收稿日期：2024-11-09

基金項目：本文系國家社科基金項目“鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村社區(qū)‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合'深度融合體系構(gòu)建及培育路徑研究”（21BGL225）、四川省社會科學(xué)重點研究基地老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心2024年度項目“農(nóng)村‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給問題與治理研究”（XJLL2024013）、四川省高等學(xué)校人文社會科學(xué)重點研究基地四川醫(yī)院管理和發(fā)展研究中心2024年度項目“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體‘碎片化'問題及治理對策研究”（SCYG2024-4）、2024年瀘州市人民政府一西南醫(yī)科大學(xué)科技戰(zhàn)略合作項目“發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力背景下瀘州‘產(chǎn)學(xué)研醫(yī)’一體化深度融合研究\"（2024LZXNYDR001)的階段性成果。

作者簡介：唐健，男，湖南永州人，工商管理博士，副研究員，E-mail：617451330@qq.com。

根據(jù)民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報統(tǒng)計，截至2023年底，全國60周歲及以上老年人口29697萬人，占總?cè)丝诘?2 1 . 1 % ，其中65周歲及以上老年人口21676萬人，占總?cè)丝诘?1 5 . 4 % ；與2022年相比，60歲及以上人口增加1693萬人，比重上升1.3個百分點，65歲及以上人口增加698萬人，比重上升0.5個百分點①。我國老年人口數(shù)量的增加和比例的提升，表明我國人口老齡化程度不斷加劇。黨的二十大報告提出：“實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務(wù)，推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)?！雹陔S著我國老齡化進程的加快，全社會對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求快速增長，老年人的健康和照護成為突出的問題。然而，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)推進過程中條塊分割、權(quán)責(zé)模糊、管理協(xié)同等問題突出③，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策碎片化、管理部門化、醫(yī)養(yǎng)資源分割、照護功能弱化等問題持續(xù)存在④。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是指將社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進行有效整合，通過政府引導(dǎo)、社區(qū)組織、社會參與等多方協(xié)同，為社區(qū)老年人提供集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體的綜合性服務(wù)。其目標是實現(xiàn)社會資源利用的最大化，滿足老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求，其主要特征是強調(diào)治理的協(xié)同性、整合性和系統(tǒng)性。近年來，我國政府相繼出臺了《“十四五\"國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》、《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》等一系列關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的政策文件，要求增強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力;黨的二十屆三中全會指出，要“培育社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”①。這些政策文件為新時代推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理提供了有力的指導(dǎo)和支持。在此背景下，探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化問題的表現(xiàn)及其成因，并提出優(yōu)化路徑，具有重要的現(xiàn)實意義和實踐價值。

文獻回顧與理論選擇

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的相關(guān)研究

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理不僅是學(xué)術(shù)界的重要課題，也是黨和政府亟須解決的焦點和熱點問題。目前學(xué)界關(guān)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的研究主要集中在三個方面。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的現(xiàn)狀和困境。學(xué)界普遍認為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理存在基礎(chǔ)醫(yī)護設(shè)施不完善②，服務(wù)滯后、經(jīng)營能力不足③以及一致性目標形成困難、參與主體之間信息溝通不暢④等問題，導(dǎo)致供給能力不足和服務(wù)質(zhì)量不高，無法滿足老年人需求。在困境方面，一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理體制與多部門合作機制尚未形成 ⑤ ，服務(wù)主體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性不高 ⑥ ，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生健康與養(yǎng)老服務(wù)的整合缺乏協(xié)同創(chuàng)新；另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏宏觀層面的制度設(shè)計 ⑦ ，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體治理存在碎片化問題 ⑧ .導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理各主體之間相互掣肘，治理過程困難重重。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理問題的成因。諸多學(xué)者認為，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求與供給之間存在較大差距是產(chǎn)生治理困境的重要原因，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理陷入困境的深層原因是利益再分配③。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的對策與路徑。學(xué)者們主張加強協(xié)同治理、重建治理機構(gòu)職能和優(yōu)化治理流程。在頂層設(shè)計和制度建設(shè)方面，應(yīng)優(yōu)化城市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合\"制度的頂層設(shè)計，建立協(xié)同治理體系①，完善服務(wù)標準體系和保障政策①;在管理機構(gòu)設(shè)置方面，需要對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)分類管理，建立統(tǒng)一的治理機構(gòu)②，提出了推行大部制改革的破解之道 ；在破解醫(yī)養(yǎng)服務(wù)碎片化路徑方面，學(xué)者們從智慧養(yǎng)老服務(wù)供給、協(xié)同發(fā)展和智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等方面提出了破解路徑。這些治理對策為實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合善治提供了較好的解決方案。

