1 “公益一類保障、公益二類績效管理”基本原理

1.1我國事業(yè)單位分類情況概述

中發(fā)［2011]5號文件規(guī)定，按照社會功能將現(xiàn)有事業(yè)單位劃分為“承擔(dān)行政職能”“從事生產(chǎn)經(jīng)營活動”和“從事公益服務(wù)”三個類別。對從事公益服務(wù)的事業(yè)單位細(xì)分為兩類：承擔(dān)義務(wù)教育、基礎(chǔ)性科研、公共文化、公共衛(wèi)生及基層的基本醫(yī)療服務(wù)等基本公益服務(wù)，不能或不宜由市場配置資源的，劃入公益一類；承擔(dān)高等教育、非營利醫(yī)療等公益服務(wù)，可部分由市場配置資源的，劃入公益二類?？梢?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基層醫(yī)療服務(wù)職能，是公益一類事業(yè)單位（見表1）。

1.2 “兩個允許”政策概述

在2016年的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記提出了重要的“兩個允許”一充許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵[2。2023年2月中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》中，明確提出完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才收入待遇保障機(jī)制[3。這是國家落實“兩個允許”政策的具體體現(xiàn)。

2 部分省市典型案例分析研究

本文選取2021—2022年《基層衛(wèi)生綜合改革典型案例》[4-5]中有代表性的典型案例作為研究對象，運用比較分析法從不同案例中抽取與天津市“公益一類保障、公益二類績效管理”相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)，綜述如下。

2.1公益一類保障方面

湖南省明確政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為公益一類事業(yè)單位，實行公益一類事業(yè)單位財政供給，按照政策規(guī)定足額落實人員經(jīng)費和單位正常運行經(jīng)費。廣東省江門市一是保障基礎(chǔ)人員費用，二是保障基本發(fā)展費用，三是保障專項工作費用。廣西壯族自治區(qū)落實保障機(jī)制，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“公益一類保障”機(jī)制。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職在編（含核定的編制數(shù)和控制數(shù)）人員基本工資、計提的“五險二金”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補(bǔ)貼等支出由同級財政通過一般公共預(yù)算予以全額保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇補(bǔ)助和養(yǎng)老保障均納入同級財政預(yù)算予以統(tǒng)籌安排，凸顯各級政府辦醫(yī)主體責(zé)任。

2.2公益二類績效管理方面

湖南省對引進(jìn)急需緊缺的高層次人才可實行年薪制、協(xié)議工資制，不納入單位績效工資總量管理。充許突破現(xiàn)行事業(yè)單位績效工資調(diào)控水平，在核定其績效工資總量時給予重點傾斜。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收人扣除成本和提取各項基金后的結(jié)余中，提取一定比例用于增發(fā)單位當(dāng)年的獎勵性績效，增發(fā)部分納人單位當(dāng)年績效工資總量，不作為績效工資基數(shù)。江蘇省實行核定任務(wù)、定額補(bǔ)助。明確在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行公益一類財政保障、參照公益二類實施績效管理。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資水平提高到當(dāng)?shù)仄渌聵I(yè)單位基準(zhǔn)線的 150% ，另外，再增加 10% 用于提高全科醫(yī)生績效工資水平。江蘇省連云港市合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總額，并可動態(tài)調(diào)整。連云港市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資總量從當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位基準(zhǔn)線的1倍，相繼調(diào)高到1.5倍、1.6倍，并與縣區(qū)級公立醫(yī)院保持平衡?？冃ЧべY分配比例完全放開，由機(jī)構(gòu)自主調(diào)整。廣東省江門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照公益二類事業(yè)單位來進(jìn)行績效分配，一是突破總量。廣東省明確提出，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資總量按照公益二類事業(yè)單位進(jìn)行核定，突破公益一類事業(yè)單位績效工資調(diào)控水平。二是增大獎勵性績效工資比例?？蓮膯挝簧夏甓仁罩ЫY(jié)余部分提取不低于 60% 用于增發(fā)獎勵性績效工資，不納人總量。三是落實自主分配權(quán)。廣西壯族自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在確?！肮嬉活惐Ｕ稀钡那疤嵯拢瑢嵭袑ｉT績效激勵制度，突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總量由基礎(chǔ)部分和動態(tài)獎勵部分組成?；A(chǔ)部分每年定期核定，動態(tài)獎勵部分按照考核結(jié)果和年度收支正結(jié)余提取各項基金后核定，主要用于基層人員獎勵，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，落實緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；稹翱傤~付費，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，結(jié)余基金主要用于醫(yī)共體內(nèi)人員激勵并向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員傾斜。浙江省杭州市臨安區(qū)建立適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點的薪酬制度和“一類財政保障、二類績效管理”機(jī)制，提高基層醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。增強(qiáng)基層崗位吸引力。實施偏遠(yuǎn)山區(qū)補(bǔ)助傾斜政策，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別給予基層醫(yī)務(wù)人員每月人均400元、300元、200元的補(bǔ)助，對偏遠(yuǎn)山區(qū)（昌化鎮(zhèn)、於潛鎮(zhèn)）招錄的應(yīng)屆生每人給予學(xué)費補(bǔ)貼4.6萬元。對鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助資金從每人每年4萬元提高到每人每年5萬元。重慶市推行“績效工分制”，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生有奔頭。

