摘要：文章通過詳盡綜述中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，系統(tǒng)分析了影響居民參保的多種因素，進(jìn)一步梳理了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的發(fā)展脈絡(luò)。作為覆蓋全國絕大多數(shù)人口的重要制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性和公平性直接關(guān)系到全民健康覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)“健康中國”戰(zhàn)略的推進(jìn)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；影響因素；全民健康

社會(huì)健康保險(xiǎn)在低收入和中等收入國家中被廣泛認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的重要手段。然而，在一些發(fā)展中國家如中國、越南、泰國和哥倫比亞，健康不平等和不公平現(xiàn)象仍然普遍存在，這與全民健康覆蓋目標(biāo)形成了鮮明對(duì)比（Hsiao and Shaw，2007）。

2003年以前，合作醫(yī)療制度（Cooperative Medical System，CMS）是我國最重要的醫(yī)療保健制度，為農(nóng)村人口提供預(yù)防和門診醫(yī)療服務(wù)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，我國政府于2003年推出了新型合作醫(yī)療制度，旨在為居民提供基本的預(yù)防保健服務(wù)以及疾病和傷害的治療，2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開始試點(diǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)人員，2016年，國家推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2018年，國家醫(yī)療保障局成立，進(jìn)一步規(guī)范和管理醫(yī)保制度，2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面合并。這一系列改革顯著提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，降低了居民因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，改善了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，對(duì)提升我國居民的健康水平起到了重要作用。本文將探討影響居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。

一、影響參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素

（一）逆向選擇

逆向選擇是指健康風(fēng)險(xiǎn)較高的人群參保積極性較高，而健康風(fēng)險(xiǎn)較低的人群則因預(yù)期良好的健康狀況而放棄參保。由于逆向選擇問題，公共項(xiàng)目的退出是難以避免的（Akerlof，1970）。Herberholz et al.（2017）利用2014年3月對(duì)蘇丹東部約600戶非正式部門家庭進(jìn)行的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了導(dǎo)致家庭退出自愿性國家健康保險(xiǎn)基金（NHIF）的因素。通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)健康狀況較差和健康風(fēng)險(xiǎn)較高的人更不可能退出醫(yī)保計(jì)劃，表明存在逆向選擇問題。當(dāng)大量參與者屬于高風(fēng)險(xiǎn)類別時(shí)，保險(xiǎn)基金可能不得不提高保費(fèi)或減少福利，這可能再次導(dǎo)致那些認(rèn)為自己的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于保費(fèi)/福利比率較低的人退出（Mossialos and Thomson，2004）。

在我國，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用自愿參保原則，參保居民可以根據(jù)自身需求選擇參保檔次和繳費(fèi)水平，這也不可避免地導(dǎo)致了逆向選擇現(xiàn)象。王翌秋和王成（2016）通過固定效應(yīng) Probit 模型，分析了我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇行為，探討了不同收入水平、年齡段和性別下的異質(zhì)性，確認(rèn)我國社會(huì)醫(yī)保體系中普遍存在逆向選擇現(xiàn)象。朱信凱和彭廷軍（2009）基于全國農(nóng)業(yè)普查數(shù)據(jù)，顯示年齡較大、收入較低、教育程度較低及沒有外出務(wù)工的農(nóng)民更傾向于參加合作醫(yī)療，證明了新農(nóng)合存在強(qiáng)烈的逆向選擇問題。進(jìn)一步的研究也支持這一結(jié)論。方黎明、顧昕（2006）以及周磊、姜博等（2015）認(rèn)為，在參保檔次的選擇上存在逆向選擇，而是否參保則不存在這一問題。這些研究表明，逆向選擇問題已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的重要障礙（駱為祥，2019），并在很大程度上導(dǎo)致了中斷參保的退保行為（王昭茜和仇雨臨，2021）。

綜上所述，逆向選擇問題在全球和我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中都普遍存在，并對(duì)醫(yī)保制度的可持續(xù)性和覆蓋率產(chǎn)生了顯著影響。為應(yīng)對(duì)這一問題，可能需要在政策設(shè)計(jì)中引入更復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)分類和激勵(lì)機(jī)制，以減少逆向選擇帶來的負(fù)面影響。

