Qualitative study of operative pain experience in patients with abdominal trauma

CHENLuyin1，DINGWeiwei2，LINWeidong2，HONGMin1，SUNLin2*

1.School of Nursing，Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guizhou China；2.Jinling

Hospital Afiliated to Nanjing University Medical School，General HospitalofEastern Theater Command

*Corresponding Author SUN Lin，E-mail： Sunlin5678@163.com

Keywordsabdominal trauma； operative pain； qualitative study； nursing

操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，在檢查、治療和護理過程中引起的急性、短暫性疼痛[1]。Ayasrah[2]的研究表明，危重癥病人的操作性疼痛發(fā)生率高達89.9% 。疼痛會使病人產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，且病人對操作過程陌生，其緊張和焦慮的情緒也會明顯增強[3]。目前，國內(nèi)外關(guān)于操作性疼痛的研究主要集中在燒傷病人和新生兒群體，其評估方法和干預(yù)措施得到了廣泛的關(guān)注，而對于腹部創(chuàng)傷病人的操作性疼痛關(guān)注較少。Shoqirat等4的研究表明，腹部術(shù)后 24h 內(nèi)疼痛發(fā)生率高達 87.0% ，且隨時間的推移疼痛的發(fā)生率逐步上升。因此，腹部創(chuàng)傷病人不僅要應(yīng)對創(chuàng)傷本身和手術(shù)引起的疼痛，還需忍受術(shù)后醫(yī)護人員常規(guī)診療和護理帶來的不適與疼痛，如各種引流管的護理、頻繁換藥等[5]，若對這些操作性疼痛控制不足將增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，進而引起慢性疼痛[7]，產(chǎn)生不良心理反應(yīng)，降低病人的生活質(zhì)量，延長住院時間[8。因此，腹部創(chuàng)傷病人術(shù)后操作性疼痛的有效管理至關(guān)重要。本研究采用現(xiàn)象學研究方法對腹部創(chuàng)傷術(shù)后病人的操作性疼痛體驗進行質(zhì)性訪談，以期為病人提供針對性的疼痛干預(yù)措施提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取目的抽樣法選取2024年3月—5月南京市某三級甲等醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的12例腹部創(chuàng)傷術(shù)后病人進行質(zhì)性訪談。納入標準：1）年齡 ？18 歲；2）因腹部創(chuàng)傷（包括腹部閉合性及開放性損傷）收治入院；3）語言表達能力完好，能配合完成此次訪談。排除標準：1）病情無法逆轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)；2）死亡、出院、轉(zhuǎn)科者；3）資料記錄不全者。訪談人數(shù)以信息重復出現(xiàn)、資料達到飽和為止。本研究共訪談12例腹部創(chuàng)傷病人，為保護個人隱私，均采用編號代替。訪談?wù)咭话阗Y料見表1。本研究已通過南京市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2025DZKY-018-01）。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱

本研究課題組成員包括2名護理碩士研究生、1名創(chuàng)傷中心專家、2名有10年以上創(chuàng)傷中心工作經(jīng)驗的護士，所有成員均接受過質(zhì)性研究的培訓。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，通過查閱文獻及課題組討論并在專家指導下初步擬定訪談提綱，并對2例腹部創(chuàng)傷病人進行預(yù)訪談，進一步對訪談提綱進行修改，并確定最終的訪談提綱：1）住院期間醫(yī)護人員對你進行的哪些護理或治療的操作你會感受到疼痛？程度如何？2）這些由操作引起的疼痛給你的生活帶來了什么影響？會持續(xù)多久？3）醫(yī)護人員在進行護理或治療過程中會做出一些措施來緩解操作性疼痛嗎？你會不會主動告知護士？4）醫(yī)護人員在進行護理和治療等相關(guān)操作前、中、后會詢問你的疼痛情況嗎？5）對于上述引起疼痛的操作你希望得到什么樣的幫助？

1.2.2 資料收集及質(zhì)量控制方法

本研究采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法進行資料收集，根據(jù)病人病情的實際情況，選擇晚間休息放松的時候在床旁拉上簾子進行訪談。于訪談前進行充分溝通，研究者說明本次訪談的目的、方法和內(nèi)容，并提前約定訪談時間。訪談過程由2名研究者共同進行，1人負責提問，1人負責記錄，訪談全程進行錄音，并由記錄者觀察病人神情并進行詳細記錄，全程不予打斷，訪談結(jié)束后家屬可以進行補充。每次訪談時長為 20～ 30min 。

