宮腔鏡手術是診斷和治療子宮內膜等疾病最常用的內窺鏡手術，具有并發(fā)癥少、恢復時間短、費用低等優(yōu)點。由于宮頸擴張和子宮內膜刮除等操作會引起患者劇烈疼痛，選擇安全、有效的麻醉方案十分重要。苯磺酸瑞馬唑侖為新型超短效苯二氮卓類藥物，通過作用于中樞 γ? -氨基丁酸（ γ -aminobutyricacid，GABA）A型受體，引起神經(jīng)元膜超極化，抑制神經(jīng)元活動，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、維持和恢復時間短等特點[3-4，但單用苯磺酸瑞馬唑侖無法滿足宮腔鏡手術的麻醉需求，需與止痛藥聯(lián)合使用。地佐辛則是混合激動劑-拮抗劑阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于緩解中度至重度疼痛，其通過激活 κ 和 μ 阿片受體，抑制去甲腎上腺素再攝取，進而達到鎮(zhèn)痛作用，副作用小[5-6。臨床上地佐辛常用劑量為 0.1mg/kg 或0.2mg/kg^[7-9] ，但在宮腔鏡手術中與苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合使用的地佐辛最佳劑量尚無定論。本研究選取2021年1月一2023年6月在我院進行婦科全麻宮腔鏡手術患者140例為研究對象，旨在觀察不同劑量地佐辛聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖的應用效果，為宮腔鏡手術麻醉方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料宮腔鏡手術患者140例，采用隨機數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組各70例。低劑量組年齡23＼～56歲，平均（ 39.57±9.58 歲；體質量指數(shù)（bodymassindex，BMI） 19～26kg/m² ，平均（ 22.61± 2.63）kg/m² ；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American SocietyofAnesthesiologists，ASA）分級：I級39例，Ⅱ級31例。高劑量組年齡23＼～54歲，平均（ 38.69±8.67 ）歲；BMI19～26kg/m² ，平均 （22.71±2.79）kg/m²; ASA分級：I級44例，Ⅱ級26例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 。納入標準：（1）符合《宮腔鏡診斷和操作技術》o中宮腔鏡手術指征；（2）ASA分級I＼～Ⅱ級；（3）近期未服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。排除標準：（1）對地佐辛或苯磺酸瑞馬唑侖過敏；（2）意識障礙或伴有精神疾?。唬?）哺乳期或妊娠期婦女；（4）存在麻醉禁忌證；（5）伴有凝血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)類疾病、心功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：202400033），患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者術前禁食、禁水，入手術室后監(jiān)測血壓、心電圖、心率（heartrate，HR）血氧飽和度（oxygon saturation， SpO₂ ），建立靜脈通道，持續(xù)面罩吸氧。低劑量組：靜脈注射 0.1mg/kg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H20080329）+ 0.2mg/kg 苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20200006）麻醉誘導；高劑量組：靜脈注射 0.2mg/kg 地佐辛 + 苯磺酸瑞馬唑侖 0.2mg/kg 麻醉誘導。兩組術中均予以苯磺酸瑞馬唑侖維持麻醉，速率為 0.5～1mg/（kg?h） 。當術中患者收縮壓下降超過 20% 基礎值時靜脈注射去甲腎上腺素，收縮壓升高超過基礎值時靜脈注射烏拉地爾， HRlt;50 次 /min 靜脈注射阿托品。術后確認患者意識清醒，且未出現(xiàn)不適癥狀后送回病房。

1.3觀察指標（1）血流動力學指標：采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者麻醉誘導前（TO）麻醉誘導后 2min （T1）、宮頸擴張時（T2）手術結束時（T3）蘇醒時（T4）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）HR及 SpO_2^° 。（2）麻醉相關指標：記錄麻醉起效時間（注藥至睫毛反射消失時間）睜眼時間（術畢至呼之能睜眼時間）定向力恢復時間（能說出自己姓名時間）體動次數(shù)及術中血管活性藥物使用。（3）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級法評估患者術后2.6.12.24h 鎮(zhèn)靜情況，總分1＼～6分，分數(shù)越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。采用疼痛視覺模擬評分（visualana-loguescale，VAS）[評估患者術后 2，6，12，24h 疼痛情況，總分0＼～10分，評分越高疼痛越嚴重。（4）血清應激反應指標：術前 24h 及術后 6h 采集患者清晨空腹靜脈血 4mL ，凝固后離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質醇，改良熒光法檢測腎上腺素、去甲腎上腺素水平。（5）不良反應發(fā)生情況：包括呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐、嗆咳、嗜睡、煩躁及術后頭暈等不良反應。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用以 表示，兩組間比較行 χ_t 檢驗；計數(shù)資料以 n（%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗;Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組血流動力學指標比較T0時兩組血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ ）;T1＼～T4時兩組1 均低于TO時，但高劑量組高于低劑量組（均 Plt;0.05 ）。見表1。

