Nursing of a patient with diabetic foot who underwent free flap repair with low-temperature burns

LIXiaoyi，YUHui，AOHonglian Guangzhou RedCrossHospital，Guangdong51o220 China *Corresponding Author YUHui，E-mail：yuhuigxlz@126.com Keywordsfree flap;diabetic foot; low-temperature burns;nursing care

摘要總結(jié)1例游離皮瓣修復(fù)低溫燙傷糖尿病足病人的護(hù)理。病人入院后實(shí)施個(gè)體化血糖管理方案，術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)游離皮瓣吻合血管血流，加強(qiáng)引流管引流、并發(fā)癥預(yù)防等綜合性護(hù)理，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，病人病情穩(wěn)定，血糖控制良好，皮瓣成活，順利出院。

關(guān)鍵詞 游離皮瓣;糖尿病足；低溫燙傷；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.042

低溫燙傷是指長(zhǎng)時(shí)間接觸溫度在 41～60^°C 的低熱體引起體表皮膚燙傷1。糖尿病病人多伴有周圍神經(jīng)病變，對(duì)溫度、刺激不敏感，是低溫燙傷的高發(fā)人群[2]。糖尿病病人因外周血管疾病導(dǎo)致傷口局部水腫、缺氧，加之高糖環(huán)境為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了有利的環(huán)境，降低了傷口愈合的速度，易發(fā)生感染，加重組織損傷[3，是常見(jiàn)的難愈性創(chuàng)面，病人截肢率高達(dá) 28% 。糖尿病足的高發(fā)率及其致殘率已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[4]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步及多學(xué)科協(xié)助模式的推廣，游離皮瓣修復(fù)已廣泛用于臨床[5-6]。游離皮瓣修復(fù)糖尿病足手術(shù)能夠降低病人的截肢率和病死率[]。但皮瓣修復(fù)術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，術(shù)后血管危象發(fā)生率為 2.83%～9.10%^× 。因此，術(shù)后游離皮瓣的血液循環(huán)觀察是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。早期及時(shí)監(jiān)測(cè)及針對(duì)性的護(hù)理能積極預(yù)防和應(yīng)對(duì)血管危象等并發(fā)癥，是皮瓣成活、手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院于2023年11月收治1例低溫燙傷的糖尿病足病人，采用游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)積極救治及精心護(hù)理，病人恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，46歲，平素健康，無(wú)既往史。2023年11月17日在汗蒸倉(cāng)中燙傷雙足，當(dāng)時(shí)自覺(jué)不適，當(dāng)晚予藥酒泡足。次日早晨發(fā)現(xiàn)雙足腫脹、水皰破裂，為求進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)病人意識(shí)清楚，創(chuàng)面主要位于雙足，面積約 2% ，表皮剝脫，有大小不一水皰，皰液清亮，基底暗紅色，足趾皮膚顏色呈紅黑色，足趾可見(jiàn)黑色血管，疼痛不明顯。查體：體溫 36.6^°C ，心率80/min ，呼吸 20/min ，血壓 105/75mmHg 。檢驗(yàn)結(jié)果：隨機(jī)血糖 24.3mmol/L ，糖化血紅蛋白 13.2% ，白細(xì)胞 14.73×10⁹/L ，白介素 -612.44pg/mL ，降鈣素原0.32ng/mL ，中性粒細(xì)胞 11.98×10⁹/L ，中性粒細(xì)胞比率0.813。入院診斷為雙足燙傷 2% ， I 度～Ⅲ度；2型糖尿病。

2 治療

病人入院后給予清創(chuàng)換藥、抗感染治療、胰島素控制血糖，并為其制訂個(gè)體化血糖監(jiān)測(cè)方案，適時(shí)進(jìn)行疾病教育、心理護(hù)理等。請(qǐng)內(nèi)分泌科及臨床藥學(xué)科會(huì)診。