1.2.3 資料分析方法

在每例病人訪談結(jié)束后，于 24h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字資料，并由2名研究員進行核對，以免出現(xiàn)疏漏；并詳細轉(zhuǎn)錄病人的語氣、動作以及家屬在旁的反應(yīng)。采用現(xiàn)象學Colaizzi7步分析法進行資料分析：1）反復閱讀原始資料，對受訪者的描述形成大致理解；2）歸納出所有記錄的關(guān)鍵詞；3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；4）匯集編碼后的觀點；5）詳細描述匯集的信息；6）將相似的觀點形成主題；7）返回參與者進行驗證，直至沒有新的主題出現(xiàn)。由2名研究者分別對同一份資料進行分析，若有不同意見時，可進行討論并返回受訪者再次求證，以保證本研究的準確性和有效性。

2 結(jié)果

2.1主題1：疼痛感受

2.1.1操作性疼痛體驗深刻

病人在術(shù)后均經(jīng)歷了較為劇烈的操作性疼痛，一般持續(xù)時間較短，部分病人會持續(xù)1h；部分導管的置入會讓病人感到持續(xù)的不適感，約3d后能得到緩解。病人主訴認為引起疼痛的主要操作包括換藥、動管、翻身、置入胃管等，其中動管和換藥使病人經(jīng)歷了中、重度的疼痛，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分為6～9分。N1：“確實會比較痛，因為胃管比較深，鼻子會很疼、很酸，我都是直接疼地叫出來，而且五官都是通的，會影響到眼睛和左邊頭腦的神經(jīng)”。N3：“早上查房時動管是最疼的，有時候醫(yī)生直接就動管了，沒有準備的情況下直接疼地叫出來，滿頭大汗”。N7：“肯定痛啊，尤其是發(fā)炎、感染厲害的時候，護士輕微碰到一下就疼得不行，別提醫(yī)生來動管了”。N5：“因為本身腹部就有創(chuàng)傷，有點后怕，醫(yī)護人員輕微碰一下腹部傷口都感覺很痛，更別提換藥了”。N10：“尤其術(shù)后第1天換藥的時候，需要擠膿，醫(yī)生會拿那個紗布在傷口那邊從下往上按壓、滾動，我都是直接叫出來，還好后面不需要了，真的不想再經(jīng)歷第2次了”。

2.1.2較嚴重的生理或心理反應(yīng)

疼痛會對病人的生理或心理產(chǎn)生一定的影響，甚至隨著住院時間的推移會日益增加，病人對疼痛管理的預(yù)期日益妥協(xié)。N7：“醫(yī)護人員早上一來查房我就特別緊張，監(jiān)護儀都要報警（家屬在旁表示心率會升到約 125/min） ”。N1：“喉嚨吞咽的時候有阻塞感，晚上睡覺不太舒服，也睡不好，3d以后慢慢適應(yīng)了，現(xiàn)在睡得好一些”。N3：“白天動管、換藥以后太疼了，我沒力氣，只能一直睡，然后晚上就失眠睡不著”。N5：“第2天早上查房，我會非常緊張，因為醫(yī)生會碰引流管看一下具體情況，還會拉來拉去，特別疼”。N6：“我當時最疼的時候，4d晚上就睡了 3～4h 吧，一點都不夸張，幾乎合不上眼，特別煎熬”。

2.1.3疼痛災(zāi)難化體驗

由于病人術(shù)后傷口較大，引流管數(shù)量較多，導致病人軀體功能嚴重受限，日常生活活動能力（activityofdailyliving，ADL）評分為 28～37 分。病人會放大疼痛與功能障礙的關(guān)系，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒；由于病人經(jīng)歷了較為劇烈的操作性疼痛，病人應(yīng)對疼痛時的無力感更為強烈，大部分病人存在疼痛災(zāi)難化體驗。N3：“一到早上就開始焦慮、害怕，因為早上要弄的東西最多，醫(yī)生和護士都要來查房，動管、翻身、換藥…有時候凌晨四五點醒來就一直睡不著”。N4：“一看到醫(yī)生就緊張，害怕走廊醫(yī)生的腳步聲（家屬表示醫(yī)生沒有進行操作，就已經(jīng)開始出汗、緊張、感覺到很疼）”。N5：“感覺這種操作性疼痛是根本無法控制的，我也嘗試過一些方法，痛得根本受不了”。N12：“怕疼，所以不敢動，腳蹬車只鍛煉 3min 就已經(jīng)很好了”。