既有研究關(guān)注社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體性治理發(fā)展的趨勢，側(cè)重從實踐操作層面探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的困境，但對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的運行機制缺乏深人剖析，缺乏基于整體性治理理論對整合過程進行系統(tǒng)研究和全面闡釋。因此，本文以整體性治理為視角，構(gòu)建“目標價值一運行機制一組織結(jié)構(gòu)一政策內(nèi)容\"的分析框架，系統(tǒng)探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化困境，并深入剖析造成上述碎片化問題的原因，進而提出相應(yīng)的路徑優(yōu)化方案。

（二)整體性治理理論及其應(yīng)用

1990年，安德魯·鄧西爾（AndrewDunsire)首次闡述了整體性治理理論。此后，佩里·希克斯（PerriSix)進一步豐富了該理論的內(nèi)涵，并將其發(fā)展成為理論體系。整體性治理理論以公民需求為前提，以公共利益而非部門利益為出發(fā)點，強調(diào)為公眾提供“完整無縫隙的服務(wù)”，這是政府治理的根本目標和價值旨歸。整體性治理理論認為“制度化\"是整體性治理環(huán)境形成的關(guān)鍵，通過推行制度化解決棘手的公共難題，幫助政府走出行政碎片化的困境。同時，整體性治理理論強調(diào)跨界協(xié)同，要求跨越組織功能邊界并形成合力。面對數(shù)字化時代帶來的挑戰(zhàn)，帕特里克·鄧利維(Patrick Dunleavy)認為，新公共管理無法應(yīng)對碎片化治理局面，運用整體性治理來破解這一困境勢在必行①。從現(xiàn)實背景來看，現(xiàn)代信息技術(shù)為實現(xiàn)整體性治理提供了必要手段，它可以突破傳統(tǒng)官僚制內(nèi)的部門藩籬與職責(zé)邊界，有效促進組織機構(gòu)不同層級間的信息交互。

近年來，整體性治理理論被應(yīng)用于社會保障治理、福利供給治理等領(lǐng)域，學(xué)者們嘗試將該理論運用于探討健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、老年福利供給和醫(yī)療保障等方面的整體性治理進程?，F(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理需要借鑒整體性治理的分析框架，以破解多元供給主體不合作、協(xié)同治理不足的困境，實現(xiàn)由碎片化供給向整體性治理轉(zhuǎn)變。

（三)整體性治理理論與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化問題分析的契合性

其一，治理目標理念的契合性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理旨在滿足老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求和解決人口老齡化問題的目標理念與整體性治理所強調(diào)的滿足公民需求、解決社會公共問題的治理理念一致。整體性治理以公共利益為導(dǎo)向，通過資源整合，實現(xiàn)特定的政策或服務(wù)目標。當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理目標整合程度不足，呈現(xiàn)出碎片化傾向，沒有形成合力作用，因此，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中運用整體性理念對現(xiàn)有管理體系進行革新成為當務(wù)之急。

其二，公共性的契合性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理屬于公共衛(wèi)生健康范疇。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是國家“大健康戰(zhàn)略\"在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域落地生根的體現(xiàn)，它的整體建設(shè)狀況不僅關(guān)系到社區(qū)居民的健康福祉，也影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展。整體性治理理論以解決公眾關(guān)心的問題作為政府治理活動的出發(fā)點和落腳點，其目的是實現(xiàn)公共利益，與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理所體現(xiàn)的公共性不謀而合。

其三，組織結(jié)構(gòu)的契合性。在現(xiàn)代信息技術(shù)的支持下，整體性治理著力于建立一個將整個社會治理機構(gòu)聯(lián)合起來的跨組織的資源共享、互聯(lián)互通型治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建政府、市場和社會互為補充、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的治理網(wǎng)絡(luò)。而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理只有真正構(gòu)建起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體協(xié)同治理體系，才能實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展②。這種協(xié)同治理體系克服了傳統(tǒng)科層組織橫向部門邊界模糊、縱向部門層級過多的弊病，契合了整體性治理理論所要求的跨界協(xié)同訴求。

總之，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是關(guān)聯(lián)多重風(fēng)險、多種利益和多元主體的協(xié)同共治管理方式，運用整體性治理理論解決治理過程中的碎片化困境具有很強的現(xiàn)實性和針對性。當前，只有立足整體性視角，通過系統(tǒng)謀劃才有可能找到實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合善治的新路。

二社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化表征

“碎片化\"原義是指完整的東西破成諸多零塊。該概念后逐漸被應(yīng)用到政治學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)和傳播學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域中。目前，碎片化已成為分析城市治理、教育改革、農(nóng)村公共產(chǎn)品提供、社會福利保障供給等問題的重要視角。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化是指在推進社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)融合過程中，由多種因素導(dǎo)致的政策、服務(wù)、資源和管理等方面的分散、割裂和非協(xié)同狀態(tài)。其碎片化表征體現(xiàn)在目標價值差異化、政策內(nèi)容分散化、組織結(jié)構(gòu)壁壘化和治理過程失范化四個方面。

