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        “創(chuàng)新藥目錄”啟動(dòng)難

        2025-06-13 00:00:00辛穎
        財(cái)經(jīng) 2025年12期
        關(guān)鍵詞:藥品

        圖/視覺(jué)中國(guó)

        百萬(wàn)元的高價(jià)藥也能報(bào)銷(xiāo)了嗎?國(guó)家醫(yī)保局在推進(jìn)的丙類(lèi)藥品目錄,幾乎是2025年醫(yī)藥行業(yè)最重要的大事之一。

        按原計(jì)劃要于2025年4月1日啟動(dòng)的丙類(lèi)藥品目錄申報(bào)工作,尚未有明確的進(jìn)展公布?!敦?cái)經(jīng)》了解到,相關(guān)籌備工作各方仍在推進(jìn)中。

        國(guó)家基本醫(yī)保已有甲類(lèi)、乙類(lèi)兩個(gè)藥品目錄,這第三個(gè)丙類(lèi)目錄,也稱“創(chuàng)新藥目錄”,將是在國(guó)家醫(yī)保支持下由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付報(bào)銷(xiāo)的一個(gè)藥品目錄,尤其是報(bào)銷(xiāo)一些昂貴的創(chuàng)新藥,以此來(lái)為患者補(bǔ)充醫(yī)?!爸巍辈黄鸬母邇r(jià)藥。

        也就是說(shuō)丙類(lèi)目錄上的藥品,將是那些創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著,但因?yàn)閮r(jià)格太貴而尚未納入甲、乙目錄的藥品。

        多位業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》表示,這類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)定價(jià)不會(huì)貴,丙類(lèi)目錄的制定可能主要作為各地惠民保的參考,保費(fèi)大多在100元左右?;菝癖J且环N由地方政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作推出的普惠性商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn),突出廣覆蓋、低保費(fèi)、高保額。

        “中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展還很緩慢,當(dāng)前階段需要一個(gè)創(chuàng)新藥目錄,這種處于中間層的、政商結(jié)合的藥品目錄,具體如何能夠滿足各方的需求,要逐步探索?!碧旖虼髮W(xué)醫(yī)學(xué)部藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院黨委書(shū)記吳晶對(duì)《財(cái)經(jīng)》說(shuō)。

        什么藥能入新目錄?

        丙類(lèi)目錄本質(zhì)上服務(wù)于商業(yè)保險(xiǎn),患者需自購(gòu)商保,目錄上藥品可報(bào)銷(xiāo)。如何讓錢(qián)花得實(shí)惠,在性價(jià)比上得拉出一條線,這是醫(yī)保部門(mén)、商保公司和藥企需要博弈的重點(diǎn)之一。

        國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示,丙類(lèi)目錄的商保結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定,探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。

        丙類(lèi)目錄的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)目前尚未發(fā)布,業(yè)內(nèi)能達(dá)成的共識(shí)是,在甲、乙類(lèi)目錄基礎(chǔ)之上,提供更高層次的保障。目前已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的所有藥品,年治療費(fèi)用均未超過(guò)30萬(wàn)元。

        因此,年治療費(fèi)30萬(wàn)元被視為分水嶺?!敦?cái)經(jīng)》采訪的多位人士表示,丙類(lèi)目錄會(huì)納入那些年均費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)元的藥品,甚至一些高達(dá)百萬(wàn)元的產(chǎn)品也在考慮之列。北京、上海、寧波、太原等地的惠民保已經(jīng)納入了CAR-T細(xì)胞免疫療法,一針就高達(dá)120萬(wàn)元。

        藥價(jià)的高低,各方的訴求有差異。一位商業(yè)健康險(xiǎn)專家分析,對(duì)于完全由政府推動(dòng)的基本醫(yī)保新增藥品,是盡可能降低藥價(jià)。但在商業(yè)保險(xiǎn)公司的考量中,對(duì)降藥價(jià)的訴求沒(méi)那么強(qiáng)烈,只要是保險(xiǎn)公司和藥企都能盈利的方案就可以。