入院20d，病人血糖控制平穩(wěn)。在控制血糖及感染的同時(shí)行3次清創(chuàng)術(shù) + 負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)欠佳，為更好地保留足底負(fù)重行走功能，于12月20日行左足清創(chuàng)、左股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手術(shù)，1月3日行右足清創(chuàng)、右股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手術(shù)。術(shù)后抬高患肢，持續(xù)皮膚溫度監(jiān)測(cè)，2h觀察1次皮瓣血液循環(huán)，給予紅外線照射治療等護(hù)理，皮瓣沒(méi)有出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥。取皮區(qū)負(fù)壓引流通暢，術(shù)后1周拔除引流管，局部恢復(fù)良好，住院62d后順利出院。

3護(hù)理

3.1實(shí)施個(gè)體化血糖管理方案

3.1.1動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性血糖管理

嚴(yán)格的血糖控制和良好的全身情況是游離皮瓣修復(fù)糖尿病足成功的前提[9-10]。關(guān)注病人血糖的變化情況，監(jiān)測(cè)空腹及3餐后2h血糖。病人3餐后 2h 血糖波動(dòng)在 3.4～15.4mmol/L ，血糖波動(dòng)較大，考慮燙傷后應(yīng)激反應(yīng)、飲食不當(dāng)及住院情緒激動(dòng)等影響。參考內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)，為病人制訂血糖控制目標(biāo)和治療方案，空腹血糖控制在 6.1～10.0mmol/L ，餐后血糖控制在7.8～13.9mmol/L 。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，由于重組人胰島素是中長(zhǎng)效胰島素，其與長(zhǎng)效甘精胰島素相互作用容易誘發(fā)低血糖，因此將重組人胰島素8U3餐前注射，調(diào)整為門冬胰島素6U早餐前注射，門冬胰島素10U午餐前及晚餐前注射，睡前甘精胰島素 16U 注射不變。調(diào)整后病人空腹血糖為 6.3～ 10.5mmol/L ，餐后血糖為 5.1～12.7mmol/L ，基本達(dá)到目標(biāo)水平。

3.1.2引導(dǎo)病人科學(xué)進(jìn)食，避免血糖波動(dòng)過(guò)大

飲食變化是糖尿病病人血糖波動(dòng)的重要誘因之一，掌握高血糖時(shí)的飲食調(diào)整及低血糖時(shí)糖分的合理補(bǔ)充，尤其是夜間低血糖的預(yù)防對(duì)病人十分重要。飲食指導(dǎo)可提高2型糖尿病病人飲食行為遵醫(yī)囑率及自我管理能力[11]，是有效控制血糖的措施。病人傷口屬于難愈性創(chuàng)面，加之多次手術(shù)，能量消耗大。良好的恢復(fù)需要高蛋白、高熱量、高維生素飲食，但由于糖尿病的影響，高熱量會(huì)影響血糖的穩(wěn)定，影響創(chuàng)面愈合。由于病人住院期間有低血糖的現(xiàn)象，并伴有頭暈、出冷汗、視物模糊等低血糖癥狀，一方面原因是手術(shù)禁食時(shí)間長(zhǎng)，另一方面是食欲減退，進(jìn)食量減少。因此，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、病人及其家屬共同制定飲食方案，住院期間進(jìn)食糖尿病6號(hào)餐（每天 6279kJ 每天4餐），指導(dǎo)病人低脂低糖飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食牛奶、雞蛋、肉類、蔬菜。當(dāng)血糖 lt;5mmol/L 時(shí)，囑進(jìn)食，預(yù)防低血糖的發(fā)生。特別注意避免進(jìn)食糖果類、蜂蜜等升糖指數(shù)高而維持時(shí)間短的食物，警惕低血糖的復(fù)發(fā)。當(dāng)血糖 gt;10mmol/L 時(shí)禁止加餐，必要時(shí)追加胰島素注射。通過(guò)飲食指導(dǎo)，于人院20d后，病人血糖控制平穩(wěn)，病人血糖波動(dòng)在 6.7～11.5mmol/L ，未再出現(xiàn)低血糖。