（一）目標價值差異化

其一，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程中，被過度細分后的具體目標與整體目標產(chǎn)生沖突。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容細分為醫(yī)療服務(wù)、健康管理、日常生活照料等多個具體項目，并分別由不同的機構(gòu)或團隊負責(zé)。被細分的機構(gòu)之間缺乏有效的溝通和協(xié)作機制，導(dǎo)致出現(xiàn)了服務(wù)內(nèi)容不能有效銜接的碎片化現(xiàn)象。例如，醫(yī)療機構(gòu)可能更關(guān)注老年人的疾病治療，而忽視了健康管理的重要性;養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可能更注重日常生活照料，忽略了與醫(yī)療服務(wù)的銜接。這些被細分的具體目標與其整體目標的沖突，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體服務(wù)效率不高，難以達到預(yù)期的整體目標。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體之間利益目標不同。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體包含政府、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)、市場主體、非營利組織以及家庭和老年人等。政府的主要目標是滿足老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，促進社會的和諧穩(wěn)定。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的主要目標是提供高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年人多樣化的需求，同時實現(xiàn)機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展和盈利。市場主體的主要目標是尋求投資機會，獲得經(jīng)濟回報。非營利組織的主要目標是服務(wù)社會、滿足老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，提升老年人的生活質(zhì)量。家庭和老年人關(guān)注的是能否享受到物美價廉的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需方目標價值不同，導(dǎo)致服務(wù)不匹配。從供給方來看，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)由于資源限制、人員配置不足等原因，可能存在服務(wù)不規(guī)范、不專業(yè)的問題，無法提供全面、個性化的服務(wù)。同時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)需要考慮運營成本和服務(wù)價格，確保服務(wù)的可持續(xù)性。從需求方來看，老年人及其家庭期望獲得全面、個性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，包括醫(yī)療護理、生活照料、精神慰藉、康復(fù)保健等方面。同時，老年人及其家庭對服務(wù)費用較為敏感，對于長期護理等高額費用，期望能夠得到政府補貼或保險報銷，希望獲得性價比高的服務(wù)。

（二）政策內(nèi)容分散化

近年來，從中央到地方相繼出臺了一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，但由于頂層設(shè)計不完善，這些政策內(nèi)容呈現(xiàn)分散化特征。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策來源多元化，難以形成政策合力。通過訪問政府門戶網(wǎng)站獲得的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2 0 0 0 - 2 0 2 4 年政府出臺的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文件共計50余項 ① ，既有中央部委制定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，也有各級地方政府制定的管理辦法和規(guī)章制度。由于政策來源于多部門，政策內(nèi)容之間缺乏必要的聯(lián)系，已出臺的相關(guān)政策分散且不統(tǒng)一，相互掣肘，缺乏協(xié)調(diào)整合，難以從整體視角形成統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策導(dǎo)向和合力。例如，民政補貼政策與醫(yī)保、長護險政策之間的銜接不暢，影響了老年人的醫(yī)療保障和長期照護服務(wù)。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容分割化現(xiàn)象嚴重，難以發(fā)揮政策之間的最大效用。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容多偏重宏觀指導(dǎo)，可操作性的政策相對缺乏。如在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準人制度、評價體系、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)尚未建立，缺少可操作性的管理制度和規(guī)范。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容碎片化嚴重。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政、衛(wèi)生健康、人社、消防等多個部門，不同的公共資源由不同的管理部門分配，各部門對政策的認識、調(diào)整和落實難以實現(xiàn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，導(dǎo)致政策內(nèi)容分割化，服務(wù)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標準和規(guī)范。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策聯(lián)動性不強，難以實現(xiàn)政策之間的有效銜接。在政策制定層面，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系尚不完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策不夠細化。在政策實施層面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)部門分工不明確，部門間有效的協(xié)同機制尚未建立，導(dǎo)致執(zhí)行中阻礙重重。從政策之間的銜接程度來看，當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在制定和實施層面尚未形成有效的聯(lián)動機制，政府、養(yǎng)老事業(yè)相關(guān)職能部門基本上都是單獨完成各自分內(nèi)之事，在政策實施與執(zhí)行層面缺乏有效銜接，從而影響到政策的有效實施。

