù)工作以冀望在夾縫中開(kāi)展專業(yè)服務(wù)。該嵌入策略的形式是迂回的，但結(jié)果還是以順從為主，實(shí)質(zhì)上容易出現(xiàn)“看似專業(yè)參與，其實(shí)參與程度淺、專業(yè)性低（醫(yī)務(wù)社工N16）”。

若醫(yī)務(wù)社工采取“被動(dòng)妥協(xié)”的嵌入策略，則意味著他們沒(méi)有足夠的專業(yè)能力去改變?cè)诮Y(jié)構(gòu)嵌入過(guò)程中所遇到的不對(duì)等互動(dòng)，只能完全接受依附于醫(yī)護(hù)人員權(quán)威的現(xiàn)實(shí)，形成一種如同上下級(jí)的行政關(guān)系。該嵌入策略的形式是被動(dòng)的，結(jié)果只能導(dǎo)致妥協(xié)，最終令到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)走向矮化和異化。

醫(yī)務(wù)社工N12：目前我們做的行政工作比較多，像醫(yī)院的導(dǎo)診，還有醫(yī)院經(jīng)常會(huì)去社康中心或?qū)W校去做一些老年人和學(xué)生的體檢，也會(huì)要求我們?nèi)?；但凡有什么上?jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)檢查、需要接訪的時(shí)候，均會(huì)要求我們?nèi)ァＮ覀儧](méi)辦法拒絕，否則沒(méi)法在醫(yī)院“生存”下去，明年是否繼續(xù)能夠有購(gòu)買服務(wù)也是未知。

3.3.2 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化：醫(yī)務(wù)社工在關(guān)系嵌入的路徑中產(chǎn)生了“互惠互利”和“自我增能”兩種能動(dòng)性反應(yīng)；這兩種嵌入策略均將與用人單位各主體建立信任、合作的關(guān)系放在關(guān)鍵位置?！盎セ莼ダ钡那度氩呗允侵富诨颊邽橹行牡睦?，醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)護(hù)人員能夠找到雙方在跨專業(yè)上的合作點(diǎn)，從而使醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)話語(yǔ)權(quán)得以彰顯。該嵌入策略的形式是合作，結(jié)果是邁向互惠互利，讓嵌入主客體間的互動(dòng)關(guān)系走向均衡。

醫(yī)務(wù)社工N29：我們現(xiàn)在能夠做一些專業(yè)服務(wù)，并且跟臨床科室的關(guān)系也維護(hù)得比較好，但主要還是依賴于：我們能夠幫科室解決問(wèn)題，我們雙方均有受益。

在“自我增能”的嵌入策略中，醫(yī)務(wù)社工可以在醫(yī)院場(chǎng)域中不斷加強(qiáng)發(fā)揮協(xié)調(diào)與溝通能力，綜合滿足患者、醫(yī)護(hù)、醫(yī)院等多方的需求。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工亦可通過(guò)在專業(yè)服務(wù)中融入醫(yī)學(xué)知識(shí)，以推進(jìn)跨專業(yè)合作的產(chǎn)生。因此，該嵌入策略的形式是自我增能，結(jié)果是專業(yè)互構(gòu)，有力推動(dòng)用人單位各主體對(duì)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)性的認(rèn)可和支持。

醫(yī)務(wù)社工N31：我覺(jué)得我們和醫(yī)院算是伙伴關(guān)系了，醫(yī)務(wù)社工跟科室很多時(shí)候還是可以很平等地溝通。在一些重大節(jié)日上，大家共同為患者提供服務(wù)，也均能充分發(fā)揮彼此的特長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)社工自身也在不斷提升能力，有的科室護(hù)士長(zhǎng)期在科研方面和社工合作課題，并且選題均是圍繞社會(huì)工作服務(wù)的。這讓我們感到很驚喜，也希望長(zhǎng)期維護(hù)這個(gè)關(guān)系，能夠有更多成果和產(chǎn)出。

4 討論

本研究基于深圳市15家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工視角，運(yùn)用嵌入理論深入分析了深圳市醫(yī)務(wù)社工在不同嵌入路徑下所采取的嵌入策略及產(chǎn)生的嵌入結(jié)果。按照“嵌入路徑—嵌入策略—嵌入結(jié)果”的研究框架，本研究得出“結(jié)構(gòu)嵌入—迂回順從—行政化”“結(jié)構(gòu)嵌入—被動(dòng)妥協(xié)—行政化”“關(guān)系嵌入—互惠互利—專業(yè)化”以及“關(guān)系嵌入—自我增能—專業(yè)化”等四種不同的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展類型。這四種發(fā)展類型可以分別稱為“淺層嵌入”“行政主導(dǎo)”“互惠發(fā)展”“專業(yè)互構(gòu)”（表2）。

