心力衰竭（heartfailure，HF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)或晚期階段[1]，具有高患病率、高再入院率和高病死率的特征[2]，已成為21世紀(jì)心血管疾病領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一[3]。病人常因心力衰竭癥狀的反復(fù)發(fā)作和惡化頻繁入院，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[4-5]。出院計劃又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，是指出院計劃團隊成員通過識別有高度照護需求的出院病人，并為其制定詳細的出院指導(dǎo)，使其順利地從醫(yī)院過渡到居家或其他機構(gòu)的過程[6]。目前，大量研究已證實出院計劃在心力衰竭病人中取得了明顯的效果[]。然而，由于心力衰竭病人及家屬對疾病知曉率低，病人出院后缺乏自我護理的執(zhí)行力且依從性差，出院后隨訪存在形式單一、宣教效果有限等問題，故心力衰竭病人的居家評估、監(jiān)測及管理存在較大挑戰(zhàn)。慢性病軌跡理論（chronicillnesstrajectorymodel，CITM）是一種解決慢性病管理的一般中域解釋理論，其將慢性病病人可能經(jīng)歷的疾病過程分為危險期、急性期和穩(wěn)定期[8]，相比于傳統(tǒng)的護理模式，該理論能根據(jù)疾病所對應(yīng)的各分期給予針對性的護理，保證最大的干預(yù)效果。心力衰竭病人各階段的治療和護理側(cè)重點不同9，本研究主要基于慢性病軌跡理論并針對心力衰竭病人疾病發(fā)生和發(fā)展的特點構(gòu)建其出院計劃方案，為提高病人主動參與自我管理的積極性、降低病人出院后不良事件的發(fā)生、幫助病人安全過渡到居家或其他機構(gòu)并促進病人積極康復(fù)提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年7月—2024年4月山東省淄博市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的心力衰竭病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；2）年齡 ？18 歲；3）能正常溝通和交流，自愿并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）溝通障礙、認知障礙、精神障礙者；2）合并惡性腫瘤者；3）嚴重聽力或視力障礙，無法完成問卷填寫者。脫落標(biāo)準(zhǔn)為中途退出研究或其他原因無法完成隨訪的病人。根據(jù)公式 計算樣本量， α 取 取0.10，經(jīng)查表得出 ， ，根據(jù)相關(guān)文獻[11]可得 σ/δ=1.25 ，計算得出 例，考慮20% 的失訪率，最終得出樣本應(yīng)為每組40例。按照入院的先后順序，將2023年7月一11月收治的41例心力衰竭病人列為對照組，2023年12月—2024年4月收治的41例心力衰竭病人列為試驗組。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：2023研第198號）。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)。人院時由責(zé)任護士做好人科宣教，為病人講解住院期間的注意事項，普及疾病相關(guān)知識；住院期間的健康宣教主要以護士口頭宣教及示范為主，并做好圍術(shù)期護理；出院時發(fā)放本科室自行制作的出院指導(dǎo)單，為其講解出院相關(guān)手續(xù)辦理流程、疾病和藥物相關(guān)知識、復(fù)診相關(guān)注意事項等內(nèi)容。

試驗組在其基礎(chǔ)上實施在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的基于慢性病軌跡理論構(gòu)建的出院計劃方案。

1.2.1 組建出院計劃管理小組

成立心力衰竭病人出院計劃管理小組，核心成員共10人，包括心血管主治醫(yī)生2名、心血管?？谱o士4名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、藥劑師1名和心理咨詢師1名。心血管主治醫(yī)生主要負責(zé)疾病的診斷與治療，并參與病人出院計劃的制定；心血管專科護士主要負責(zé)出院計劃的執(zhí)行，數(shù)據(jù)的收集與整理；康復(fù)師主要負責(zé)提供病人心臟康復(fù)相關(guān)的運動指導(dǎo)；營養(yǎng)師主要負責(zé)病人飲食方面的咨詢與指導(dǎo)；藥劑師主要負責(zé)為病人進行用藥調(diào)整，提供用藥方面的咨詢與指導(dǎo)；心理咨詢師主要負責(zé)心理評估及疏導(dǎo)。

1.2.2基于慢性病軌跡理論構(gòu)建心力衰竭病人出院計劃方案

1.2.2.1文獻檢索策略及結(jié)果

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、WebofScience、EMbase、PubMed、EBSCO等數(shù)據(jù)庫中與心力衰竭病人出院計劃相關(guān)的專家共識、臨床指南、最佳證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、臨床實踐等，檢索時限為建庫至2023年11月。中文檢索詞為：“心衰/心力衰竭”\"出院/出院指導(dǎo)/出院準(zhǔn)備/出院計劃”；英文檢索詞為：\"heartfailure/heartexhaustion/congestive heart failure\"\"hospital discharge/discharge plan/discharge instruction/discharge guidance/readinessfordischarge”。文獻篩選和質(zhì)量評價均由2名研究者獨立進行，當(dāng)評價結(jié)果不一致時則通過討論或咨詢第3名研究者進行仲裁。本研究最終共納入7篇文獻，包括5篇系統(tǒng)評價和2篇證據(jù)總結(jié)。