（二）信息獲取能力

許多公共項(xiàng)目的目標(biāo)群體由于缺乏信息而被阻礙參與低成本公共項(xiàng)目（Currie，2004）。當(dāng)一個(gè)項(xiàng)目的參與過程和學(xué)習(xí)成本很高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致較低的項(xiàng)目參與率（Aizer，2007）。Devaraj et al.（2020）對(duì)國外社區(qū)健康保險(xiǎn)的研究顯示，社區(qū)內(nèi)的信息傳播和居民對(duì)健康保險(xiǎn)的知曉率對(duì)參保至關(guān)重要。這種對(duì)公共政策信息的認(rèn)知不足，也阻礙了我國居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的普及。

Giles et al.（2018）通過信息干預(yù)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)向人們提供印有社保注冊(cè)過程和成本收益等基本信息的小冊(cè)子后，顯著提高了醫(yī)保參與率。彭現(xiàn)美（2008）通過田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶缺乏對(duì)新農(nóng)合的信息了解，導(dǎo)致其不參與新農(nóng)合醫(yī)保。劉宏等（2010）通過分析2000-2006年中國健康與營養(yǎng)數(shù)據(jù)，認(rèn)為居民對(duì)醫(yī)保信息的認(rèn)知缺乏在很大程度上影響了醫(yī)療改革的效果，減少了醫(yī)保參與。

Liu" et al.（2014）使用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，通過估計(jì)包含不完全信息的靜態(tài)博弈模型，研究了社會(huì)學(xué)習(xí)在我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（NCMS）參保決策中的作用。在信息傳播方面，基層組織發(fā)揮了重要作用，特別是在新農(nóng)合的快速推廣過程中，基層人員通過密集宣傳做出了巨大貢獻(xiàn)。鐘漲寶和李飛（2012）通過在武漢市新洲區(qū)田野調(diào)查的方式發(fā)現(xiàn)了農(nóng)戶對(duì)于新農(nóng)保缺乏認(rèn)識(shí)，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)了基層組織在宣傳醫(yī)保政策信息方面的重要性，指出需要在政府推行新制度過程中扮演的宣傳動(dòng)員角色。

另外，教育程度低和年齡較大的人群更容易因?yàn)槿狈ΡｋU(xiǎn)知識(shí)而退出醫(yī)保項(xiàng)目，因?yàn)檫@些人被認(rèn)為在獲取新知識(shí)方面較慢。相關(guān)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Khalid和Serieux（2018）基于2009/2010年加納社會(huì)經(jīng)濟(jì)面板調(diào)查（GSPS）數(shù)據(jù)，研究了非正式部門成員健康保險(xiǎn)參與的決定因素，采用傾向評(píng)分匹配法（PSM），發(fā)現(xiàn)財(cái)富較多和受教育程度較高的個(gè)人更有可能購買自愿健康保險(xiǎn)。Oraro et al.（2018）使用2016年在喀麥隆西北地區(qū)的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，沒有收入或戶主受教育程度較低的家庭對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的了解較差，參與公共保險(xiǎn)項(xiàng)目的參與率也較低。這種信息獲取能力的差異進(jìn)一步加劇了醫(yī)保項(xiàng)目中的逆向選擇問題和參與不均衡現(xiàn)象。

綜上所述，信息傳播和知曉率是影響醫(yī)保參與的重要因素。通過加強(qiáng)對(duì)居民的健康保險(xiǎn)知識(shí)普及和信息傳播，可以有效提高醫(yī)保項(xiàng)目的參與率和覆蓋面，從而改善醫(yī)療保障體系的效果。

（三）支付能力

支付能力是影響居民參保的重要因素。健康人群傾向于退出醫(yī)療保險(xiǎn)，可能是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為自己的健康風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于保險(xiǎn)費(fèi)用較低，因此不愿繼續(xù)參保（Rothschild and Stiglitz，1976）。相反，弱勢(shì)群體則往往因無法負(fù)擔(dān)費(fèi)用而退出。對(duì)于他們有限的可支配收入，保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)可能過高，因此他們更可能將自己視為低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（Brown and Oates，1987）。Barberamp;Yao（2010）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)的參保率存在顯著差異。Abiiro et al.（2016）和 Khalid amp; Serieux（2018）的研究也顯示了個(gè)人財(cái)富所帶來的支付能力增強(qiáng)對(duì)參保率的正面影響。