        而且由于在商業(yè)保險(xiǎn)公司有一定的合規(guī)商業(yè)返點(diǎn)的空間,這在醫(yī)保上是不可能的,這就意味保險(xiǎn)公司和藥企之間的價(jià)格機(jī)制要比醫(yī)保更靈活,也更復(fù)雜。

        各地惠民保制定藥品目錄可作為一個(gè)參考依據(jù)。2021年由專家統(tǒng)計(jì),全國(guó)已上線的126款“惠民?!碑a(chǎn)品中,共99款產(chǎn)品提供了特藥保障,占比接近八成。

        丙類(lèi)目錄會(huì)納入多少種藥品,還不可知。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),甲、乙目錄新增了835個(gè)新藥。

        從藥品覆蓋疾病種類(lèi)來(lái)看,既往“惠民保”的一個(gè)突出的特點(diǎn)是抗腫瘤藥優(yōu)先于罕見(jiàn)病藥物。

        一位業(yè)內(nèi)人士分析,從保險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的角度,商保公司會(huì)更青睞能吸引更多人買(mǎi)保險(xiǎn)的藥,比如知名度高的“明星藥”,還有像抗腫瘤這類(lèi)覆蓋人群廣的藥,罕見(jiàn)病用藥的關(guān)注度就低。

        一些地方政府開(kāi)始引導(dǎo)惠民保納入罕見(jiàn)病藥,比如浙江省杭州市惠民保(西湖益聯(lián)保),在特藥目錄形成過(guò)程中,基于政府對(duì)當(dāng)?shù)氐闹攸c(diǎn)關(guān)注,承保方在政府指導(dǎo)下加入了包括用于治療脊髓性肌萎縮癥(患者僅17人,而每年治療費(fèi)約500萬(wàn)元)在內(nèi)的三種罕見(jiàn)病專項(xiàng)藥品。

        藥企也有自己進(jìn)入丙類(lèi)目錄的評(píng)估。一些企業(yè)已經(jīng)非常明確地瞄準(zhǔn)了丙類(lèi)目錄。

        一位藥企人士注意到,手中握有百萬(wàn)元級(jí)別的CAR-T、幾十萬(wàn)元的核藥這類(lèi)藥品的廠商,今年只要有關(guān)于丙類(lèi)目錄的行業(yè)會(huì)議,他們幾乎全都到場(chǎng),就是不想放過(guò)任何一絲可能“透露”出來(lái)的信息。

        “一直在等丙類(lèi)目錄正式申報(bào),上半年都沒(méi)過(guò)好?!币晃粐?guó)產(chǎn)藥企的市場(chǎng)準(zhǔn)入人員在期待中有點(diǎn)焦慮。他手中握有一款想進(jìn)入丙類(lèi)目錄的創(chuàng)新藥,但是,“醫(yī)保目錄內(nèi)已經(jīng)有同類(lèi)可替代的藥品了,這種應(yīng)該不是丙類(lèi)目錄要選的”,因此,他也不抱太大期待。

        泰康養(yǎng)老山東分公司馮鵬程在其文章中指出,丙類(lèi)目錄可優(yōu)先考慮在國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判中通過(guò)了形式審查及專家評(píng)審,卻在最終談判中難以入圍(甲、乙類(lèi)目錄)的藥品進(jìn)入丙類(lèi)目錄。

        《財(cái)經(jīng)》獲悉,一家跨國(guó)藥企在2024年有一款醫(yī)保目錄談判失敗的藥品,為了醫(yī)保目錄的大市場(chǎng)空間,這次談判中企業(yè)將藥價(jià)降下來(lái)了。現(xiàn)在,企業(yè)不愿意既降了價(jià)格又進(jìn)入丙類(lèi)目錄這個(gè)較小的市場(chǎng)。他們的打算是將更貴的藥送入丙類(lèi)目錄。

        有多位業(yè)內(nèi)人士表示,如何與現(xiàn)有的醫(yī)保目錄形成銜接,是影響丙類(lèi)目錄規(guī)則的一個(gè)關(guān)鍵因素。

        在吳晶看來(lái),丙類(lèi)目錄首要解決的需求,應(yīng)該是有病沒(méi)藥吃的患者需求。以抗癌藥PD-1為例,現(xiàn)有基本醫(yī)保目錄里已經(jīng)有六款PD-1了,這個(gè)時(shí)候同樣想進(jìn)丙類(lèi)目錄的高價(jià)抗癌藥,是選擇新增PD-1還是基本醫(yī)保目錄里不覆蓋的創(chuàng)新機(jī)制的藥品?顯然是后者更能和基本醫(yī)保形成有效銜接,覆蓋不同層次患者的需求。

        丙類(lèi)目錄何時(shí)能出?

