0 引言

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)［2017］67號(hào)）中提出要加強(qiáng)資產(chǎn)與費(fèi)用的管理，健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化成本核算與控制，醫(yī)院要逐步實(shí)行全成本管理。2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)［2021］18號(hào)）中提出公立醫(yī)院發(fā)展方式應(yīng)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理?！蹲灾螀^(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處關(guān)于修訂2019年三級(jí)公立綜合、?？漆t(yī)院部分績(jī)效考核指標(biāo)的函》（桂衛(wèi)辦醫(yī)便函［2020］44號(hào)）要求從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度對(duì)所轄三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委在2020年對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的修訂，成本精細(xì)化管理是其重要考核內(nèi)容之一。

以上政策和文件的發(fā)布與出臺(tái)，對(duì)公立醫(yī)院當(dāng)前的發(fā)展模式和運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，追求提高收入而忽略成本和經(jīng)濟(jì)效益的粗放式管理成為過去式。在高質(zhì)量發(fā)展背景下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)愈加復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，亟須加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板及弱項(xiàng)，向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理要效益，以全成本管理和績(jī)效管理為工具，降低運(yùn)營(yíng)成本，提質(zhì)增效，加快醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展步伐。

1文獻(xiàn)綜述

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》頒布后，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)院全成本管理的研究逐漸增加。張文東和戴文娟認(rèn)為醫(yī)院成本管理信息化已成為提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力的重要手段。肖穎2通過對(duì)公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀的分析，提出目前大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算結(jié)果質(zhì)量水平有限，未能為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提供指導(dǎo)依據(jù)。岳文[3對(duì)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理現(xiàn)狀進(jìn)行研究，并提出優(yōu)化資源配置，探索構(gòu)建合理的成本管理模型。通過對(duì)公立醫(yī)院成本管理的研究整理，發(fā)現(xiàn)主要集中在對(duì)公立醫(yī)院成本管理的共性研究，對(duì)?？漆t(yī)院的成本管理探索較少。文章以心理?？漆t(yī)院的成本管理為切入點(diǎn)，剖析其實(shí)施的現(xiàn)狀與問題，總結(jié)歸納實(shí)施效果，并有針對(duì)性地提出成本管理優(yōu)化建議。

2成本精細(xì)化管理的實(shí)施現(xiàn)狀

2.1搭建成本管理框架，建立成本精細(xì)化管理體系

W醫(yī)院的全成本控制管理框架涵蓋了事前的成本預(yù)算、計(jì)劃；事中的成本核算、決策；事后的成本分析、考核的全過程成本控制管理和全員成本控制管理，從事前、事中、事后的全過程對(duì)全員的成本進(jìn)行精細(xì)化管理[4]。全成本控制管理明確了成本精細(xì)化管理體系內(nèi)容，即主要包含成本管理制度、崗位職責(zé)、核算流程、管理工具、成本表單和分析考核等6方面。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成立成本核算小組，明確成本核算小組、成本核算員、科室兼職成本核算員的崗位職責(zé)，制定醫(yī)院科室成本管理制度、項(xiàng)目成本管理制度、病種成本管理制度、診療與床日成本管理制度和相關(guān)成本核算流程，將全成本管理內(nèi)容以制度形式確定并下發(fā)科室。

2.2明確成本核算方法，完善成本信息系統(tǒng)

W醫(yī)院根據(jù)財(cái)務(wù)管理需要，2013年實(shí)現(xiàn)借助辦公軟件，以手工核算方式進(jìn)行全成本核算。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，明確要逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算，本市級(jí)公立醫(yī)院才逐步開展全成本核算，W醫(yī)院的步伐走在本市級(jí)公立醫(yī)院前列。W醫(yī)院的成本核算流程主要是對(duì)各核算科室的人員經(jīng)費(fèi)等7類業(yè)務(wù)支出費(fèi)用進(jìn)行歸集，直接成本直接計(jì)入科室成本，間接成本按照三級(jí)四類分?jǐn)偡椒ǎ来螌?duì)行政后勤類、醫(yī)療輔助類、醫(yī)療技術(shù)類成本進(jìn)行分?jǐn)偨Y(jié)轉(zhuǎn)形成臨床服務(wù)醫(yī)療成本[5]，同時(shí)對(duì)財(cái)政補(bǔ)助支出以及科教項(xiàng)目支出形成的資產(chǎn)折舊和攤銷進(jìn)行歸集分?jǐn)偅謩e形成臨床服務(wù)全成本和臨床服務(wù)醫(yī)院全成本，以此為基礎(chǔ)，通過歸集和分?jǐn)傆?jì)算出項(xiàng)目成本、病種成本、診次和床日成本。通過更新完善成本信息系統(tǒng)模塊，已實(shí)現(xiàn)科室全成本核算自動(dòng)化，同時(shí)病種成本和項(xiàng)目成本模塊正在升級(jí)完善。