3天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)施行“公益一類保障、公益二類績效管理”的現(xiàn)狀和影響因素分析

3.1天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體情況

（1）天津市自2012年實行事業(yè)單位績效工資政策以來，不斷出臺完善相關(guān)制度文件。從財政經(jīng)費保障、調(diào)控線、獎勵性績效占比、領(lǐng)導(dǎo)獎勵性績效工資系數(shù)和其他文件補(bǔ)充政策五個角度對公益一類、公益一類按二類管理和公益二類單位進(jìn)行績效工資對比分析，具體分析情況如表2所示。

可見公益一類事業(yè)單位資金均來自財政撥款，不可進(jìn)行經(jīng)營活動。其工資調(diào)控線、獎勵性績效占比均受到更多限制；但由于財政撥款到位，其公益性質(zhì)得到最大保障，這就杜絕了亂收費、亂作為的不良事件發(fā)生，更可避免給老百姓增加生活負(fù)擔(dān)。

公益二類事業(yè)單位可在確保公益目標(biāo)前提下，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)提供與主業(yè)相關(guān)的服務(wù)，按照物價局定價進(jìn)行收費，適當(dāng)補(bǔ)足財政撥款欠缺，同時有更高的收人調(diào)控線和獎勵性績效占比，能夠更好地調(diào)動單位工作人員積極性，有利于公益二類單位創(chuàng)新發(fā)展活力，培植新質(zhì)生產(chǎn)力。

（2）文件政策。2018年8月天津市人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制實施方案的通知》中明確規(guī)定，改革完善全科醫(yī)生薪酬制度，落實“兩個允許”政策。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，充分體現(xiàn)全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值。按照“兩個允許”要求，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點，統(tǒng)籌確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬水平，對聘用經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在確定其薪酬水平時給予適當(dāng)傾斜。強(qiáng)化對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核，考核結(jié)果與其薪酬總量掛鉤。切實貫徹“兩個允許”的要求，由市衛(wèi)生計生部門會同相關(guān)部門研究制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收人扣除成本并按規(guī)定提取各項基金的指導(dǎo)意見，各區(qū)結(jié)合本區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際情況，提出具體實施辦法，區(qū)衛(wèi)生計生部門按照實施辦法具體核定各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年收入水平，并報區(qū)人力社保、財政部門備案。

2023年9月天津市人民政府辦公廳印發(fā)的《天津市進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展實施方案》[中明確規(guī)定完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才待遇保障機(jī)制。落實“兩個允許”要求，統(tǒng)籌平衡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與區(qū)級公立醫(yī)院績效工資水平的關(guān)系，合理核定績效工資總量和水平。落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配自主權(quán)，在績效工資總量內(nèi)自主確定基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資比例，并可在績效工資內(nèi)發(fā)放全科醫(yī)生津貼。