3.2 積極控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

早期創(chuàng)面給予碘伏消毒沖洗后待干，涂磺胺嘧啶銀霜，外蓋凡士林油紗，并用無(wú)菌紗布包扎，2d換藥1次。為保持創(chuàng)面外敷料干潔，減少細(xì)菌滋生，采用紅外線燈治療。病人入院后第2天出現(xiàn)高熱，體溫最高 40^°C ，采血進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，提示糞腸球菌感染，結(jié)合臨床藥學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，將抗生素由頭孢替安注射劑改為哌拉西林他唑巴坦注射劑抗感染治療。病人發(fā)熱時(shí)給予冰袋、溫水擦浴等物理降溫，體溫下降不明顯時(shí)給予布洛芬口服。退熱出汗時(shí)更換汗?jié)褚卵?，以防著涼。病人足底?chuàng)面部分脂肪液化，對(duì)于雙足趾壞死不可逆的情況，予手術(shù)截除壞死組織，術(shù)后實(shí)施封閉式負(fù)壓引流術(shù)[12]。通過(guò)采取以上措施，病人白細(xì)胞由14.73×10⁹/L 下降至 6.04×10⁹/L ，白介素-6由 12.44pg/mL 下降至 10.79pg/mL ，降鈣素原由 0.32ng/mL 下降至0.05ng/mL 。

3.3游離皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期的綜合管理

3.3.1多方面評(píng)估，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備

完善雙下肢血管CT造影及心臟功能檢查，雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)異常，心臟功能達(dá)到手術(shù)條件。術(shù)前用不褪色記號(hào)筆在股前外側(cè)標(biāo)記取皮區(qū)，剃除會(huì)陰部毛發(fā)。為避免損傷，取皮區(qū)不予備皮。術(shù)前護(hù)士聽取醫(yī)生講解皮瓣移植的手術(shù)方案及血液循環(huán)的護(hù)理要點(diǎn)，針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)備，并告知病人手術(shù)流程，緩解病人焦慮程度，提高病人手術(shù)配合度。

3.3.2術(shù)后采取多種措施，避免血管痙攣

術(shù)后病室溫度控制在 22～26^°C ，濕度控制在50%～60% 。絕對(duì)禁煙，煙草中含有的尼古丁會(huì)引起血管痙攣收縮，增加皮瓣血管危象的發(fā)生率，降低皮瓣的成活率。使用紅外線保暖治療，距離皮瓣 30～ 40cm ，避免距離過(guò)近燒傷皮瓣， 4h1 次，根據(jù)皮瓣溫度適當(dāng)調(diào)整照射時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后抬高患肢，局部制動(dòng)，避免活動(dòng)幅度過(guò)大牽拉皮瓣，引起血管痙攣。病人清醒后囑病人皮瓣移植區(qū)制動(dòng)，但可以小幅度緩慢地抬高患肢，避免足跟長(zhǎng)時(shí)間受壓。術(shù)后給予罌粟堿注射劑、七葉皂注射劑靜脈輸注，預(yù)防血管痙攣。