2.3開展成本核算分析，建立運(yùn)營(yíng)考核機(jī)制

通過對(duì)醫(yī)院各科室直接成本表和全成本表、臨床服務(wù)類科室全成本表和成本構(gòu)成分析表等醫(yī)院成本業(yè)務(wù)表單的成本分析，針對(duì)不同科室之間、科室內(nèi)部之間全成本變動(dòng)情況進(jìn)行縱向及橫向環(huán)比，從而分析得出醫(yī)院及科室的成本精細(xì)化管理水平，反饋給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部，運(yùn)營(yíng)部結(jié)合醫(yī)院各科室收人、支出以及預(yù)算等完成情況進(jìn)行醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)分析和科室運(yùn)營(yíng)情況分析，設(shè)立下一年度成本管控目標(biāo)和明確成本控制內(nèi)容，列出科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行“紅黑榜”，發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)作用，對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)和運(yùn)營(yíng)指導(dǎo)。成本核算小組定期組織召開成本管理會(huì)議，根據(jù)各科室成本管理情況，具體分析成本管理和業(yè)務(wù)流程施行過程中存在的問題，提出解決方案，并及時(shí)跟進(jìn)落實(shí)改進(jìn)情況，從而更好地保障下一年度成本管控方案的有效施行。

3成本精細(xì)化管理的實(shí)施效果

3.1規(guī)范科室成本管理，調(diào)整科室成本結(jié)構(gòu)

W醫(yī)院屬于心理專科醫(yī)院，相較于綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院，就診患者數(shù)量受季節(jié)性影響，春季和夏季的心理疾病發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他季節(jié)，對(duì)各科室的患者群體數(shù)量影響程度不一，如兒童青少年心理科就診患者春節(jié)和學(xué)期開學(xué)周期內(nèi)發(fā)病率較高，夏冬兩季屬于假期，科室就診人數(shù)下降幅度較大，成本波動(dòng)情況受季節(jié)等因素影響。因此醫(yī)院根據(jù)科室實(shí)際情況，綜合考慮季節(jié)、政策、環(huán)境等因素的影響，每季度、半年度、年度對(duì)全院各科室運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行具體分析，并每月針對(duì)運(yùn)營(yíng)情況較差的科室進(jìn)行下科室聯(lián)合指導(dǎo)，借助成本管理工具剖析科室運(yùn)營(yíng)虧損的原因，并提出扭虧為盈的具體措施。業(yè)務(wù)科室及時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入占比、檢查、化驗(yàn)、藥品、耗材等成本占比結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化，合理調(diào)整人員配置，科室人員在注重收人增長(zhǎng)的同時(shí)，提高了科室成本管理意識(shí)。

3.2優(yōu)化醫(yī)院資源配置，助力醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理

通過實(shí)施成本精細(xì)化管理，較為全面地展示了W醫(yī)院的成本產(chǎn)出全過程，清晰反映各業(yè)務(wù)單元的成本構(gòu)成和來(lái)源，為醫(yī)院資源配置和優(yōu)化提供了客觀、可量化的數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)院設(shè)置科室藥品耗材等二級(jí)庫(kù)管理，由醫(yī)學(xué)裝備科、藥劑科等一級(jí)庫(kù)管理部門統(tǒng)一采購(gòu)，根據(jù)歷史使用情況編制各科室藥品耗材庫(kù)存量表并設(shè)置合理庫(kù)存額度，科室根據(jù)本科室消耗情況申領(lǐng)，藥品耗材由一級(jí)庫(kù)內(nèi)部調(diào)撥至科室二級(jí)庫(kù)，每月財(cái)務(wù)科配合一級(jí)庫(kù)管理部門對(duì)各科室的藥品耗材二級(jí)庫(kù)進(jìn)行盤點(diǎn)，盤點(diǎn)情況納入科室成本核算與考核。同時(shí)出臺(tái)了《日常辦公設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，以規(guī)范醫(yī)院辦公設(shè)備的配置行為，優(yōu)化醫(yī)院資產(chǎn)配置，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)管理與全面預(yù)算管理的有機(jī)結(jié)合，提高全員資產(chǎn)的成本管理意識(shí)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本[6]