2.2主題2：疼痛認知（缺乏術(shù)后操作性疼痛的相關(guān) 知識）

預(yù)期過高及認知不足均會造成病人對疼痛的消極應(yīng)對，不利于腹部術(shù)后疼痛的管理和康復。訪談中大部分病人表示操作帶來的疼痛不可避免，害怕因為自己浪費醫(yī)療資源以及增加醫(yī)護人員的工作負擔，認為應(yīng)極力忍耐，并擔心藥物副作用造成不良后果及增加經(jīng)濟負擔，從而降低了病人使用止痛藥物的主觀意愿。N1：“畢竟是管子插進去，疼痛沒辦法避免，護士也有安慰過我，但我還是疼得叫出聲”。N4：“這些疼痛沒法避免啊，你說動一下管、換一下藥就去喊護士，人家工作這么忙”。N9：“早上主任跟著查房，都是來看病情的，動個管就牙咧嘴地說疼，也不好看，反正也就那么一下”。N11：“我當然希望每個操作都不疼，但你也看到我身上那么多管路，能康復出院就不錯了，疼就疼點吧”。N2：“打了止疼針，下一次可能更疼，所以還不如忍著，習慣了就好”。N3：“聽別人說這種藥會上癮，用多了不好，我也就不敢用了”。N6：“本來就是開大車賺辛苦錢的，結(jié)果公司也沒給交保險，自己交的保險公司也不認，說不屬于這個范疇，現(xiàn)在到處都在借錢，能省就省吧”。

2.3主題3：疼痛應(yīng)對

2.3.1 應(yīng)對態(tài)度不佳

大多數(shù)病人認為畢竟是受到創(chuàng)傷后人院，術(shù)后康復回到正常人的生活才是最重要的。N3：“測血糖、打針這類的，應(yīng)該是每個人自然的身體反應(yīng)感受到疼痛，沒有什么辦法的（表情不屑，不認為有好的措施）”N6：“我現(xiàn)在欠著債，能趕緊康復出院回家就好了，疼不疼的我沒什么建議”。N8：“從來沒有護士告知過我們緩解操作性疼痛的措施，我們其實也不知道給什么建議”。

2.3.2 應(yīng)對能力欠缺

大部分病人在面對操作性疼痛時選擇強忍，少數(shù)病人會有些應(yīng)對策略，如深呼吸、用力抓住床欄等。N2：“我當時就是深呼吸，然后用力抓住床欄，屏氣，然后忍到操作結(jié)束”。N3：“換藥的時候根本沒精力去選擇什么措施，醫(yī)護人員都是直接來給換藥、動管，只能直接忍耐，全身完全放松，這樣會好些，然后就是一直睡覺”。

2.4主題4：疼痛管理支持

2.4.1醫(yī)療護理需求：期待醫(yī)護人員主動進行操作性疼痛管理

對于由操作引起的疼痛，絕大多數(shù)病人期待醫(yī)護人員能采用積極有效的方式來減輕他們的疼痛，希望醫(yī)護人員在進行操作時能夠動作輕柔，給予更多的人文關(guān)懷，能更主動地詢問病人疼痛的感受。N3：“希望醫(yī)護人員能夠動作輕柔一點，換藥的時候能夠用什么沾濕一下再揭，我有時候都不敢看，還有撕引流管膠布的時候，那個會扯到引流管的傷口，更疼（家屬表示心疼得要死）”。N10：“護士每天來問我疼不疼的時候我都在躺著，如果能在換藥動管的時候主動問一下就好了”。N3：“我希望能固定有個人來換藥，最好是女醫(yī)生，男醫(yī)生動作都比較粗獷，女醫(yī)生比較細致，動作會更輕柔”。N6：“我希望能用止痛藥的時候還是用止疼藥，還有之前在其他醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）的時候，翻身的時候我的腿裝著固定支架，護工都是直接把我的腿甩開，特別疼，讓我記憶非常深刻”。N2：“有時候給我打完止疼藥就直接進行操作了，特別疼，我覺得應(yīng)該需要反應(yīng)一段時間”。N8：“我認為動管的疼痛和醫(yī)護人員的操作有關(guān)系，（某醫(yī)生）給我做雙套管然后動管的時候我就沒那么疼，非常細致”。