（三）組織結(jié)構(gòu)壁壘化

目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)缺乏統(tǒng)一的管理體系，組織結(jié)構(gòu)壁壘化現(xiàn)象嚴重。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理主體各自為政、各為其主，部門化現(xiàn)象嚴重。業(yè)務(wù)主管部門涉及衛(wèi)計、民政、人保、老齡辦等部門，制度安排呈現(xiàn)出“條塊分割”和“漸進式改革\"的特征，由此形成了科層組織縱向等級過度細分、橫向部門邊界模糊的局面，造成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理組織執(zhí)行權(quán)責(zé)分散現(xiàn)象，這也成為其難以治理的體制性掣肘。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間信息封閉，難以實現(xiàn)資源互聯(lián)互通。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間信息封閉是組織結(jié)構(gòu)壁壘化的一個重要表現(xiàn)。部門之間不愿意共享數(shù)據(jù)，彼此獨立運行，形成了信息孤島。在這種情況下，各部門之間溝通不暢，導(dǎo)致信息流通受阻，影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的整體決策和運營效率。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系分散，沒有形成協(xié)同效應(yīng)。長期以來，“醫(yī)”和“養(yǎng)”作為兩套不同的服務(wù)體系，各自獨立運行。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)疾病的診斷和治療，養(yǎng)老機構(gòu)專注于提供生活照料和日常服務(wù)。這兩種相互獨立的服務(wù)體系導(dǎo)致老年人不得不往返于醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間，既增加了不便，也提高了成本。

（四)治理過程失范化

治理過程失范化是指在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程中，因各種原因?qū)е轮卫硇袨槠x了既定的規(guī)范、標準或原則，進而影響了治理效果和目標實現(xiàn)的現(xiàn)象。具體而言，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中的治理過程失范化主要體現(xiàn)在三個方面。

其一，政策執(zhí)行與監(jiān)督不力。一方面，盡管政府出臺了多項支持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策，但在實際執(zhí)行過程中，往往存在政策落實不到位、執(zhí)行力度不夠等問題。這導(dǎo)致了一些政策無法有效發(fā)揮預(yù)期作用，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展受到限制。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)管機制存在監(jiān)管空白和監(jiān)管漏洞。例如，一些服務(wù)機構(gòu)可能利用監(jiān)管漏洞進行違規(guī)操作，如虛構(gòu)服務(wù)名目、騙取醫(yī)保基金等。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中存在信息不對稱的問題。一方面，老年人對服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、價格、質(zhì)量等信息了解不足，難以作出明智的選擇。另一方面，服務(wù)機構(gòu)對老年人的健康狀況、需求等信息掌握不全面，難以提供個性化的服務(wù)。這種信息不對稱導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效果不佳，老年人的滿意度不高。

其三，服務(wù)標準缺失與資源整合不足。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標準和規(guī)范，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。如一些社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)為了降低成本而降低服務(wù)質(zhì)量，不僅損害了老年人的合法權(quán)益，也影響了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整體形象。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要整合醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)等多方面的資源，但在實際操作中，往往存在資源整合不足的問題，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)無法提供全方位、一站式的服務(wù)，老年人的需求無法得到充分滿足。

三社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化困境的內(nèi)在根源

（一）供給主體利益差異化造成治理目標差異化

供給主體多元化及利益目標差異化等現(xiàn)實困境，增大了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體性治理系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的難度。

其一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體價值取向沖突是目標差異化的重要原因。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程中，不同供給主體以實現(xiàn)自身利益的最大化為價值目標。例如，政府側(cè)重于保持醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，為人民群眾的健康利益負責(zé)；市場主體追求經(jīng)濟效益；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)側(cè)重于追逐自身利益與承擔相應(yīng)的社會責(zé)任；非營利組織或社會組織更注重社會效益，由此產(chǎn)生了不同利益主體價值取向的沖突。

其二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體利益多元化是目標差異化的根本原因。政府、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、企業(yè)、社會組織、老年人和家庭等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體都有自身的利益訴求，這種多元化的利益訴求導(dǎo)致供給主體的目標差異化。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體之間的利益博弈導(dǎo)致整體目標異化。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，供給主體利益訴求的差異導(dǎo)致其決策時更多地從本位主義出發(fā)而缺少整體目標上的考慮問題，并可能會為了維護自身利益而采取不利于整體目標實現(xiàn)的行動。這種利益博弈可能導(dǎo)致多元供給主體在組織、功能和平臺等方面處于分散狀態(tài)，沒有形成合力作用，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量下降、資源浪費以及合作關(guān)系的破裂，致使局部利益總和達不到整體層面的公共利益訴求，無法實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的帕累托最優(yōu)。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計不完善

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要有一個規(guī)范的體系和標準，要在政策上做好頂層設(shè)計。然而，目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的頂層設(shè)計并不完善。

