【摘要】" 目的" 探究激素聯(lián)合霉酚酸酯（MMF）和環(huán)磷酰胺（CTX）誘導(dǎo)治療狼瘡性腎炎的臨床療效。方法" 選擇2020年9月- 2024年8月醫(yī)院收治的狼瘡性腎炎患者67例為研究對(duì)象。在組間基線特征匹配的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=33）。對(duì)照組給予CTX聯(lián)合潑尼松干預(yù)，觀察組給予MMF+CTX聯(lián)合潑尼松干預(yù)。比較兩組患者各血清指標(biāo)水平[胱抑素 C（CysC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β1）]、不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床療效。結(jié)果" 治療前，兩組患者CysC、CRP、TGF-β1等血清指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者上述指標(biāo)水平均下降，但觀察組患者各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，兩組患者感染率、胃腸反應(yīng)率、白細(xì)胞下降率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），而觀察組患者肝功能異常發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者有效率91.18%，高于對(duì)照組的72.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" CTX+激素與MMF聯(lián)合應(yīng)用治療狼瘡性腎炎，更利于狼瘡性腎炎轉(zhuǎn)歸，且不良影響小，療效更佳。

【關(guān)鍵詞】" 霉酚酸酯；環(huán)磷酰胺；狼瘡性腎炎；激素

中圖分類號(hào)" R593.24+2" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2025）15--03

作為自身免疫性疾病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，會(huì)對(duì)機(jī)體相關(guān)器官及系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，且隨疾病進(jìn)展，會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥，其中，狼瘡性腎炎發(fā)生率可高達(dá)60%，且嚴(yán)重程度較高，若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，會(huì)發(fā)展為終末期腎病，從而危及生命，因此，有效的藥物干預(yù)對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸具有極大意義[1]?，F(xiàn)階段，對(duì)于狼瘡性腎炎，臨床多采用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）進(jìn)行治療，在一定程度上緩解了疾病癥狀，但部分患者對(duì)于治療藥物的敏感性較弱，且治療期間，部分會(huì)伴隨肝功能損傷、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，從而影響治療的綜合性效果[2]。霉酚酸酯（MMF）是目前臨床上一種新型的免疫抑制藥物，臨床實(shí)踐顯示，MMF不僅治療效果較好，而且不良反應(yīng)較低，并且將其與CTX聯(lián)合應(yīng)用，多靶向治療可提高療效[3]。本研究通過(guò)臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步觀察分析激素聯(lián)合MMF和CTX誘導(dǎo)治療狼瘡性腎炎的臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選擇2020年9月- 2024年8月醫(yī)院收治的狼瘡性腎炎患者67例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為狼瘡性腎炎；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎疾病；②近期開(kāi)展免疫治療者；③藥物禁忌證。在組間基線特征匹配的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=33）。觀察組中，男10例，女24例；年齡29～38歲，平均35.14±2.13歲；病程12～30個(gè)月，平均25.64±2.14個(gè)月。對(duì)照組中，男13例，女20例；年齡27～39歲，平均36.21±2.71歲；病程11～31個(gè)月，平均26.34±2.05個(gè)月。兩組患者上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；且患者均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對(duì)照組" 給予潑尼松、CTX治療。以1mg/kg、1次/d的劑量及頻率對(duì)患者開(kāi)展?jié)娔崴桑ㄉa(chǎn)企業(yè)：天津力生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020123，規(guī)格：5mg×100s）口服治療，治療2個(gè)月后，每?jī)芍埽凑?mg/d 進(jìn)行減量，減至10mg/d后，維持此劑量治療。在此基礎(chǔ)上，將0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：成都青山利康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050019，規(guī)格：0.9g×100ml/瓶）250ml與1g/d CTX注射液（企業(yè)名稱：通化茂祥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22022233，規(guī)格：0.1g）混合，以1次/月的頻率開(kāi)展靜脈滴注，連續(xù)治療6個(gè)月后，由1次/月改為1次/3月。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為2年。

1.2.2" 觀察組" 在潑尼松、CTX治療治療的基礎(chǔ)上，給予MMF治療。潑尼松用法同上，CTX劑量減為0.6g/d，其余方法不變，在此基礎(chǔ)上，按照體質(zhì)量（＜50kg以1.5g/d為起始劑量，≥50kg以2g/d起始劑量）口服MMF片（生產(chǎn)廠家：Roche（瑞士羅氏），規(guī)格：500mg×50粒）誘導(dǎo)治療，連續(xù)治療6個(gè)月后，依據(jù)患者實(shí)際情況減量治療。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為2年。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）相關(guān)血清指標(biāo)水平：包括胱抑素 C（CysC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β1）。分別于治療前后，對(duì)兩組患者實(shí)施3ml靜脈血采集，采集后行10min離心處理，控制速率為3000r/min，分離血清。CysC、TGF-β1采用增強(qiáng)免疫比濁法、CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

（2）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)主要包括感染、胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞下降、肝功能異常。

（3）臨床療效：包括完全緩解、部分緩解及無(wú)效。完全緩解：相關(guān)癥狀消失，24h尿蛋白定量低于0.3g，檢測(cè)尿沉渣、血清肌酐、血清白蛋白水平均正常；部分緩解：肝功能轉(zhuǎn)歸，24h尿蛋白定量于0.3～2.9g之間，血清白蛋白高于30g/L；無(wú)效：不良反應(yīng)嚴(yán)重，血清肌酐治療后較治療前提高≥50μmol/L，血清白蛋白低于30g/L。治療有效率=（部分緩解+完全緩解）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%[4]。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合或近似正態(tài)分布，以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比或百分率，組間構(gòu)成比或率比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者相關(guān)血清指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者CysC、CRP、TGF-β1等血清指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者上述指標(biāo)水平均下降，但觀察組患者各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2" 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，兩組患者感染率、胃腸反應(yīng)率、白細(xì)胞下降率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），而觀察組患者肝功能異常發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者有效率為91.18%，高于對(duì)照組的72.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3" 討論

