[文章編號]1006-2440（2025）02-0125-05[引文格式]，，，等.手術時機對老年多發(fā)性肋骨骨折治療效果的影響[J].交通醫(yī)學，2025，39（2）：125-129.

老年人因為骨質疏松、肌肉減少、運動能力下降，摔倒、碰撞、跌落等易發(fā)生胸部創(chuàng)傷，引起疼痛、肺功能下降、肺炎等嚴重并發(fā)癥，部分老年患者合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病，預后通常較差[2-3]。肋骨骨折是最常見的胸部創(chuàng)傷，隨著治療觀念的轉變，總體相關死亡率顯著下降，但老年肋骨骨折患者死亡率仍較高4。鎮(zhèn)痛、胸帶外固定、抗感染、氧氣支持等保守治療，長期以來是肋骨骨折治療的金標準。隨著外科技術的進展，肋骨內固定術已非常普遍，可降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，促進患者康復，明顯改善預后5-7。然而，對于肋骨內固定術時機的選擇仍未達成共識。本研究回顧性分析我院創(chuàng)傷中心2018年1月—2024年6月手術治療的老年多發(fā)性肋骨骨折患者77例臨床資料，探討手術時機對臨床療效及術后并發(fā)癥的影響。

1資料與方法

1.1一般資料老年多發(fā)性肋骨骨折患者77例，其中31例在傷后3天內（平均 2.58±0.67 天）手術為早期組，46例傷后超過3天（平均 7.17±2.39 天）手術為晚期組。兩組患者性別、年齡、致傷原因、創(chuàng)傷評分、胸部損傷情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05），晚期組肋骨骨折總數(shù)多于早期組，差異具有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ，見表1。納入標準：（1）有明確的胸部外傷史；（2）經CT三維重建診斷為多發(fā)性肋骨骨折（ ?3 根）；（3）年齡 ?65 周歲；（4臨床資料完整。排除標準：（1）開放性胸部損傷；（2）患有嚴重肝腎功能異常、心肺疾病、凝血功能障礙等無法耐受手術；（3）住院期間全因死亡。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2治療方法患者全麻，根據(jù)手術部位擺放合適體位（平臥位、健側臥位或俯臥位）。碘伏消毒鋪單，切開皮膚、皮下組織和肌肉層，逐層分離直至顯露肋骨骨折斷端。徹底清除血腫和血凝塊，充分止血，剝離骨膜。使用復位鉗復位骨折斷端，選擇合適的肋骨接骨板（YLG02型）進行固定，恢復胸廓的穩(wěn)定性及完整性，術中注意保護胸膜、肋間血管和神經。手術結束后沖洗術區(qū)，常規(guī)留置胸腔引流管，逐層縫合切口。

1.3觀察指標（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量、胸管拔除時間、非計劃氣管插管數(shù)、脫機時間、ICU住院時間、總住院時間。（2）動脈血氣指標：術前、術后 24h 檢測動脈血氧分壓（ PaO₂ ）、二氧化碳分壓（ PaCO₂ 和氧飽和度（ SaO₂ 。（3）疼痛程度：術前和術后 24h.72h 采用視覺模擬量表（visualana-loguescore，VAS）對患者疼痛程度進行評分，評分范圍0＼～10分。0分為無疼痛，1＼～3分為輕度疼痛，能正常生活，不影響睡眠，4＼～6分為中度疼痛，疼痛尚能忍受，睡眠受影響，7＼～10分為重度疼痛，難以忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，明顯影響睡眠。（4）術后并發(fā)癥：包括肺部感染、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗；計數(shù)資料以 n（%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關指標比較早期組手術時間、術中出血量及總住院時間小于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（ _{（Plt;0.05）} ；兩組術后胸管拔除時間、非計劃氣管插管例數(shù)、脫機時間、ICU住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 。見表2。

2.2兩組手術前后動脈血氣分析指標比較術前兩組患者各項血氣指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05）；術后兩組患者 PaO₂.SaO₂ 較術前升高，早期組較晚期組更高；術后兩組患者 PaCO₂ 較術前降低，早期組較晚期組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）見表3。

2.3兩組手術前后疼痛程度比較兩組患者術前疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （Pgt;0.05） ;術后 24h.72h 早期組疼痛VAS評分低于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）。見表4。

2.4兩組術后并發(fā)癥比較早期組出現(xiàn)術后并發(fā)癥7例，包括肺部感染1例，肺不張3例，胸腔積液2例，呼吸衰竭1例，并發(fā)癥發(fā)生率為 22.58% ，晚期組出現(xiàn)術后并發(fā)癥22例，包括肺部感染6例，肺不張8例，胸腔積液5例，呼吸衰竭3例，并發(fā)癥發(fā)生率為 47.83% ，早期組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期組，差異具有統(tǒng)計學意義（ _（Plt;0.05 ）。