其一，已出臺的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策缺乏長遠規(guī)劃，短期效應(yīng)突出。盡管《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》從國家層面明確了“持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”的建設(shè)目標 ① ，但目前仍缺乏具有整體性且可操作性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期發(fā)展計劃與目標。

其二，缺乏具體可執(zhí)行的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。在實踐方面，全國各地積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，部分城市和地區(qū)也取得了長足的發(fā)展。以深圳市為例，該市作為全國唯一出臺本地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量評價規(guī)范的地區(qū)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作質(zhì)量評價提供了一定依據(jù)。但國家層面目前尚未出臺社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)評價標準、評價體系、服務(wù)質(zhì)量制度等具體、可操作性強的政策性文件。同時，不同層級地方政府出臺的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策也多為宏觀性指導(dǎo)綱領(lǐng)文件，缺乏具體、可操作性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律規(guī)章制度。

其三，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套制度仍不完善。一方面，現(xiàn)有保險制度與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之間的銜接在政策和制度上存在障礙。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的醫(yī)保政策并未全面覆蓋所有需要的老年人群，現(xiàn)有的醫(yī)保政策與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間的銜接不夠順暢，導(dǎo)致部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)無法順利納入醫(yī)保范疇，因此人住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的老年人需要自行負擔養(yǎng)老服務(wù)的費用。另一方面，長期護理保險制度仍處于探索起步階段。作為一種有效規(guī)避個人養(yǎng)老風(fēng)險的新型養(yǎng)老商業(yè)保障制度，長期護理保險制度是推動社會從傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老、自我保障為主逐步轉(zhuǎn)向社會保險為主的有效制度設(shè)計。自2016年起，我國開始建立長期護理保險制度，并在全國范圍內(nèi)進行了多輪試點。據(jù)統(tǒng)計，截至2023年，49個試點城市參加長期護理保險人數(shù)共18330.87萬人，享受待遇人數(shù)134.29萬人；長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)8080家，護理服務(wù)人員30.28萬人②。但全國范圍內(nèi)還沒有形成統(tǒng)一的長期護理保險制度的運行模式和機制。

（三）專業(yè)化分工組織體制產(chǎn)生新的部門壁壘

在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，政府發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，政府內(nèi)部的組織架構(gòu)、制度設(shè)計、職能分配等是影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理效能的重要因素。長期以來，遵循專業(yè)化分工可以提高組織效率的邏輯規(guī)則，我國政府按照科層組織體制設(shè)置行政管理組織機構(gòu)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理涉及民政、衛(wèi)生健康、人社、發(fā)改委、財政、住建、中醫(yī)藥管理等不同職能部門，科層制背景下不同層級的政府部門擁有相對應(yīng)的權(quán)力和責(zé)任。安東尼·唐斯(Downs)指出，組織內(nèi)部勞動分工雖然能夠使工作任務(wù)變得更加精細化和專業(yè)化，但由于每項工作任務(wù)都被分割成許多小部分，個體更多的是考慮如何做好自己所處部門的工作，難以從整體上把握組織情況，從而很少考慮如何使組織整體運行良好③。這容易導(dǎo)致本位主義，進而與組織整體目標產(chǎn)生沖突④。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，過度細化的層級和分化的部門雖然能夠提升專業(yè)化治理水平，但同時也增加了組織間的溝通協(xié)調(diào)與協(xié)作合作難度，使得各部門更加關(guān)注自身部門利益和目標，而忽視了從實現(xiàn)組織整體目標角度考慮如何進行社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理。因此，以專業(yè)分工為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)是引發(fā)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理碎片化的直接原因。

（四)運行機制不健全導(dǎo)致治理過程失范化

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的運行機制不健全，不僅限制了其提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，而且影響了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的資源整合，導(dǎo)致其治理過程失范化。

其一，服務(wù)流程脫節(jié)使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與主體未能實現(xiàn)有效銜接。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的公共屬性以及主體多元化、政府治理模式“自上而下\"的內(nèi)在局限性決定了其治理流程應(yīng)堅持協(xié)商共治、團結(jié)協(xié)作。通過積極參與、協(xié)商合作，多元主體可以圍繞社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理展開深入討論，在尋求最大共識的過程中化解不同利益相關(guān)者的分歧，推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需雙方的有機銜接，確保社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理總體目標的實現(xiàn)。然而，受組織結(jié)構(gòu)碎片化、養(yǎng)老需求多樣化、老年人參與能力受限等因素的制約，管理職能部門對老年人的實際醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求缺乏調(diào)研，建設(shè)了一批不符合老年人需求的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，出現(xiàn)了供需不匹配的現(xiàn)象。這直接導(dǎo)致了當前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量與老年人的需求不匹配③。