（3）天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近三年運行基本情況。筆者調(diào)研了解到，天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量和整體編制數(shù)量相對穩(wěn)定，編制數(shù)每五年重新進(jìn)行核定，而后筆者查閱了《天津市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，數(shù)據(jù)顯示，近三年天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量有少量增加，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生站數(shù)量基本無變化，村衛(wèi)生室數(shù)量略有減少，主要增加數(shù)量的機(jī)構(gòu)為診所、衛(wèi)生所和醫(yī)務(wù)室；編制床位數(shù)增長113個；衛(wèi)生技術(shù)人員增長1146人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師400人，注冊護(hù)士512人，藥師（士）109人，技師105人，其他人員20人；其他技術(shù)人員和管理人員都有所增加；工勤技能人員有所減少。

這說明天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體數(shù)量變化不大，近幾年側(cè)重鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)；衛(wèi)生技術(shù)人員的總體人數(shù)和結(jié)構(gòu)都在逐步完善。

3.2天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革現(xiàn)狀

本文采取實地調(diào)研的方式，從市內(nèi)六區(qū)、環(huán)城四區(qū)和遠(yuǎn)郊六區(qū)衛(wèi)健委中進(jìn)行抽樣，選擇市衛(wèi)健委基層處、和平區(qū)衛(wèi)健委、西青區(qū)衛(wèi)健委、寶坻區(qū)衛(wèi)健委、濱海新區(qū)衛(wèi)健委、南開區(qū)衛(wèi)健委進(jìn)行了實地走訪調(diào)研，了解到天津市自前的基層醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)改革情況如下。

（1）財政保障方面。各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均屬于公益一類事業(yè)單位，但在財政保障部分卻不盡相同。經(jīng)實地調(diào)研，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政均由各區(qū)財政來保障，但由于區(qū)財政財力和其他具體情況不同，保障范圍也從在崗在編人員的工資全部項目，即應(yīng)發(fā)工資和五險一金全保障，到只保障在崗在編人員工資項目前三項的 110% 不等。市財政只負(fù)責(zé)項目性撥款（公共衛(wèi)生部分），且由于疫情原因，近三年的市財政經(jīng)費保障不足，需要區(qū)財政和各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行協(xié)調(diào)解決，無法完全按照公益一類事業(yè)單位的財政政策來保障落實。

（2）績效管理方面。目前，各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資組成都分為基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效，比例分別為 7：3、6：4、5：5 ，單位自主確定比例交由各區(qū)衛(wèi)健委審核后執(zhí)行，但大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資比例均不能變更。另外，各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效封頂線也不同，但由于疫情等原因，近三年基本未作變更。

按照《市衛(wèi)生計生委關(guān)于做好做實2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》[8（津衛(wèi)基層[2017]265號）文件要求，各區(qū)家醫(yī)績效均不納人績效工資范疇。

（3）“兩個允許”政策執(zhí)行情況。經(jīng)筆者調(diào)研，各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均了解“兩個允許”政策精神，但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理權(quán)限仍在各區(qū)人社局，受現(xiàn)有人社、財政制度的制約較大。現(xiàn)行績效工資政策按照《市人社局市財政局關(guān)于進(jìn)一步完善市屬其他事業(yè)單位績效工資政策的通知》[9]（津人社局發(fā)[2021]21號）文件執(zhí)行。

3.3天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)施行“公益一類保障、公益二類績效管理”的影響因素分析

（1）政府政策及管理權(quán)限影響。經(jīng)查閱相關(guān)文件，目前天津市沒有具體關(guān)于施行“公益一類保障、公益二類績效管理”的指導(dǎo)性政策文件，僅前文部分文件以及各區(qū)根據(jù)自身情況制定的績效相關(guān)文件中，有部分“兩個允許”政策的體現(xiàn)。另外，目前很多制度還只停留在制度層面，在政策具體落地過程中，沒有指導(dǎo)性做法，落地還是有一定的困難。