3討論

手術治療多發(fā)性肋骨骨折可以減少患者肺部并發(fā)癥，改善肺功能狀態(tài)，提高生存率[5-0]。ZHANG等[研究發(fā)現(xiàn)，手術治療老年肋骨骨折在骨折愈合率、愈合時間和疼痛緩解等方面具有顯著優(yōu)勢。CHEN等[12]研究表明，手術治療可以降低老年胸部創(chuàng)傷患者死亡率，縮短ICU住院時間和總住院時間。FITZGERALD等[13研究同樣表明手術治療可降低老年患者病死率，減少肺部并發(fā)癥，有利于康復。

對于手術時機的選擇仍存在爭議，有研究認為嚴重胸部創(chuàng)傷會導致機體過度炎癥反應，引起急性肺水腫、肺部感染等繼發(fā)性病變加重肺損傷，從而增加手術難度和并發(fā)癥的發(fā)生率4。目前多數(shù)學者推薦早期手術控制損傷（傷后 48～72h 內），WANG等[15]研究顯示在肋骨骨折48小時內手術可縮短ICU住院時間、總住院時間和機械通氣天數(shù)，減少炎癥反應和感染。PRINS等[研究發(fā)現(xiàn)，傷后 48～72h 內手術可縮短機械通氣時間、ICU和住院時間，降低醫(yī)療費用。SU等研究也得出類似結果。與上述研究結果不同，BELAROUSSI等研究結果顯示延遲手術不會增加肺部并發(fā)癥的風險，何偉偉等[建議在傷后3＼～7d進行手術。

為了探究手術時機對老年多發(fā)性肋骨骨折治療效果的影響，我們進行了回顧性研究，結果顯示，早期組手術時間、術中出血量少于晚期組（均 Plt;0.05 ）。晚期組患者肋骨骨折端血腫機化、纖維骨痂形成，雖然通過清理骨痂、器械牽拉復位可以恢復骨折斷端良好的對位對線，但由于骨痂與周圍軟組織緊密連接，清理骨痂過程會加重局部創(chuàng)傷，分離時不可避免引起出血，甚至誤傷肋間血管造成大出血，手術操作難度和風險極大增加。此外，發(fā)現(xiàn)兩組非計劃氣管插管例數(shù)、呼吸機脫機時間、ICU住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ （Pgt;0.05） ），這與部分學者的研究結果有所差異[15-17，20-22]。分析該差異可能與本次研究入組的患者均為老年人有關，因老年患者生理機能下降、免疫功能減退、基礎狀況差，創(chuàng)傷后呼吸肌疲勞及發(fā)生肺水腫、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥的風險更高，導致老年患者在圍手術期需要使用呼吸機的概率更大，而長時間使用呼吸機會引發(fā)呼吸機相關肺炎、肺損傷等并發(fā)癥造成病情進展、遷延，撤機困難甚至需再次插管，因此ICU住院時間及總住院時間也相對高于健康狀況良好的一般人群。

相鄰多根多處肋骨骨折造成胸壁失去穩(wěn)定性，引起反常呼吸，劇烈胸痛，骨折端損傷肺組織引起的血胸/氣胸等均會限制呼吸運動，減少通氣量，造成低氧血癥及二氧化碳潴留[23]。本研究結果顯示，兩組患者術前均存在不同程度的低氧血癥 蓄積和高疼痛VAS評分。術后兩組患者 PaO₂.SaO₂ 較術前升高，早期組較晚期組更高；術后兩組患者 PaCO₂ 較術前降低，早期組較晚期組更低（均 Plt;0.05 ）；術后24h.72h 早期組疼痛VAS評分低于晚期組（均 Plt; 0.05）。究其原因：早期手術穩(wěn)定胸廓，可減少骨折斷端對胸膜、肺組織的損傷，減輕過度炎癥反應引起的繼發(fā)性肺損害[4。手術糾正胸壁浮動引起的反常呼吸，術中麻醉醫(yī)師通過對患者鼓肺促進肺復張、減少胸腔積液及積氣，能迅速改善患者的呼吸功能，而晚期組患者由于呼吸受抑時間長，呼吸功能的恢復較慢。早期組術后并發(fā)癥發(fā)生率 22.58% ，低于晚期組的 47.83% ，差異有統(tǒng)計學意義 （Plt;0.05 ），與其他學者的研究結果相符[13]。說明早期手術后患者疼痛緩解，有利于及早進行呼吸功能鍛煉，縮短肺功能恢復時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期手術治療老年多發(fā)性肋骨骨折患者，有利于及早減輕疼痛，改善肺功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。當然，對于老年胸部創(chuàng)傷患者首先應維持生命體征平穩(wěn)，優(yōu)先處理可能危及生命的緊急情況，如嚴重顱腦損傷、腹部損傷、開放性骨折等危急重癥，待病情平穩(wěn)后再進行肋骨骨折手術及其它部位手術，以降低手術風險，提高手術安全性及治療成功率。

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[收稿日期]2024-10-20（本文編輯繆宏建）