2.2兩組麻醉相關指標比較高劑量組麻醉起效時間、術中體動次數(shù)低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ；兩組睜眼時間、定向力恢復時間及術中血管活性藥物使用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05）。見表2。

2.3兩組鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果比較術后 2，6，12，24h 高劑量組Ramsay評分高于低劑量組，疼痛VAS評分低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義 （Plt;0.05 。見表3。

2.4兩組血清應激反應指標比較術前兩組血清皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ _{（Pgt;0.05）} ；術后 兩組血清皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于術前，但高劑量組低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義（ （Plt;0.05 。見表4。

2.5兩組不良反應比較低劑量組不良反應發(fā)生7例（ 10.00% ），高劑量組不良反應發(fā)生13例（ 18.57% ），兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（ x²= 2.100，P=0.147 。見表5。

3討論

宮腔鏡手術利用內窺鏡進入宮腔，對宮頸管和宮內病變進行微創(chuàng)診斷和手術治療[13]，但會引起劇烈疼痛，因此合適的麻醉十分關鍵。地佐辛可用于緩解術后、內臟及癌癥疼痛，鎮(zhèn)痛作用較嗎啡更強、不良反應發(fā)生率更低，已成為首選的阿片類鎮(zhèn)痛藥8。苯磺酸瑞馬唑侖具有起效快、持續(xù)時間短、恢復時間可預測等特點，其療效和安全性已在高?；颊咧械玫津炞C[4]。但目前對于宮腔鏡手術中苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合最佳地佐辛劑量尚未明確定。

本研究結果顯示，T1＼～T4時兩組MAP .Sp0₂ 、HR均低于TO時，但高劑量組各指標高于低劑量組（ Plt; 0.05），提示在宮腔鏡手術時患者血流動力學指標呈下降趨勢，而 0.2mg/kg 地佐辛聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖對患者血流動力學影響較小，與彭麗等5及周泓屹等研究結果一致。分析其原因：較大劑量地佐辛可顯著減少患者在術中因緊張和激動而引起的交感-腎上素分泌，從而改善心率加快、血液升高、心肌耗氧量增加等情況。本研究結果還顯示，高劑量組麻醉起效時間、術中體動次數(shù)低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義（ _{（Plt;0.05）} ，睜眼時間和定向力恢復時間大于低劑量組，但差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ，與王芳周加倩等[研究結果基本一致。其原因為高劑量地佐辛可提高患者術中耐受度，但易導致患者蘇醒時間及定向力恢復時間延長。

安全有效的鎮(zhèn)靜對宮腔鏡手術患者至關重要，鎮(zhèn)靜不足可導致患者氧耗增加、劇烈疼痛、心動過速等情況發(fā)生，而鎮(zhèn)靜過度則會導致呼吸抑制、心動過緩、昏迷等7。本研究結果顯示：術后 2，6，12，24h 高劑量組Ramsay評分高于低劑量組，疼痛VAS評分低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05. ，與彭麗等5研究結果基本一致。提示 0.2mg/kg 劑量地佐辛有利于減輕患者術后疼痛，鎮(zhèn)靜效果好，這可能是因為 0.2mg/kg 地佐辛更有利于激活 κ 和 μ 阿片受體和抑制去甲腎上腺素重攝取，從而降低神經(jīng)末梢敏感性，起到鎮(zhèn)痛作用[8]。術后氧化應激損傷是造成患者延遲恢復和惡化的重要原因，這與手術創(chuàng)傷、疼痛和炎癥反應有關。皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平反映機體應激反應的程度。本研究結果顯示，高劑量組術后 6h 血清皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt; 0.05），與劉勇等研究類似。其原因為 0.2mg/kg 地佐辛可有效降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制氧化應激反應和免疫損傷。加之苯磺酸瑞馬唑侖起效快，鎮(zhèn)靜效果好，半衰期較短，安全性較高，能有效穩(wěn)定患者情緒，有助于降低機體應激反應。此外，本研究中兩組不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05），提示 0.2mg/kg 地佐辛聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖用于宮腔鏡手術安全性較好。

綜上所述，在宮腔鏡手術中采用 0.2mg/kg 地佐辛聯(lián)合苯磺酸瑞馬唑侖麻醉和鎮(zhèn)靜效果較好，對血流動力學影響較小，可有效降低氧化應激反應和緩解疼痛。

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