2.4.2家庭支持需求：期待家屬能主動參與操作性疼痛管理

大多數(shù)病人表示進行相關(guān)致痛操作時，家屬能陪伴在旁邊給予鼓勵，心里會更踏實，一定程度可以緩解其焦慮情緒。N2：“當時我還在ICU沒出來的時候，疼痛也沒個宣泄的地方，出來以后見到我老婆，沒那么焦慮了，畢竟有人陪著”。N5：“換藥時她會站在一旁抓著我的手，和我講講話，好受很多”。

3 討論

3.1重視病人術(shù)后操作性疼痛體驗，提升病人就醫(yī)體驗和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)病人術(shù)后都經(jīng)歷較為劇烈的操作性疼痛，訪談結(jié)果從側(cè)面反映出醫(yī)護人員主動管理疼痛的意識薄弱，缺乏主動進行操作性疼痛管理的意識，往往在病人訴說疼痛后才施加干預(yù)，整體護理缺乏連續(xù)性，這與其他研究結(jié)果[910]類似。護士作為腹部創(chuàng)傷病人最直接及最長時間接觸的專業(yè)群體，在疼痛管理中擔任著評估、教育、指導等多重角色，其認知、態(tài)度和干預(yù)行為是影響病人操作性疼痛管理的關(guān)鍵[11]。有研究表明，護士認知不足、技能缺乏以及工作量大均是操作性疼痛管理的障礙因素[12]。因此，提示應(yīng)加強護士操作性疼痛的相關(guān)培訓，引進操作性疼痛新理念，改變護士對疼痛管理的態(tài)度，強化護士對疼痛管理的干預(yù)，提升病人就醫(yī)體驗和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。還有研究表明，僅有 31.0% 的護士經(jīng)歷過操作性疼痛管理的培訓，并對于操作性疼痛管理的培訓教育呈現(xiàn)出較大的需求[13]，與本研究結(jié)論相契合。其次，應(yīng)制定相關(guān)流程，作為護理記錄單的補充部分，以此規(guī)范操作性疼痛護理的順利開展，成為病人與醫(yī)生之間銜接的橋梁，將病人操作性疼痛的情況及時向醫(yī)生匯報，以得到有效、快速的處理。

3.2加強操作性疼痛知識健康宣教，轉(zhuǎn)變腹部創(chuàng)傷病人對操作性疼痛的認知

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)病人缺乏操作性疼痛相關(guān)知識，從而存在應(yīng)對態(tài)度不佳、應(yīng)對能力欠缺的問題。積極正確的疼痛認知是有效管理操作性疼痛的關(guān)鍵。[14]。有研究表明，醫(yī)護人員在操作前后采取多種方式對病人進行健康教育可以提高其疼痛認知水平，緩解焦慮程度[15]。查鴻蕾[16]的研究采用階梯式健康教育，有效減輕了腹部術(shù)后病人的不適感。Hirata等[17的研究表明，病人積極性越高，越能及時緩解病人的疼痛災(zāi)難化體驗。因此，需優(yōu)化操作性疼痛相關(guān)的健康宣教內(nèi)容及方式，教授緩解操作性疼痛的策略與技巧，發(fā)揮病人參與操作性疼痛管理的主觀能動性。1采用術(shù)前自我評估教育。醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前對術(shù)后操作性疼痛的發(fā)生、危害及自我管理等內(nèi)容進行宣教，輔以真實案例分享，使病人充分了解有效的操作性疼痛管理對術(shù)后舒適度、早期康復和整體治療效果的重要性，有助于快速康復并縮短住院時間；指導病人使用VAS進行自我評估，鼓勵其主動表達疼痛，讓家屬在旁參與并協(xié)助。何建萍等[18的研究采用術(shù)前訪視自我評估教育的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效減輕腹部術(shù)后病人的不適感。2）完善用藥指導。本研究病人對鎮(zhèn)痛藥物存在理解誤區(qū)，擔心因使用后帶來的一系列不良反應(yīng)，這與李晉平等[19-20]的研究結(jié)果一致。有研究表明，病人對鎮(zhèn)痛藥物作用缺乏認知是操作性疼痛的潛在影響因素[10]。因此，應(yīng)提供科學嚴謹?shù)挠盟幹改希_保用藥的合理性和安全性，有效緩解病人對潛在副作用的擔憂，從而提高使用鎮(zhèn)痛藥的依從性。3）制定圖文并茂的護患問答手冊。列舉病人對于操作性疼痛常見的認知誤區(qū)和看法，并羅列有效的非藥物治療方式，豐富病人自我管理操作性疼痛的策略；護士可以采用多種方式滿足病人的知識需求，提高其自我管理行為，降低疼痛災(zāi)難化體驗。這與朱亞茹等[21]的研究結(jié)果一致。