1.2.2.2 專家小組會議

以慢性病軌跡理論及證據(jù)匯總內(nèi)容為指導(dǎo)，編制心力衰竭病人出院計劃手冊，建立心力衰竭病人健康管理檔案，推動證據(jù)的臨床應(yīng)用。邀請2名心血管臨床專家（副高級及以上職稱）、2名護理管理專家（副高級及以上職稱）、5名臨床護理專家（中級及以上職稱）1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師、1名藥劑師和1名康復(fù)師對方案的臨床適應(yīng)性進行討論，形成心力衰竭病人出院計劃方案終稿。

1.2.3 實施心力衰竭病人出院計劃方案

根據(jù)心力衰竭病人疾病分期的不同及病人需求實施有針對性的臨床護理干預(yù)措施。具體方案見表1。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1一般資料調(diào)查表

由本研究團隊自行設(shè)計，內(nèi)容包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等。

1.3.2出院準(zhǔn)備度量表（Readiness forHospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由Weiss等[12]編制，2014年Lin等[13]將其修訂并翻譯為中文版。該量表包括個人狀態(tài)、知識與適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個維度，共12個條目，每個條目計 0～10 分，總分為 0～120 分，得分越高表明病人出院準(zhǔn)備度越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.967。

1.3.3服藥依從性量表（8-ItemMoriskyMedication AdherenceScale，MMAS-8）

該量表由Morisky等[14]提出，其是在MMAS-4基礎(chǔ)上發(fā)展來的，并由司在霞等[15]于2012年進行漢化。該量表共8個條目，總分為 0～8 分。其中，條目 1～ 條目7回答“是\"計0分，“否\"計1分，條目5為反向計分；條目8回答“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分；得分越高表明服藥依從性越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.973。

1.3.4冠心病自我管理量表（CoronaryArteryDisease Self-managementScale，CSMS）

該量表由任洪艷[16]編制，包括情緒管理、日常生活管理和疾病醫(yī)學(xué)管理3個維度，共27個條目，采用Likert5級評分法，總分為 27～135 分，得分越高表示病人的自我管理能力越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.958。

1.4資料收集方法

采用問卷星與紙質(zhì)版問卷相結(jié)合的方式收集資料。研究開始前對所有干預(yù)成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證干預(yù)效果的同質(zhì)化、規(guī)范化。其中，2名護理學(xué)在讀碩士研究生負責(zé)問卷的收集與錄入，問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并按照出院計劃項目實施細則于病人出院當(dāng)天收集其一般資料及服藥依從性、自我管理能力、出院準(zhǔn)備度相關(guān)評價量表資料，出院1、3個月后通過電話隨訪或微信的方式對病人的服藥依從性、自我管理行為以電子問卷形式進行評價。護士長不定期抽查資料以確保資料的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。定性資料用例數(shù)和百分比 （% 表示，采用 檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

本研究最初兩組各納人46例心力衰竭病人。干預(yù)過程中，試驗組2例失訪、1例自行要求退出、2例因病情突然惡化死亡；對照組2例失訪、3例因呼吸系統(tǒng)疾病加重死亡。最終兩組各41例完成干預(yù)。結(jié)果顯示，兩組病人年齡、性別、文化程度、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，見表2。

2.2 兩組出院準(zhǔn)備度比較

出院時試驗組出院準(zhǔn)備度得分為 （97.13±9.27） 分，對照組為 （93.66±10.14） 分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ？ t=3.565，Plt;0.05） 。

2.3 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較（見表3）

2.4兩組干預(yù)前后自我管理行為比較（見表4）

3 討論

3.1基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案能有效提高心力衰竭病人的出院準(zhǔn)備度

本研究結(jié)果顯示，出院時試驗組病人出院準(zhǔn)備度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ .Plt;0.05） ，表明基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案具有一定的科學(xué)性和可實施性，為心力衰竭病人出院后居家護理奠定了良好基礎(chǔ)。有研究指出，護士的指導(dǎo)技巧和病人的配合度對病人出院準(zhǔn)備度具有重要影響[17]。既往有對心力衰竭病人開展出院計劃的相關(guān)探討，但缺少以循證為基礎(chǔ)的出院計劃相關(guān)證據(jù)的應(yīng)用[，且尚未考慮到心力衰竭病人疾病不同發(fā)展階段的特點[18]，故采取的治療干預(yù)措施缺乏一定針對性。本研究在慢性病軌跡理論的指導(dǎo)下，將心力衰竭的疾病過程分期，重點評估病人在不同階段的需求差異，根據(jù)病情變化開展針對性和個性化的護理干預(yù)[19]，并基于循證證據(jù)構(gòu)建詳細的心力衰竭病人的出院計劃方案。依據(jù)心力衰竭病人的疾病分期，通過多學(xué)科協(xié)作共同參與使得病人能獲得從入院直至出院前持續(xù)的健康需求，幫助病人明確自身圍術(shù)期、出院后存在哪些照顧問題，再精準(zhǔn)制訂相關(guān)干預(yù)計劃，使其出院前了解疾病相關(guān)知識、自我照護等技能，個人狀態(tài)和適應(yīng)能力較入院前明顯改善，為出院后居家或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)的過渡期做好準(zhǔn)備。