在結(jié)構(gòu)嵌入路徑下，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的途徑進(jìn)入醫(yī)院場(chǎng)域，其與用人單位的角色和話語(yǔ)權(quán)力在嵌入之初必然存在顯著的差異。這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工不得已采取“迂回順從”或“被動(dòng)妥協(xié)”的嵌入策略，最終引向醫(yī)務(wù)社會(huì)工作行政化的結(jié)果。綜上，本研究將結(jié)構(gòu)嵌入路徑下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的嵌入性發(fā)展劃分為兩種類型，分別是“淺層嵌入”和“行政主導(dǎo)”。這兩種嵌入性發(fā)展類型同樣面臨的是結(jié)構(gòu)嵌入困境，即醫(yī)務(wù)社會(huì)工作面臨著用人單位對(duì)其功能定位模糊、專業(yè)區(qū)隔明顯，并且出現(xiàn)行政制約專業(yè)發(fā)展、對(duì)其服務(wù)內(nèi)容多加限制的情況。在此情況之下，“淺層嵌入”的醫(yī)務(wù)社工只能順從用人單位所指派的行政性事務(wù)工作，并在夾縫中尋求專業(yè)服務(wù)的接觸和嘗試，實(shí)質(zhì)是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入結(jié)構(gòu)的層次較淺、專業(yè)性弱化的表現(xiàn)。更甚的是，“行政主導(dǎo)”的醫(yī)務(wù)社工在同樣遭受用人單位“強(qiáng)專業(yè)”和“強(qiáng)行政”的雙重壓力下，在互動(dòng)過(guò)程中不斷妥協(xié)和自我矮化，最終喪失專業(yè)自主性并淪為醫(yī)院的行政輔助人員。

在關(guān)系嵌入路徑下，醫(yī)務(wù)社工為了扭轉(zhuǎn)嵌入之初所遇到的不對(duì)等互動(dòng)，更加注重與用人單位各主體建立信任合作關(guān)系，主要采取“互惠互利”和“自我增能”兩種嵌入策略，從而邁向醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化的結(jié)果。據(jù)此，本研究將關(guān)系嵌入路徑下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的嵌入性發(fā)展劃分為兩種類型，分別是“互惠發(fā)展”和“專業(yè)互構(gòu)”。這兩種嵌入性發(fā)展類型均強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社工與用人單位各主體的關(guān)系嵌入程度是可以不斷加深，條件是醫(yī)務(wù)社工要努力讓用人單位各主體感知到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的獨(dú)特性和有效性，從而逐漸獲得信任和尊重，最終達(dá)成以患者為中心的跨專業(yè)合作。為了達(dá)成這些目標(biāo)，“互惠互利”的醫(yī)務(wù)社工會(huì)充分基于兩個(gè)專業(yè)的共通點(diǎn)，用顯著的服務(wù)成效去說(shuō)服醫(yī)護(hù)人員結(jié)成利益共同體，最終彰顯專業(yè)的話語(yǔ)權(quán)力。而“專業(yè)互構(gòu)”的醫(yī)務(wù)社工更強(qiáng)調(diào)通過(guò)專業(yè)能力的提升，甚至融合多學(xué)科的知識(shí)，以滿足醫(yī)院場(chǎng)域中各方的需求，最終促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與用人單位之間的深度合作、相互建構(gòu)的形態(tài)。

