醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的核心，其財(cái)務(wù)管理效率不僅關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更直接影響到醫(yī)保基金的安全。因此，審視當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算模式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效能，對(duì)于深化理論認(rèn)知和提升實(shí)踐指導(dǎo)具有一定的意義

在醫(yī)療保障體系中，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的重要主體，面臨著財(cái)務(wù)管理上的特殊挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，醫(yī)院正采取提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療成本和優(yōu)化資源配置等措施，并借此調(diào)整和優(yōu)化財(cái)務(wù)管理過程。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的有效實(shí)施實(shí)際上對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升以及醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行起著極其關(guān)鍵的作用。

醫(yī)保結(jié)算款項(xiàng)存在一定的滯后性

首先，醫(yī)保結(jié)算款項(xiàng)的滯后性主要體現(xiàn)在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)之后，實(shí)行“后付制”，采用“按月預(yù)撥，年終清算”的方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算周期較長(zhǎng)。通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供服務(wù)后，需要經(jīng)過一系列的審核和報(bào)銷流程，這一過程可能需要數(shù)周的時(shí)間。這種情況影響醫(yī)院的現(xiàn)金流周轉(zhuǎn)，使資金壓力增加，也給財(cái)務(wù)部門帶來挑戰(zhàn)。

其次，滯后性產(chǎn)生的原因主要有以下幾點(diǎn)。第一，醫(yī)保結(jié)算流程復(fù)雜，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，包括患者信息審核、費(fèi)用審核、支付審批等，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)延誤。如：首先由收費(fèi)室為患者辦理出院結(jié)算，然后編碼室上傳病案首頁，在次月12日左右市醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核完畢后生成DIP報(bào)表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“本異地對(duì)賬”清算，出具報(bào)表。第二，醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和更新，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)需要適應(yīng)新的規(guī)定，增加了結(jié)算的不確定性。第三，現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)撥款方式流程是，需全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成報(bào)表清算并將紙質(zhì)報(bào)表提交至醫(yī)保局，然后才進(jìn)行對(duì)賬和撥款。此流程中，若任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清算報(bào)表缺失，將無法進(jìn)行撥款。

醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)保應(yīng)收款賬務(wù)困難

醫(yī)院向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交醫(yī)保清算申請(qǐng)匯總表（含城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工、生育保險(xiǎn)、異地醫(yī)保和工傷保險(xiǎn)）后，存在核對(duì)應(yīng)收賬款困難的問題。第一，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)不同類型的醫(yī)保類別實(shí)行歸口管理，但相關(guān)流程不夠清晰，信息傳遞不對(duì)稱，導(dǎo)致溝通障礙。第二，醫(yī)保機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定了解不夠深入，醫(yī)院請(qǐng)教、咨詢相關(guān)事宜時(shí)，答復(fù)不明確，導(dǎo)致賬務(wù)核對(duì)困難。第三，醫(yī)保機(jī)構(gòu)撥款時(shí)，銀行回單上的摘要不清，也給賬務(wù)核對(duì)帶來了困難。

缺乏醫(yī)保資金的預(yù)算管理

缺乏一套完善的預(yù)算管理體系導(dǎo)致資金使用缺乏明確的目標(biāo)導(dǎo)向，與醫(yī)院短期和長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃之間存在偏差。具體而言，一是預(yù)算管理機(jī)制不夠健全，使資金的使用缺乏明確的目標(biāo)導(dǎo)向?？赡艽嬖卺t(yī)院在緊急醫(yī)療服務(wù)發(fā)生時(shí)，容易出現(xiàn)無序支出，缺乏財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化和動(dòng)態(tài)化監(jiān)控；二是缺少對(duì)醫(yī)保資金使用效益的合理評(píng)估機(jī)制，無法正確反映醫(yī)保資金對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的貢獻(xiàn)率，醫(yī)院可能無法充分了解哪些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更具成本效益，哪些領(lǐng)域需要改進(jìn)，影響了醫(yī)院的長(zhǎng)期財(cái)務(wù)穩(wěn)定性和社會(huì)效益的提升；三是由于醫(yī)保政策調(diào)整及其變化，預(yù)算編制的準(zhǔn)確性受到影響，對(duì)醫(yī)院能否制定穩(wěn)定的財(cái)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略和有效配置醫(yī)保資金構(gòu)成持續(xù)影響；四是醫(yī)保資金的預(yù)算管理存在著資金缺口和短缺的問題。由于醫(yī)保資金的需求日益增加，而資源有限，導(dǎo)致醫(yī)保資金缺口愈發(fā)凸顯。盡管醫(yī)院已經(jīng)采取了一些應(yīng)對(duì)措施，如加強(qiáng)內(nèi)部控制和審計(jì)進(jìn)行更嚴(yán)格的管理，但由于事前預(yù)算管理環(huán)節(jié)的薄弱，這些嘗試的成效往往顯得有限。