醫(yī)院通過設(shè)置二級(jí)庫(kù)管理制度和辦公設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)管理辦法等成本管控措施，有效避免資源浪費(fèi)，提高資源利用率，促使科室進(jìn)行成本控制，很好的將各科室的收入與成本關(guān)系緊密結(jié)合，同時(shí)有效解決了科室之間存在的爭(zhēng)設(shè)備、爭(zhēng)人員、爭(zhēng)場(chǎng)地等資源的現(xiàn)象，改變了醫(yī)院職工的運(yùn)營(yíng)觀念，從而助力醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。

3.3改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

為適應(yīng)新政府會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，W醫(yī)院從2019年開始更新完善成本信息系統(tǒng)，根據(jù)成本核算需求增加成本管理模塊，并與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，開始系統(tǒng)性地對(duì)醫(yī)院成本及運(yùn)營(yíng)進(jìn)行精細(xì)化管理。從2020—2023年W醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)增幅變動(dòng)情況表（表1）可以看出，2020—2023年診療人次、醫(yī)療收入以及業(yè)務(wù)收入等同比均正增長(zhǎng)，增幅明顯；同時(shí)醫(yī)療成本占業(yè)務(wù)收入比例同比均負(fù)增長(zhǎng)，醫(yī)療盈余率連續(xù)4年正增長(zhǎng)，醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)持續(xù)向好。醫(yī)院實(shí)施和持續(xù)完善成本精細(xì)化管理以來(lái)，趨于合理的收支水平和不斷改善的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，助推醫(yī)院向精細(xì)化和高質(zhì)量發(fā)展。

4醫(yī)院在成本精細(xì)化管理實(shí)施過程中面臨的問題

4.1成本管理制度不完善，科室人員成本意識(shí)淡薄

W醫(yī)院由于其心理?？漆t(yī)院的特殊性，成本結(jié)構(gòu)區(qū)別于綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院，大型設(shè)備折舊、高值耗材等成本占比低，人員成本、藥品成本等占比高；除心理類、精神類等診療科室外，內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)養(yǎng)護(hù)中心、司法鑒定所等不同類別和業(yè)務(wù)性質(zhì)的科室之間的收人成本結(jié)構(gòu)差異明顯。雖較早開展全成本管理體系建設(shè)，但與心理專科醫(yī)院特性相匹配的成本管理制度仍不夠完善，同時(shí)部分職工成本控制理念淡薄，仍存在成本管理屬于財(cái)務(wù)等職能部門職責(zé)的理念，未能從本科室乃至全院的成本管理角度出發(fā)，醫(yī)院未能真正實(shí)現(xiàn)“全員參與”成本管理。

4.2成本核算難度大，影響數(shù)據(jù)真實(shí)和完整性

成本核算涉及多種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、多病種、各項(xiàng)費(fèi)用支出的數(shù)據(jù)歸集，由于缺乏較統(tǒng)一的項(xiàng)目成本、病種成本等具體操作指引，對(duì)項(xiàng)目成本、病種成本等成本核算難度較大。此外，在全成本核算中，核算數(shù)據(jù)的完整性和真實(shí)性受臨床業(yè)務(wù)科室原始成本數(shù)據(jù)收集分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)差異、成本核算員專業(yè)素養(yǎng)等綜合因素影響，容易造成數(shù)據(jù)的偏差和缺失。

4.3信息化水平不夠完善

目前醫(yī)院的全成本管理系統(tǒng)已投入使用運(yùn)行，受醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力影響，對(duì)信息系統(tǒng)的成本模塊投入力度不夠，信息化建設(shè)水平有所滯后，部分模塊仍在逐步完善，其中項(xiàng)目成本核算模塊、病種成本核算模塊還在建設(shè)中。同時(shí)與醫(yī)院其他的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)兼容等仍未實(shí)現(xiàn)高度融合[7]，數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確率、及時(shí)性、完整性等方面仍存在不足，制約了全成本管理工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和高質(zhì)量發(fā)展的推動(dòng)作用。