通過(guò)對(duì)四種醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展類型的分析，本研究指出政府購(gòu)買服務(wù)背景下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入醫(yī)院場(chǎng)域的實(shí)際情況呈多樣化。第一，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入醫(yī)院場(chǎng)域的路徑可能是結(jié)構(gòu)嵌入或者關(guān)系嵌入，甚至還可能是在結(jié)構(gòu)嵌入的基礎(chǔ)上不斷加深關(guān)系嵌入。也就是說(shuō)，這兩種嵌入路徑并不是如現(xiàn)有文獻(xiàn)通常所報(bào)告的單一并行［13］。第二，在不同的嵌入路徑下，醫(yī)務(wù)社工在實(shí)踐過(guò)程中會(huì)采取相應(yīng)的嵌入策略。這些嵌入策略的采取既受到嵌入路徑的特征影響，也會(huì)被醫(yī)務(wù)社工主觀能動(dòng)性所形塑。此研究發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)了過(guò)往嵌入性發(fā)展研究存在低估社工能動(dòng)性反應(yīng)對(duì)嵌入影響的缺陷［17，23］。第三，本研究所提出的研究框架包括嵌入路徑、嵌入策略和嵌入結(jié)果等3個(gè)維度；其理論優(yōu)勢(shì)在于可展示醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在不同嵌入路徑下，是如何產(chǎn)生“專業(yè)化”或“行政化”兩種截然不同的結(jié)果。例如，該分析框架可以展現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工在嵌入時(shí)所遇到的錯(cuò)綜復(fù)雜過(guò)程：他們既可能是為了避免“行政化”而不斷博弈，也可能是在走向“專業(yè)化”的道路上步履維艱；最終他們既可能被用人單位行政化而喪失專業(yè)自主性，但也有可能不斷與用人單位各主體建立信任合作關(guān)系以實(shí)現(xiàn)互利共贏。

本研究結(jié)果對(duì)政府購(gòu)買服務(wù)背景下，醫(yī)院場(chǎng)域中的用人單位、社會(huì)組織和醫(yī)務(wù)社工有著重要的啟示。作為實(shí)際使用政府購(gòu)買服務(wù)的用人單位，醫(yī)院首先要明確醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)定位，并考慮通過(guò)設(shè)立專門的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部門，打破醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入醫(yī)院場(chǎng)域時(shí)所遇到的行政制約和專業(yè)區(qū)隔。此外也要細(xì)化醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)范疇、內(nèi)容和考核體系，令到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的開(kāi)展有規(guī)可依。對(duì)于在政府購(gòu)買服務(wù)中負(fù)責(zé)派遣和管理醫(yī)務(wù)社工的第三方組織，一方面要充分發(fā)揮其督導(dǎo)培訓(xùn)的功能，讓醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)能力勝任日常工作的要求。另一方面要做好用人單位與醫(yī)務(wù)社工之間的溝通橋梁，把握好行政化和專業(yè)化之間的界線。至于實(shí)際提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)社工個(gè)人，其專業(yè)能力水平是決定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作能否在醫(yī)院場(chǎng)域長(zhǎng)足發(fā)展的關(guān)鍵條件。因此，醫(yī)務(wù)社工不僅要擁有扎實(shí)的專業(yè)理論和實(shí)務(wù)基礎(chǔ)，還需要掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和具備文化敏感性，適時(shí)總結(jié)自身的本土實(shí)踐智慧。

5 小結(jié)

綜上所述，本研究基于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的視角，初步呈現(xiàn)了在政府購(gòu)買服務(wù)背景下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展的不同面貌。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入性發(fā)展類型可以分為結(jié)構(gòu)嵌入下的淺層嵌入和行政主導(dǎo)兩種類型，以及關(guān)系嵌入下的互惠發(fā)展和專業(yè)互構(gòu)兩種類型。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入醫(yī)院場(chǎng)域的實(shí)際情況是復(fù)雜多變的，既受嵌入路徑的客觀特征影響，也因醫(yī)務(wù)社工的主觀能動(dòng)性所改變，行政化或是專業(yè)化的結(jié)果不能一概而論。因此，今后研究應(yīng)避免因使用狹隘的嵌入理論視角而重復(fù)得出社會(huì)工作嵌入“行政主導(dǎo)”的單一結(jié)論；反之，應(yīng)在本研究的基礎(chǔ)上對(duì)更多地域的醫(yī)院或者不同的醫(yī)務(wù)社工聘用方式（如直聘）進(jìn)行進(jìn)一步的類型學(xué)分析。

作者貢獻(xiàn)：歐夢(mèng)雨進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)的收集、論文撰寫與修改；雷杰進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、論文的撰寫與修改；林良負(fù)責(zé)研究對(duì)象的聯(lián)絡(luò)工作。

本文無(wú)利益沖突。

雷杰：https：//orcid.org/0000-0002-5995-6029

歐夢(mèng)雨：https：//orcid.org/0009-0000-6771-7979

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（收稿日期：2023-02-06；修回日期：2024-03-24）

（本文編輯：王世越）