醫(yī)保結(jié)算管理中部門職責(zé)不清和信息整合不足

目前，許多醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算流程管理上存在一些問題。首先，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算的部門及其職責(zé)并沒有進(jìn)行詳細(xì)劃分和清晰界定，這導(dǎo)致日常工作中權(quán)限與責(zé)任邊界不清，影響了工作效率，也使得醫(yī)院在各責(zé)任主體間職責(zé)銜接層面存在欠缺，同時(shí)又缺乏清晰的鏈條關(guān)系指導(dǎo)各相關(guān)部門間的協(xié)同合作。

其次，財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息整合和一體化應(yīng)用不夠，各部門之間存在嚴(yán)重的信息孤島現(xiàn)象，這使得財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保結(jié)算這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的整體性和系統(tǒng)性上有所欠缺，難以確保審核和支付的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，縮短款項(xiàng)到賬時(shí)間

醫(yī)院需要建立一個(gè)高效的信息系統(tǒng)，集數(shù)據(jù)收集與處理、賬務(wù)統(tǒng)計(jì)與財(cái)務(wù)分析等功能于一體。通過對(duì)醫(yī)保結(jié)算流程的全程數(shù)字化管理，醫(yī)院能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控醫(yī)保結(jié)算進(jìn)度，及時(shí)響應(yīng)與處理其中的延誤或意外情況，從而顯著提高結(jié)算效率。例如，通過建構(gòu)的信息系統(tǒng)，醫(yī)院得以實(shí)現(xiàn)智能化對(duì)賬流程，該流程會(huì)自動(dòng)核查醫(yī)?？铐?xiàng)與醫(yī)院自費(fèi)部分的結(jié)算，從而有效降低人工操作中可能出現(xiàn)的差錯(cuò)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的交流合作，確保所有醫(yī)療結(jié)算信息的精準(zhǔn)無誤，以便獲得支付結(jié)算體系內(nèi)的優(yōu)先處理地位。院方應(yīng)當(dāng)致力于構(gòu)建一個(gè)多層次的合作框架，包括建立不定期溝通會(huì)議等，深入剖析雙方關(guān)心的話題，且構(gòu)建切實(shí)可行的解決方案，以此來推動(dòng)雙方的互動(dòng)關(guān)系。

醫(yī)院內(nèi)部，應(yīng)當(dāng)針對(duì)關(guān)鍵性的醫(yī)保結(jié)算流程節(jié)點(diǎn)設(shè)定績(jī)效考核機(jī)制，客觀評(píng)價(jià)員工或科室在推進(jìn)醫(yī)?？铐?xiàng)結(jié)算的工作能力與工作效率，對(duì)其中表現(xiàn)突出的員工給予一定的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。目的是為了激發(fā)更多員工參與醫(yī)保結(jié)算流程的優(yōu)化工作中，從而提升整個(gè)組織的工作效率和響應(yīng)速度。為預(yù)防和應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，院方還應(yīng)當(dāng)預(yù)先制定周密的應(yīng)急計(jì)劃，確保在關(guān)鍵環(huán)節(jié)的預(yù)算安排中設(shè)立不可預(yù)計(jì)費(fèi)。這樣一來，醫(yī)院就可以在面對(duì)緊急事件時(shí)，迅速調(diào)動(dòng)資源，有效提升緊急情況下患者醫(yī)?？铐?xiàng)的到賬時(shí)效。

醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理

為確保醫(yī)保資金安全、提高財(cái)務(wù)透明度和規(guī)范管理，醫(yī)院采取了一系列措施。首先，按月到醫(yī)保機(jī)構(gòu)打印醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用核準(zhǔn)撥付表，建立臺(tái)賬，清晰列明各項(xiàng)款項(xiàng)，如“應(yīng)收醫(yī)?？睢⒁咽蔗t(yī)?？?、質(zhì)保金扣款、醫(yī)保申報(bào)金額與預(yù)撥付差額、協(xié)議扣款金額”等，確保賬務(wù)清晰明了。其次，通過月度DIP基金結(jié)算綜合管理平臺(tái)，將職工和居民DIP支付匯總表與住院費(fèi)用結(jié)算以及醫(yī)保清算申請(qǐng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)查找原因。

在醫(yī)?？己私Y(jié)束后，醫(yī)院會(huì)根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)核對(duì)質(zhì)保金撥款金額和醫(yī)?？己撕藴p費(fèi)用是否正確。同時(shí)，對(duì)于DIP清算，醫(yī)院會(huì)及時(shí)核對(duì)預(yù)清算金額、本院按項(xiàng)目報(bào)銷金額、兜底前調(diào)劑金和整體補(bǔ)償金額的情況，確保各項(xiàng)款項(xiàng)的準(zhǔn)確性和完整性。