就籌資水平而言，陳玉萍（2010）通過在湖北紅安縣的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合保費(fèi)從絕對(duì)金額上看并不高，但對(duì)于老年人和農(nóng)村低收入家庭而言，保費(fèi)仍然過高，導(dǎo)致他們選擇不參保。王超群（2023）指出，近年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高加劇了退保行為。張川川（2023）通過實(shí)際測(cè)算各省的籌資彈性發(fā)現(xiàn)，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每提高10%，參保概率會(huì)降低0.15%。

二、政策建議

當(dāng)前的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿加入的，這種自愿性模式只能作為一項(xiàng)臨時(shí)性方案。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，為了確保有效的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性，并使廣大農(nóng)村人口受益，可將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)。

轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過以下措施實(shí)現(xiàn)。首先，政府需要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，提高他們對(duì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和接受度。其次，政府應(yīng)通過法律手段強(qiáng)制規(guī)定所有農(nóng)村居民必須參保，確保實(shí)現(xiàn)全覆蓋。這種強(qiáng)制性措施不僅可以提高參保率，還能有效分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療資源的使用效率。

此外，政府應(yīng)通過增加補(bǔ)貼或免除保險(xiǎn)費(fèi)的方式，促進(jìn)弱勢(shì)群體的加入。盡管我國政府已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療救助安全網(wǎng)計(jì)劃，但該計(jì)劃僅覆蓋了一小部分人口，許多弱勢(shì)群體仍需自掏腰包支付醫(yī)療費(fèi)用。為了促進(jìn)更多弱勢(shì)群體參與醫(yī)療保險(xiǎn)，政府應(yīng)加大財(cái)政投入，對(duì)低收入家庭、殘疾人等弱勢(shì)群體提供更多的補(bǔ)貼，甚至免除其保險(xiǎn)費(fèi)，以確保他們的基本醫(yī)療需求得到保障。

第三，加強(qiáng)基層醫(yī)療體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療質(zhì)量。許多研究表明，即使是小病，患者也常常繞過初級(jí)衛(wèi)生設(shè)施而前往二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院尋求治療（Li and Xie，2013）。雖然二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院較高的服務(wù)定價(jià)制度有效地使病人留在初級(jí)保健診所，但這也意味著社會(huì)弱勢(shì)群體的選擇將更少，可能不得不使用廉價(jià)、低質(zhì)量的服務(wù)。因此，提高初級(jí)保健質(zhì)量至關(guān)重要，特別是對(duì)弱勢(shì)群體而言。

不少研究者建議改革城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一定額繳費(fèi)模式（王昭茜和仇雨臨，2021）。孫淑云（2018）提出，要建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各種職業(yè)承受能力相適應(yīng)的“同等費(fèi)率、多方分?jǐn)偂⒇?cái)政補(bǔ)貼”的籌資機(jī)制。制定全國統(tǒng)一的繳費(fèi)率，以各地居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，這樣的改革有助于公平籌資、減輕低收入群體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)（李珍和張楚，2021）。

綜上所述，通過將新農(nóng)合轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)、增加對(duì)弱勢(shì)群體的補(bǔ)貼以及改革城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資機(jī)制，可以顯著改善農(nóng)村人口的醫(yī)療可及性，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。這些措施不僅能夠緩解現(xiàn)有制度中的不公平問題，還能增強(qiáng)整體醫(yī)療保障體系的有效性和覆蓋面。

三、結(jié)語

本研究通過詳盡綜述我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，系統(tǒng)分析了影響居民參保的多種因素，進(jìn)一步梳理了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的發(fā)展脈絡(luò)。作為覆蓋全國絕大多數(shù)人口的重要制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性和公平性直接關(guān)系到全民健康覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

展望未來，我國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革需要堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)際，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，逐步建立一個(gè)覆蓋全民、公平高效的醫(yī)療保障體系。這不僅是實(shí)現(xiàn)健康中國的關(guān)鍵步驟，也是推動(dòng)社會(huì)公平正義、促進(jìn)共同富裕的重要舉措。通過持續(xù)的政策創(chuàng)新和制度優(yōu)化，我國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善，為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和提升國民健康水平做出更大貢獻(xiàn)。

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＊基金項(xiàng)目：研究闡釋黨的十九屆六中全會(huì)精神國家社科基金重大項(xiàng)目“堅(jiān)定對(duì)中國特色社會(huì)主義政治制度的自信研究”（項(xiàng)目編號(hào)：22ZDA065）；中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)科研處“民國時(shí)期公共資產(chǎn)的估算問題研究——以1933年為例”（項(xiàng)目編號(hào)：2023-KY-56）。

（作者單位：中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）