3.3.3密切觀察皮瓣血液循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)皮瓣血流異常

1）皮瓣顏色的觀察：皮瓣顏色是最直觀的客觀指標(biāo)[13]，觀察時(shí)應(yīng)避開干擾因素，如關(guān)閉保暖燈等。皮瓣顏色與健側(cè)皮膚顏色對(duì)比，皮瓣色澤紅潤(rùn)說(shuō)明血液循環(huán)良好；皮瓣顏色蒼白懷疑動(dòng)脈痙攣或者栓塞的可能；皮瓣顏色發(fā)紺或暗黑則表明靜脈回流受阻。術(shù)后6h內(nèi)病人皮瓣顏色蒼白，考慮術(shù)后低體溫。保暖后皮瓣顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。2）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[14]：是判斷血液微循環(huán)狀態(tài)的一種試驗(yàn)手段，其原理是對(duì)皮膚施加一定壓力，按下去皮膚呈白色，去除壓力后皮膚顏色在 轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；若充盈時(shí)間 gt;3s 則表示動(dòng)脈供血不足或停止；若充盈時(shí)間 lt;1 s且皮瓣顏色發(fā)紺、腫脹，表示靜脈回流障礙。術(shù)后3d病人毛細(xì)血管充盈時(shí)間在 ，表示血液循環(huán)良好。3）持續(xù)定位測(cè)量皮膚溫度：術(shù)后3d持續(xù)監(jiān)測(cè)皮瓣溫度與健側(cè)溫度，正常皮瓣溫度應(yīng)為 33～35^°C ，皮瓣溫度與健側(cè)皮膚溫度的溫度差應(yīng)為 0.5～2.0^°C^[15] ，若溫度差 gt;2.0^°C 則表明有血液循環(huán)障礙。病人術(shù)后第1天皮瓣溫度波動(dòng)在31.9～33.6^°C ，術(shù)后 3h 內(nèi)皮瓣溫度低于 33.0^°C ，考慮手術(shù)室溫度較低，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，積極采取保暖措施后， 內(nèi)恢復(fù)。第2天為 33.1～34.8^°C ，第3天為 33.2～ 34.5^°C ，溫度差均 lt;2^°C 。4皮膚的腫脹程度：由于手術(shù)創(chuàng)傷，病人術(shù)后皮瓣出現(xiàn)輕微腫脹， 48～72h 為水腫高峰，4d后水腫逐漸消退，5d后逐漸轉(zhuǎn)為正常皮膚。

3.3.4保持供皮區(qū)引流管通暢，避免并發(fā)癥發(fā)生

供皮區(qū)引流管妥善固定，防止受壓、脫出、折疊、扭曲等影響引流效果。病人清醒后告知引流管所在位置，囑其側(cè)身或起身活動(dòng)時(shí)要小心，避免脫管、受壓。術(shù)后 24h 內(nèi)2h擠捏1次引流球，以引流球吸癟為宜，保持有效負(fù)壓，同時(shí)將引流管由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免引流液長(zhǎng)時(shí)間堆積在引流管內(nèi)造成堵塞。準(zhǔn)確記錄引流量，若引流量突然增加或減少，需要警惕是否有血管破裂出血或引流管堵塞情況。通過(guò)采取以上措施，病人供皮區(qū)引流管引流通暢，于術(shù)后第7天成功拔除。

3.3.5心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷相結(jié)合，緩解消極情緒

由于糖尿病病人需要進(jìn)行長(zhǎng)期的血糖、飲食及生活方式管理，容易造成心理負(fù)擔(dān)。病人本次入院后首次確診糖尿病且較年輕，短期內(nèi)行多次手術(shù)，加上病人對(duì)皮瓣是否存活過(guò)分擔(dān)憂產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀的負(fù)面情緒。研究表明，經(jīng)歷過(guò)低血糖的糖尿病病人容易出現(xiàn)低血糖恐懼[16-17]，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹成功治療的案例。每次換藥時(shí)反饋創(chuàng)面情況，給予病人治愈的信心，同時(shí)讓家屬鼓勵(lì)支持病人，提升家庭關(guān)懷度，減輕心理壓力。

4小結(jié)

低溫燙傷常見(jiàn)于糖尿病足病人，一旦發(fā)生燙傷，極易出現(xiàn)感染，甚至壞死，且病情不易控制，導(dǎo)致截肢。為了提高病人的生活質(zhì)量，采用皮瓣移植修復(fù)糖尿病足已經(jīng)成為越來(lái)越普遍且重要的治療手段。本案例中，對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化血糖管理方案，引導(dǎo)病人科學(xué)進(jìn)食，避免血糖波動(dòng)過(guò)大，游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)病人，加強(qiáng)圍術(shù)期綜合管理，避免出現(xiàn)血管危象；心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷相結(jié)合，緩解病人消極情緒，最終促進(jìn)病人康復(fù)。

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（本文編輯 張建華）