5 改進(jìn)措施

5.1建設(shè)心理專科醫(yī)院成本管理動(dòng)態(tài)機(jī)制

W醫(yī)院根據(jù)《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和《醫(yī)院執(zhí)行l(wèi)t;政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則 gt; 補(bǔ)充規(guī)定》，結(jié)合自身心理?？漆t(yī)院的實(shí)際情況和特點(diǎn)，量身構(gòu)建一套行之有效的心理?？漆t(yī)院成本管理動(dòng)態(tài)機(jī)制。修訂《醫(yī)院全成本管理制度》和《醫(yī)院內(nèi)部控制管理手冊(cè)》，新增《成本管理崗位職責(zé)》《兼職成本核算員管理辦法》《收支管理業(yè)務(wù)流程》等制度流程，并根據(jù)診療對(duì)象和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的特殊性，以心理?？漆t(yī)院特有的具體病種和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為依據(jù)，從科室人員構(gòu)成、設(shè)備、業(yè)務(wù)能力、社會(huì)屬性等因素，具體科室具體分析，因科制宜，優(yōu)化資源配置，動(dòng)態(tài)調(diào)整科室成本管理與績(jī)效考核評(píng)價(jià)目標(biāo)[8]

5.2加強(qiáng)成本管理培訓(xùn)，提高成本核算質(zhì)量

成本核算準(zhǔn)確與否，與成本管理人員的職業(yè)素質(zhì)和水平息息相關(guān)。W醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，向其他醫(yī)院借鑒學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，成立了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部。運(yùn)營(yíng)部由院長(zhǎng)垂直領(lǐng)導(dǎo)，從全面預(yù)算管理入手，以全成本管理和績(jī)效管理作為運(yùn)營(yíng)管理工具，定期召開醫(yī)院運(yùn)營(yíng)會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院成本管理情況和分析科室運(yùn)營(yíng)情況，提高全院人員成本管理意識(shí)。運(yùn)營(yíng)部組織相關(guān)職能科室下到業(yè)務(wù)科室進(jìn)行科室成本分析和運(yùn)營(yíng)指導(dǎo)，加強(qiáng)了業(yè)務(wù)部門與職能部門的交流，提升了業(yè)務(wù)科室的成本管理能力，同時(shí)也組織參與成本管理的人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高專業(yè)水平。通過諸多措施對(duì)業(yè)務(wù)科室和成本管理人員的成本管理意識(shí)與能力的培養(yǎng)，從而有效提高成本核算質(zhì)量。

5.3持續(xù)推進(jìn)成本系統(tǒng)信息化建設(shè)

成本管理離不開有效的信息系統(tǒng)支撐。醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有的成本系統(tǒng)，制定了信息化建設(shè)計(jì)劃和方案，有計(jì)劃地逐步完善成本系統(tǒng)的事前、事中、事后的成本控制模塊?，F(xiàn)階段做好與醫(yī)院管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高數(shù)據(jù)同步性和實(shí)用性，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)本系統(tǒng)自動(dòng)化生成，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。將病種成本和項(xiàng)自成本核算模塊建設(shè)納人醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃，持續(xù)推進(jìn)成本系統(tǒng)的信息化建設(shè)，以確保成本核算的準(zhǔn)確性、完整性和成本的精細(xì)化管理。

6 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保DRG支付改革不斷深化的大背景下，公立醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，開展成本精細(xì)化管理是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的必由之路。心理?？漆t(yī)院相較于其他綜合醫(yī)院，因行業(yè)特殊性，需要建立一套適合心理專科特色發(fā)展的成本管理體系和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，因科制宜，細(xì)化成本核算單元，動(dòng)態(tài)調(diào)整成本控制目標(biāo)。持續(xù)加強(qiáng)信息化建設(shè)和成本管理人才的培養(yǎng)，升級(jí)信息系統(tǒng)，對(duì)現(xiàn)有的各科運(yùn)營(yíng)管理人才進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)一崗多能，科學(xué)有效地開展全成本核算工作。醫(yī)院管理者要高度重視成本控制，提高醫(yī)院全員成本管理意識(shí)，將成本管理工作納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)職工參與成本管理。在當(dāng)前復(fù)雜復(fù)雜多變的醫(yī)療環(huán)境下，作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工具之一，醫(yī)院管理者需要思考如何運(yùn)用好全成本管理，提升運(yùn)營(yíng)效率和精細(xì)化管理水平，以緩解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，從而助推醫(yī)院的高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展。

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收稿日期：2024-11-27

作者簡(jiǎn)介：

金鴻偉，男，1995年生，碩士研究生，會(huì)計(jì)師，主要研究方向：成本管理、運(yùn)營(yíng)管理。