從管理權(quán)限上看，各區(qū)在制定本區(qū)內(nèi)的政策時，沒有市級政策指導(dǎo)，無法突破現(xiàn)有政策自行制定，且各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬于區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)人社局和區(qū)財政局分別管理，三個主管局在政策互通中需要統(tǒng)一協(xié)調(diào)，還要考慮各區(qū)內(nèi)其他事業(yè)單位（如教育系統(tǒng)）的平衡性，政策突破本就困難。在多主管的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理自主權(quán)小，對收支分配等規(guī)定較為“僵硬”，往往缺乏動力和活力。

（2）財政保障不足。筆者在實地走訪過程中，發(fā)現(xiàn)大部分區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在不同程度的財政保障不足情況，其中以市內(nèi)六區(qū)保障最為不足，在此種情況下，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要把一部分醫(yī)療收入貼補(bǔ)到人員經(jīng)費中，也是政府機(jī)構(gòu)下一步應(yīng)該解決的問題。

（3）個體不同。各區(qū)財政、政策指導(dǎo)等具體情況不同，同一區(qū)內(nèi)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的單位情況又不盡相同，如何出臺有指導(dǎo)意義又能成功落地實施的政策，是各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革中亟須解決的重要問題。

4施行“公益一類保障、公益二類績效管理”政策可行性研究

4.1政府高位推動，制定政策保障

改革就要調(diào)整資源，要觸及相關(guān)方利益，也就會遇到各種阻力。因此，扎實推進(jìn)改革，需要政府部門的高位推動和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)[10]

（1）允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破公益一類事業(yè)單位績效工資調(diào)控水平，按公益二類事業(yè)單位核定績效工資總量。在此政策下，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)本單位各年度的實際情況，審批績效工資額度。

（2）允許根據(jù)各年度市衛(wèi)生健康委對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整績效工資總量。天津市近三年的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評估工作運行情況良好，加強(qiáng)了市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，引導(dǎo)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實功能定位，推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，可以在結(jié)果運用方面予以突破。

（3）充許按規(guī)定提取上年度收支結(jié)余部分用于發(fā)放獎勵性績效工資。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入不同，可以允許部分有收支結(jié)余的單位計提結(jié)余，制定本單位績效考核分配辦法，在充分考慮科室分工不同的基礎(chǔ)上鼓勵按勞分配，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造性，充分發(fā)揮收入分配激勵導(dǎo)向作用。

（4）允許對高層次人才或單位急需緊缺人才單列申報績效工資，探索實施年薪制、協(xié)議工資、項目工資等市場化薪酬分配方式。為各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在引才、用才、留才方面提供政策支持，避免人員流失。

4.2落實公益一類財政保障

“公益一類保障”要求政府部門嚴(yán)格落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政保障。近幾年由于疫情原因和各區(qū)具體政策不同，保障資金難以到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入很大一部分用于補(bǔ)貼財政缺口，無暇顧及“公益二類績效管理”，長此以往，容易引起基層衛(wèi)生人才匱乏、機(jī)構(gòu)運行不暢、群眾看病難等問題。所以落實公益一類財政保障是政府部門提供政策保障的基礎(chǔ)。

4.3主動作為，制定個性化政策

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在政策指導(dǎo)下，充分利用發(fā)展機(jī)遇，敢于擔(dān)當(dāng)、積極探索，制定適合本單位切實發(fā)展的政策。

（1）細(xì)化本單位的績效考核機(jī)制及績效分配方案，執(zhí)行“兩個允許”規(guī)定，規(guī)范考核程序，注重考核結(jié)果的合理運用，充分調(diào)動廣大基層醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量的不斷提升。

績效考核方案應(yīng)重點向一線醫(yī)務(wù)人員、關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜；體現(xiàn)扶持薄弱學(xué)科發(fā)展的要求，向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，避免“大鍋飯”和平均主義。

（2）積極引人成功的經(jīng)驗和信息化系統(tǒng)。積極探索，引入可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)一一基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可持續(xù)地提升醫(yī)療收入，用于人員獎勵。

（3）加大對基層醫(yī)療人員的培養(yǎng)力度。通過實施有效的學(xué)歷和培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)更多高素質(zhì)、多學(xué)科結(jié)合適用于基層的醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)的多樣性、實用性，結(jié)合實際滿足不同衛(wèi)技人員的培訓(xùn)需求。

主要參考文獻(xiàn)

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