其二，信息化建設(shè)滯后降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運行效率。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化系統(tǒng)有待完善。由于社區(qū)之間信息化發(fā)展水平不均衡、資源配置不一致等現(xiàn)實問題，尚未建立資源共享和互聯(lián)互通的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化平臺，降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運行效率。另一方面，信息來源多元化造成了信息失真。涉及醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)信息采集的政府職能部門按照自身需要采集信息，各自建立了各具特色的信息網(wǎng)絡(luò)平臺；同時，不同的社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)也按照自身的需要和標準采集老年人口信息，導(dǎo)致了不同社區(qū)老年人信息采集的多樣化。正是由于政府各部門的信息軟件系統(tǒng)建設(shè)口徑不統(tǒng)一和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息碎片化的采集行為，各部門只能圍繞自己的單項業(yè)務(wù)運行，協(xié)作行動無法達成，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)信息不能實現(xiàn)有效共享。因此，信息來源多元化是治理過程失范化的主要原因。

其三，運行機制不完善降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運行效能。一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行制度未細化。現(xiàn)有制度往往缺乏具體可操作性的服務(wù)標準，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。另一方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行制度執(zhí)行不力。服務(wù)流程是確保服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵。然而，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行制度往往缺乏對服務(wù)流程的詳細規(guī)范，如服務(wù)申請、評估、提供、記錄和總結(jié)等環(huán)節(jié)，流程的不規(guī)范可能導(dǎo)致執(zhí)行不力，降低了服務(wù)效率。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行監(jiān)督機制不完善?，F(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督體系缺乏明確的評估、監(jiān)督主體和監(jiān)督評估等執(zhí)行類文件指導(dǎo)，造成了監(jiān)管缺位。

四走向整體性治理：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的優(yōu)化路徑

整體性治理倡導(dǎo)以公民需求為治理取向，著眼于推進多元主體之間的整合性供給服務(wù)及制度化治理，旨在應(yīng)對“碎片化\"而非“專業(yè)化”。為貫徹實施國家大健康戰(zhàn)略，推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合碎片化治理，需要堅持整體性治理理念，破解其目標價值、政策內(nèi)容、組織結(jié)構(gòu)和治理過程等方面的碎片化問題，通過構(gòu)建整體性治理模式和運行機制，推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理從碎片化走向整合化。

（一）關(guān)注老年人需求，明確社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的目標價值

與新公共管理和傳統(tǒng)科層組織體制強調(diào)“就事論事”、注重解決具體問題有所區(qū)別，整體性治理以解決公眾整體需求為目標導(dǎo)向，堅持組織整體性利益價值取向，為公眾提供整體、系統(tǒng)、全面的公共服務(wù)。因此，破解社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的碎片化困境，需要轉(zhuǎn)變治理理念，注重對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的整體性回應(yīng)。

首先，要堅持公民需求導(dǎo)向，將滿足老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)多樣化、個性化、多層次需要作為整體性治理目標價值的出發(fā)點，以增強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)入住老人的幸福感和獲得感作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的根本目標。在治理過程中應(yīng)充分尊重和維護人住老人的意愿和需求，這就要求改變過去業(yè)務(wù)主管部門“不對下負責(zé)而只對上負責(zé)\"的狀態(tài)，即在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，管理者不僅要關(guān)注上級主管部門的利益關(guān)切，更要關(guān)注社區(qū)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實際需求。一方面，積極倡導(dǎo)為老年人配備必要的智能養(yǎng)老設(shè)備，推廣使用健康養(yǎng)老移動App、新型健康監(jiān)測設(shè)備，如為老人佩戴智能防走失定位器、智能手表手環(huán)、智能家居生活輔助系統(tǒng)等，定期監(jiān)測老年人心率、血壓、血糖水平等生理體征指標。另一方面，根據(jù)老年人的經(jīng)濟承受能力和特定需求，提供個性化的“一對一\"服務(wù)，滿足老年人實時化、個性化、多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，從而提高其獲得感和幸福感。

其次，要從整體性視角把握社區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求特征，從全局和系統(tǒng)角度探求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理之道，全方位、全過程、全覆蓋地開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合碎片化治理行動，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的長效機制。例如，各級政府可組建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理專職部門，打通醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、社會保障和醫(yī)保報銷等政策通道，破除政策碎片化問題;通過統(tǒng)籌整合醫(yī)療、社保和商業(yè)保險等各類資金渠道，健全由政府、社會、個人共同參與的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理成本分擔機制。

再次，要構(gòu)建共建共治共享的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理新格局，推動政府、市場、社會組織等不同主體共同參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理，增強老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的整體性回應(yīng)。例如，通過“政府 + 市場 + 社會\"等多種供給方式滿足社區(qū)老年人多樣化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，擴大政府購買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的種類。