對(duì)于應(yīng)收未收的醫(yī)?？?，醫(yī)院會(huì)及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交撥款申請(qǐng)并采取有效溝通方式進(jìn)行處理，確保及時(shí)收回醫(yī)?？铐?xiàng)。

建立醫(yī)保資金預(yù)算管理系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)保資金管理是一項(xiàng)關(guān)鍵的財(cái)務(wù)活動(dòng)，其核心在于通過精準(zhǔn)的預(yù)算編制和合理的資源分配，確保醫(yī)保資金的有效利用和保值增值。為了達(dá)成這一目標(biāo)，醫(yī)院需借助管理會(huì)計(jì)工具和方法，建立一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)的預(yù)算管理體系。

自2024年起，部分公立醫(yī)院實(shí)行緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費(fèi)，在市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，將縣域內(nèi)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額付費(fèi)，為此醫(yī)院預(yù)算編制應(yīng)基于過往的醫(yī)保資金使用情況和管理經(jīng)驗(yàn)，定義醫(yī)保資金預(yù)算的合理范圍和增長(zhǎng)速度。

為了進(jìn)一步提高預(yù)算編制的質(zhì)量與準(zhǔn)確度，應(yīng)通過歷史數(shù)據(jù)的計(jì)量分析，預(yù)測(cè)未來醫(yī)保資金流動(dòng)趨勢(shì)，穩(wěn)定預(yù)算編制的科學(xué)體系性。結(jié)算流程的規(guī)范化是醫(yī)保資金預(yù)算管理中不可或缺的一部分。此方面應(yīng)明確職責(zé)，對(duì)涉及醫(yī)保資金的每一步操作制定嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)。財(cái)務(wù)部門應(yīng)派出專門人員負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)保資金的動(dòng)向，并根據(jù)管理系統(tǒng)所提供的真實(shí)、實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行合理調(diào)配與調(diào)整。

主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保新政策，提升管理效率

首先，醫(yī)保信息化、智能化建設(shè)是提升醫(yī)保精細(xì)化管理的關(guān)鍵。整合大數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管，確保無死角、無漏洞。信息科負(fù)責(zé)智能審核與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口改造，實(shí)時(shí)提醒干預(yù)。醫(yī)保物價(jià)科定期統(tǒng)計(jì)核實(shí)異常數(shù)據(jù)，推動(dòng)問題整改。醫(yī)生工作站功能優(yōu)化，提高違規(guī)處方識(shí)別效率，自動(dòng)分析統(tǒng)計(jì)就診結(jié)算信息。專門模塊顯示異常醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，便于醫(yī)生查閱處理。

其次，通過分析DIP醫(yī)保結(jié)算收入，醫(yī)院評(píng)估自身的費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理性，并不斷進(jìn)行優(yōu)化以提高成本效益。開展以病種為單位的成本分析，以此為基礎(chǔ)制定成本管控方案，旨在實(shí)現(xiàn)成本的有效控制。醫(yī)院關(guān)注出院患者的手術(shù)比例，包括微創(chuàng)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)，以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收入占比和病例組合指數(shù)（CMI值），以評(píng)估其醫(yī)療服務(wù)能力的合理性和競(jìng)爭(zhēng)力，與區(qū)域內(nèi)其他同級(jí)醫(yī)院進(jìn)行比較，從而識(shí)別差距和改進(jìn)點(diǎn)。結(jié)合DIP醫(yī)保的盈虧狀況，醫(yī)院有針對(duì)性地加強(qiáng)精益管理，旨在提升運(yùn)營(yíng)效率并確保在DIP支付模式下的財(cái)務(wù)穩(wěn)健。

再次，通過修訂完善財(cái)務(wù)管理制度，建立健全財(cái)務(wù)工作流程，確保有序進(jìn)行。同時(shí)，建設(shè)醫(yī)院智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)（HRP），集成財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、全面預(yù)算、成本管理、人力資源、固定資產(chǎn)、物資管理和合同管理等，與HIS系統(tǒng)接口互聯(lián)互通，提高管理效率。強(qiáng)化內(nèi)控機(jī)制，預(yù)測(cè)各個(gè)科室內(nèi)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提前采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施，預(yù)防潛在的財(cái)務(wù)問題。

最后，醫(yī)院做好資金規(guī)化，科學(xué)合理安排資金，保障全院醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)行，在確保全院人員每月各種工資及福利待遇按時(shí)發(fā)放的同時(shí)，保證按計(jì)劃對(duì)藥品、衛(wèi)材等各類應(yīng)付賬款按時(shí)支付。

（責(zé)任編輯" 莊雙博）