3.3完善操作性疼痛需求的應(yīng)對策略，提高醫(yī)護人員對操作性疼痛的管理能力

本研究結(jié)果顯示，病人在應(yīng)對操作性疼痛時，一部分采取了積極措施，另一部分則存在消極態(tài)度，兩者均存在較大的心理及經(jīng)濟負擔，且對術(shù)后操作性疼痛應(yīng)對不足。提示醫(yī)護人員應(yīng)完善病人疼痛需求的應(yīng)對策略。1）成立多學科操作性疼痛管理團隊。有研究指出，“醫(yī)生-護士-麻醉師”聯(lián)合對腹部手術(shù)病人實施疼痛管理是有效且必要的，可以提升病人早期活動依從性，加快腸道功能的恢復[22]。張淼等[23]建立的多學科合作疼痛管理團隊由麻醉醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生、創(chuàng)傷中心醫(yī)生及護理團隊等專業(yè)人員組成，制訂個性化的操作性疼痛管理計劃，有效提升了操作性疼痛的管理效果。2）建立標準化的操作性疼痛評估體系。明確操作性疼痛評估的時間、方式、內(nèi)容及人群。參與疼痛評估的人群不僅限于護士，疼痛評估也是醫(yī)生了解病人對生存預(yù)期和生活質(zhì)量需求的途徑[24]。應(yīng)在提高醫(yī)護人員疼痛評估依從性的同時規(guī)范疼痛評估程序，為操作性疼痛科學有效的管理建立基礎(chǔ)。3）藥物治療。由于腹部手術(shù)范圍較大，涉及眾多盆腔臟器，加上切口疼痛和引流管刺激，病人懼怕疼痛，會增加靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后康復[5]。因此，為了降低在操作過程中的疼痛，病人應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥，在鎮(zhèn)痛藥物起效后再進行相關(guān)操作，并于整個操作過程中密切關(guān)注病人反應(yīng)。Robleda等[25]的研究表明，在翻身前采取鎮(zhèn)痛治療能降低病人的疼痛體驗。4）非藥物治療。作為藥物治療的補充治療，可以采用電子設(shè)備、音樂療法和虛擬現(xiàn)實設(shè)備等分散病人注意力，以達到緩解操作性疼痛的目的。一項納入了18項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價共涉及1173例

ICU病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂療法可有效降低重癥病人的疼痛發(fā)生率[26]。目前，創(chuàng)面的操作性疼痛管理已得到了廣泛認可[27]。有研究表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)可有效分散注意力，使疼痛和焦慮評分大幅降低[28]。因此，在預(yù)防操作性疼痛的過程中應(yīng)結(jié)合非藥物和藥物干預(yù)方法，采用多學科協(xié)作，根據(jù)不同操作選擇合適的鎮(zhèn)痛方法，同時關(guān)注各種鎮(zhèn)痛方式可能產(chǎn)生的副作用，多維度降低病人的操作性疼痛程度。

4小結(jié)

本研究從病人視角出發(fā)，共提煉出4個核心主題及8個亞主題，有助于了解腹部創(chuàng)傷術(shù)后病人面臨的問題，并提高護理服務(wù)質(zhì)量，促進護患關(guān)系和諧，最終提升病人的滿意度；可為后續(xù)操作性疼痛的管理提供參考。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視腹部創(chuàng)傷術(shù)后病人操作性疼痛體驗，轉(zhuǎn)變病人對操作性疼痛管理的認知，并完善操作性疼痛的需求和應(yīng)對策略，提高醫(yī)護人員對操作性疼痛的管理能力。但本研究僅局限于病人視角，未進一步探索護士在管理病人術(shù)后操作性疼痛時所面臨的挑戰(zhàn)。

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