（二）完善頂層設(shè)計，制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展規(guī)劃

首先，制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理長遠發(fā)展目標和計劃。國家層面應(yīng)完善關(guān)于發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的頂層設(shè)計，結(jié)合我國所處的發(fā)展階段、經(jīng)濟承受能力等現(xiàn)狀以及老年人群的需求特點，制定具有前瞻性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長遠發(fā)展目標和計劃。在制定總發(fā)展目標及計劃的同時，可合理規(guī)劃設(shè)定階段性目標，并在運行過程中根據(jù)實際反饋情況及時調(diào)整目標和計劃。在制度層面，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要進一步細化可執(zhí)行的法律法規(guī)和財政專項支持等制度保障措施，為其健康有序發(fā)展提供強有力的制度保障。

其次，加快標準化建設(shè)，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量。在全國推動建立統(tǒng)一的科學(xué)化、標準化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系，對各類社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)進行等級劃分和評估，根據(jù)評估結(jié)果對不同類型社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)給予差別化補貼或獎勵，推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提質(zhì)增效。例如，成都市成華區(qū)以標準化助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)融合升級，實現(xiàn)服務(wù)標準規(guī)范化、服務(wù)模式統(tǒng)一化、服務(wù)內(nèi)容定量化①。制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)老年人照護評價指標體系，對入住老年人進行科學(xué)評估；加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)的規(guī)范化管理，落實醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)質(zhì)量安全保障制度、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查制度，認真執(zhí)行強制性標準和有關(guān)規(guī)范。

再次，進一步完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)保險配套制度。一方面，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中推廣長期護理保險制度。增加社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)作為長期護理保險協(xié)議機構(gòu)，逐步將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)中的護理服務(wù)統(tǒng)合在長期護理保險制度中，將符合條件的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍；提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)長期護理保險報銷比例，激勵更多的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。另一方面，拓寬社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金來源渠道，包括擴大社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金來源種類，提高醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)基本醫(yī)療保險基金報銷比例，加大各級各類專項財政資金支持力度，發(fā)展長期護理保險制度，發(fā)行福利彩票公益金，完善政府、保險機構(gòu)和個人三方共同承擔的籌資機制等。

（三）加強組織協(xié)作，推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)整合化發(fā)展

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理不僅需要政府內(nèi)部不同職能部門的機構(gòu)與功能進行整合，而且也需要政府與不同供給主體之間的溝通與協(xié)作。在政府管理機構(gòu)的組織層面，應(yīng)探索設(shè)立具有整合功能的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機構(gòu)，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)調(diào)管理機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會②。即在中央政府層面形成統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理職能部門，同時各級地方政府設(shè)置相應(yīng)的專職職能管理部門，統(tǒng)籌管理社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合決策、運營、監(jiān)督等事項。在社區(qū)組織層面，為了促進社區(qū)內(nèi)不同供給主體的深度融合，可以通過定期召開“社區(qū)照護服務(wù)會議\"等方式建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的聯(lián)席會議機制來破解我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源分散化的現(xiàn)實困境；可以通過建立具有綜合性服務(wù)功能的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心等措施，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源整合，最大程度地提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源的利用效率和價值。在實踐操作層面，進一步強化中央政府的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行力，細化地方政府的政策可操作性，完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)功能，實現(xiàn)供需對接的可及性與高效性;整合衛(wèi)生健康、醫(yī)保、民政等不同職能部門的業(yè)務(wù)資金，成立獨立運行的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護支付機構(gòu)，形成統(tǒng)一的支付體系，破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金報銷來源多元化的困境，提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支付能力③。

（四)優(yōu)化運行機制，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程的精細化和智能化

首先，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理全過程管理。充分運用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng) + ”物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)治理流程創(chuàng)新，實現(xiàn)需求預(yù)測、政策制定、執(zhí)行監(jiān)督等全過程管理，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)入住老人日常生活狀態(tài)全過程監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理從末端監(jiān)測向全程監(jiān)管轉(zhuǎn)變。例如，借鑒上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策過程及實踐經(jīng)驗，完善“制定、規(guī)劃、執(zhí)行、評估、總結(jié)\"政策體系鏈條，形成具有地方特色的“五位一體\"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給體系④。