        根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局年初公布的計(jì)劃,丙類(lèi)目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展,計(jì)劃于2025年內(nèi)發(fā)布第一版。丙類(lèi)目錄具體工作方案完善后將會(huì)公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn),計(jì)劃4月初與基本醫(yī)保目錄同步開(kāi)始企業(yè)申請(qǐng),爭(zhēng)取9月完成。

        現(xiàn)在看,這一計(jì)劃已經(jīng)延遲。目前還可參照的就是2024年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整的進(jìn)度表了。

        從2024年的進(jìn)程看,是6月底國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布當(dāng)年基本醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案、企業(yè)申報(bào)指南以及談判規(guī)則,7月企業(yè)開(kāi)始申報(bào),8月進(jìn)入專家評(píng)審,9月-11月進(jìn)入談判階段,11月公布結(jié)果。

        “對(duì)于一個(gè)全新的醫(yī)療保障產(chǎn)品,確實(shí)需要時(shí)間慢慢探索出適合中國(guó)國(guó)情的一套方案?!眳蔷П硎尽?/p>

        在國(guó)際上,對(duì)像丙類(lèi)目錄這種政商結(jié)合的保險(xiǎn)藥品目錄,如新加坡私人綜合健保(類(lèi)似惠民保)的癌癥藥品報(bào)銷(xiāo)清單,是比較典型的案例。癌癥藥品報(bào)銷(xiāo)清單是新加坡衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)談判形成,再由商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)辦,然后結(jié)算給全民健保,這與該國(guó)的全民健保和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合非常緊密的模式是有關(guān)的。

        吳晶對(duì)《財(cái)經(jīng)》表示,反觀國(guó)內(nèi),“以中國(guó)基本醫(yī)?;?萬(wàn)億元的盤(pán)子來(lái)說(shuō),在保障水平、應(yīng)用效率上,幾乎已經(jīng)做到極致了?!币虼?,要支持更貴的創(chuàng)新藥,就需引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入。

        其實(shí)在醫(yī)保部門(mén)正式啟動(dòng)丙類(lèi)目錄前,已經(jīng)有商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)始籌備健康險(xiǎn)藥品目錄了,這一輪保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)向變化正源于“惠民?!钡目焖侔l(fā)展。

        有專家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2024年全國(guó)惠民保參保人數(shù)已達(dá)1.7億人,保費(fèi)規(guī)模為204億元,是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、發(fā)展最快的商保模式。

        保險(xiǎn)業(yè)的主管部門(mén)銀保監(jiān)部門(mén)于2021年10月,發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見(jiàn)》,提出“探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄”后,2025年2月,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)主題座談會(huì),研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄,成立專項(xiàng)工作組。

        3月,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)針對(duì)惠民保產(chǎn)品推出的,商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄A系初稿,向各健康險(xiǎn)專委會(huì)常委單位征求意見(jiàn),行業(yè)協(xié)會(huì)制定商保目錄的日程隨之加快。

        這一藥品目錄征求意見(jiàn)截至4月11日。有知情人士向《財(cái)經(jīng)》介紹,征求意見(jiàn)稿發(fā)布之后,后續(xù)還沒(méi)有推出其他幾個(gè)層次的目錄征求意見(jiàn)稿,也未再次組織行業(yè)進(jìn)行深度探討,因此,進(jìn)一步推進(jìn)可能要等一段時(shí)間。

        “如今到丙類(lèi)目錄,還要注重和基本醫(yī)保的結(jié)合,這樣的國(guó)家級(jí)目錄,又涉及政商保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)合,其復(fù)雜性,可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此前的預(yù)期?!鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

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