狼瘡性腎炎是一種以血尿、腎功能不全為主要臨床表現(xiàn)的免疫復(fù)合性疾病，患者多伴隨免疫及腎臟功能異常，是影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者治療效果及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。狼瘡性腎炎若未得到及時(shí)有效干預(yù)，多會(huì)于10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病，從而影響患者健康，最終導(dǎo)致死亡。目前，基于其臨床表現(xiàn)，多以盡早診斷及有效治療為提升患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

作為可抑制抗體合成、腎小球病變及淋巴細(xì)胞增殖的免疫性藥物的CTX，在治療狼瘡性腎炎中較為常見(jiàn)，存在一定的治療效果，但由于給藥后，其無(wú)法直接應(yīng)用于效應(yīng)細(xì)胞，而是通過(guò)干細(xì)胞起到抑制作用，因此，在狼瘡性腎炎的治療過(guò)程中，起效慢、時(shí)間長(zhǎng)，影響療效及預(yù)后[6]。作為酯類衍生物的MMF，在狼瘡性腎炎的治療過(guò)程中，作用機(jī)制主要為干預(yù)T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞，在嘌呤代謝中，通過(guò)對(duì)黃嘌呤單核苷酸脫氧酶的抑制效果，對(duì)黏附分子、細(xì)胞增殖、免疫復(fù)合物聚集均產(chǎn)生抑制作用，從而抑制疾病進(jìn)展，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，且治療期間對(duì)肝腎細(xì)胞的影響較小，但對(duì)于原發(fā)性肝腎功能異常者，應(yīng)基于其自身降低用藥劑量，降低不良反應(yīng)[7]。潑尼松是臨床常見(jiàn)的糖皮質(zhì)激素，其具有局部抗炎效果，治療期間，不僅能抑制花生四烯酸及白三烯的有效合成，還可對(duì)腫瘤壞死因子及白介素產(chǎn)生制約作用，進(jìn)而降低炎癥介質(zhì)水平，對(duì)機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)作用[8]。

作為集準(zhǔn)確性、快速性、簡(jiǎn)便性一體的內(nèi)源性標(biāo)志物CysC，其是一種低分子堿性蛋白，疾病治療過(guò)程中，當(dāng)藥物造成腎小球損傷時(shí)，此指標(biāo)水平會(huì)顯著上升，具有極強(qiáng)的敏感性及可靠性，因此，可作為狼瘡性腎炎治療期間，判斷藥物對(duì)腎功能損傷產(chǎn)生的影響程度的依據(jù)，進(jìn)而更加安全的進(jìn)行針對(duì)性治療，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸；CRP是臨床用于炎癥程度檢測(cè)的常見(jiàn)促炎應(yīng)激指標(biāo)，主要合成于肝臟，在狼瘡性腎炎發(fā)展過(guò)程中，其參與免疫紊亂過(guò)程，對(duì)疾病治療及恢復(fù)產(chǎn)生影響，正常機(jī)體中，指標(biāo)水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥損傷或細(xì)菌感染時(shí)，其水平提高，以此判定機(jī)體炎癥反應(yīng)程度；血清因子TGF-β1在狼瘡性腎炎疾病中，會(huì)發(fā)揮致纖維化作用，影響腎間質(zhì)、腎小球，進(jìn)而促進(jìn)疾病進(jìn)展，引發(fā)腎衰竭，影響疾病轉(zhuǎn)歸[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CysC、CRP、TGF-β1水平均低于對(duì)照組，表明將CTX與MMF聯(lián)合應(yīng)用，二者產(chǎn)生協(xié)同作用，增加對(duì)干細(xì)胞及效應(yīng)細(xì)胞的雙重刺激，同時(shí)，還可緩解對(duì)肝腎功能的損傷，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提升機(jī)體免疫能力。本研究中，兩組患者感染率、胃腸反應(yīng)率、白細(xì)胞下降率均無(wú)較大差異，但觀察組患者肝功能異常發(fā)生率低于對(duì)照組。CTX由于是通過(guò)作用在干細(xì)胞上產(chǎn)生效果，無(wú)法對(duì)效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，因此起效慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用劑量相對(duì)較大，增加肝腎功能損傷、感染、胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，影響患者治療效果及預(yù)后，而將其與MMF聯(lián)合應(yīng)用，可降低其應(yīng)用劑量，強(qiáng)化對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的直接作用，從而提升治療效果，在提升療效的基礎(chǔ)上，減輕對(duì)肝腎功能的損傷，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者有效率（91.18%）顯著高于對(duì)照組（72.77%），這是因?yàn)镃TX對(duì)抗體合成及T、B淋巴細(xì)胞增殖產(chǎn)生的抑制作用，加之MMF的抗纖維化及抗炎機(jī)制，可對(duì)自身抗體產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)效果，進(jìn)而有效抑制腎小球病變，減輕藥物對(duì)血管的損傷，以此降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，在提升治療效果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步緩解肝臟損傷，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[12]。

綜上所述，MMF與CTX和激素聯(lián)合應(yīng)用治療狼瘡性腎炎，更利于疾病轉(zhuǎn)歸，臨床效果好，且不良影響小，療效更佳。

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[2025-03-27收稿]

作者單位：532200" 廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科

*通訊作者