其次，通過搭建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理信息技術(shù)綜合服務(wù)平臺，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源的有效整合。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理信息綜合服務(wù)平臺是一個集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等多種功能于一體的綜合性服務(wù)平臺，它利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老等服務(wù)的智能化、信息化和精準化，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量和效率，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、家庭照護服務(wù)和綜合醫(yī)院之間的資源共享和互聯(lián)互通。一方面，利用現(xiàn)代信息技術(shù)創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺數(shù)據(jù)庫，集中存儲、管理和分析老年人的健康檔案、就診就醫(yī)信息等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)不同社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)庫平臺之間信息資源共享和互聯(lián)互通，通過精準分析老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，提供針對性強、專業(yè)化水平高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。例如，通過微信群、手機App等網(wǎng)絡(luò)互動平臺，實現(xiàn)不同平臺與入住老人及家屬的實時互動，掌握入住老人最新生活情況。另一方面，提高醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的可及性，創(chuàng)新社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方式。如在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息綜合服務(wù)平臺設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)診室，為老年患者提供在線醫(yī)養(yǎng)康護咨詢。通過將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源納入該信息綜合服務(wù)平臺，促成醫(yī)養(yǎng)資源的集約化、高效化、信息化，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的優(yōu)化配置。

再次，健全社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理運行機制。一方面，加強政府對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理政策制定的引導(dǎo)和支持，進一步細化相關(guān)規(guī)章制度。在健全社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程中，不斷完善相關(guān)法律，遵循立法先行、配套制度跟進和動態(tài)調(diào)整的原則，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行提供強有力的制度保證，同時，結(jié)合我國具體國情制定可操作性強的管理規(guī)章制度、實施細則和標準規(guī)范。例如，制定《養(yǎng)老護理等級評定標準》、《服務(wù)工作考核指標》、《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護標準》、《養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》等規(guī)章制度。另一方面，規(guī)范社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程，包括入院評估、服務(wù)計劃制定、服務(wù)實施、效果評估等環(huán)節(jié)，探索制定統(tǒng)一、切合實際且易操作的服務(wù)標準及規(guī)范操作流程，如進一步完善《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行)》、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南（試行）》等，建立全流程的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合操作規(guī)范流程體系。此外，明確監(jiān)管目標與原則，構(gòu)建全過程監(jiān)管體系，實施全過程監(jiān)管，加強監(jiān)管能力建設(shè)，并推動社會共治，確保社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的運營效率和服務(wù)質(zhì)量的全面提升。

五結(jié)語

隨著我國老年人口數(shù)量的不斷增加，老齡化程度日益加劇，公眾對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求也隨之攀升。推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是積極應(yīng)對人口老齡化、增強老年人獲得感和滿意度的重要途徑，但同時也對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的資源整合和路徑優(yōu)化提出了更高的要求。當前，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理逐漸陷入碎片化困境，傳統(tǒng)分散化、碎片化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已不能適應(yīng)當前老年人多樣化、多層次和專業(yè)化的需求，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理面臨參與主體協(xié)同不足、組織部門協(xié)調(diào)聯(lián)動不夠、管理制度碎片化、運行機制不健全的困境，使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理陷入“一葉障目”、“以偏概全”的亂象之中，缺乏解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合碎片化問題治理的長效機制。

整體性治理理論主張強化政府內(nèi)部職能部門以及政府與其他利益相關(guān)者的協(xié)調(diào)合作，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理提供了新的視角。整體性治理視域下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理以公民需求為目標導(dǎo)向，以現(xiàn)代信息技術(shù)為媒介手段，提倡組織部門跨邊界地整合資源與合作協(xié)作，依靠現(xiàn)代信息技術(shù)破解治理過程中產(chǎn)生的碎片化問題，最終達到提升整體性治理效能的目的。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的實踐中引人整體性治理理論，通過構(gòu)建主體多元、開放合作、互聯(lián)互通、協(xié)作互補的資源共享型治理網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，發(fā)揮各主體的資源稟賦優(yōu)勢，充分調(diào)動各主體的積極性，破解跨部門、跨區(qū)域合作不協(xié)調(diào)的困境，有效解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程中產(chǎn)生的碎片化問題，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理整體利益的帕累托最優(yōu)。

整體性治理理論起源于西方國家，其理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗可能不完全適用于我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的實際情況。因此，在引人和應(yīng)用整體性治理理論時，需要充分考慮本土化適應(yīng)性問題，需要結(jié)合我國具體的國情和不同地區(qū)的實際情況，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理過程中健全相關(guān)法律規(guī)章制度和保障措施。同時，整體性治理理論視角下的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理是一項綜合化、系統(tǒng)化、體系化的工程，需要不同利益相關(guān)者的緊密協(xié)作，需要整合社區(qū)內(nèi)外資源，包括更新社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息管理系統(tǒng)，提升醫(yī)養(yǎng)康護人員專業(yè)技能，創(chuàng)新社區(qū)溝通協(xié)調(diào)機制等。此外，不同類型社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺如何更好地實現(xiàn)資源整合，政府、社區(qū)和家庭如何更好地實現(xiàn)有效協(xié)作等仍需進一步研究。

[責(zé)任編輯：鐘秋波]