3.2基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案能有效提高心力衰竭病人的服藥依從性和自我管理能力

本研究結(jié)果顯示，出院時及出院1、3個月后，試驗組服藥依從性和自我管理能力得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.001？ ，表明該出院計劃方案在提高心力衰竭病人服藥依從性、自我管理疾病的能力方面具有重要的指導(dǎo)意義。有研究顯示，心力衰竭病人出院后藥物治療現(xiàn)狀不容樂觀，隨著出院時間延長，藥物的使用率持續(xù)下降2，且自我管理并不理想[21-22]。心力衰竭病人病程長、預(yù)后差且病情易反復(fù)，出院后良好的服藥依從性及自我管理對慢性心力衰竭病人控制病情進展、改善預(yù)后十分重要。一項關(guān)于心力衰竭病人藥物管理的證據(jù)總結(jié)指出，心力衰竭病人服藥依從行為不佳23；入院后盡早評估病人服藥依從性并進行對癥干預(yù)及指導(dǎo)至關(guān)重要。另外，國內(nèi)外心力衰竭相關(guān)指南均強調(diào)了心力衰竭病人自我管理行為的重要性[24]。良好的自我管理能力有助于心臟康復(fù)，能減少其再入院率，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后[25]。然而，心力衰竭病人的自我管理水平總體偏低[26-27]，心力衰竭的疾病特點和患病人群特征決定了病人治療和護理的長期性。因此，不能完全或單純依靠照顧者對病人進行管理，需發(fā)揮病人自身的主觀能動性對疾病開展管理。本研究采用基于慢性病軌跡理論的出院計劃方案，根據(jù)心力衰竭疾病不同階段的癥狀和特點給予針對性護理，為病人提供從入院、圍術(shù)期、出院、出院后居家的全流程服務(wù)指導(dǎo)，根據(jù)病人病情不斷調(diào)整，最大程度調(diào)動病人的主觀能動性，積極配合護理人員開展疾病管理，改善病人健康結(jié)局。本研究設(shè)計的干預(yù)方案依托微信平臺，設(shè)置服藥提醒能督促病人按時服藥，并采用電話和微信相結(jié)合的方式根據(jù)病人心功能情況進行生活、運動等方面的動態(tài)調(diào)整，使病人自我管理能夠更加靈活、高效。目前，慢性病軌跡理論在臨床護理領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，但基于該理論指導(dǎo)下的干預(yù)性研究較少。本研究構(gòu)建的心力衰竭病人出院計劃方案所需成本低且方便、易行，適合在多學(xué)科合作模式下以臨床護士為主導(dǎo)開展實施，對推進心力衰竭病人康復(fù)具有重要價值。

4小結(jié)

本研究基于慢性病軌跡理論構(gòu)建的出院計劃方案可有效提高心力衰竭病人出院準(zhǔn)備度，提升其出院后服藥依從性及自我管理能力。但本研究僅對1所三級甲等醫(yī)院心力衰竭病人進行干預(yù)，樣本量較小。未來將持續(xù)關(guān)注心力衰竭病人出院相關(guān)研究的新進展，進行大樣本、長期隨訪，進一步完善、補充方案內(nèi)容，并驗證其應(yīng)用效果。

參考文獻：

[1]SAVARESEG，BECHERPM，LUNDLH，etal.Globalburdenofheartfailure：a comprehensiveandupdatedreviewofepidemiology[J].Cardiovascular Research，2023，118（17）：3272-3287.

[2]HAOG，WANGX，CHENZ，etal.Prevalence of heart failure andleft ventricular dysfunction in China：the China hypertension survey，2012-2015[J].European Journal of Heart Failure，2Ol9，21（11）：1329-1337.

［3]丁華，李朝鳳，程鈺，等.慢性心力衰竭患者衰弱變化軌跡及其影響因素[J].護理學(xué)雜志，2024，39（3）：39-44.

[4]SHAFIE A A，TAN Y P，NG C H.Systematic review of economicburden of heart failure[J].Heart Failure Reviews，2Ol8，23（1）：131-145.

[5]潘鋒.心衰中心建設(shè)顯著提升我國心衰診療同質(zhì)化水平[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2023，13（19）：1-6.

[6]王渭昭，許瑞，苗俊芳，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院準(zhǔn)備度的研究進展[J].全科護理，2022，20（35）：4931-4934.

[7]鄭戰(zhàn)戰(zhàn)，楊貝貝，李賢華，等.出院計劃在心力衰竭患者中應(yīng)用的研究進展[J].中國護理管理，2017，17（10）：1400-1404.

[8]黃李華，毛燕君.慢性疾病軌跡理論在護理管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2020，27（11）：1096-1100.

[9]韓麗珠，尹琪楠，邊原，等.2022AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南解讀[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2023，42（9）：1280-1287.

[10]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[11] 易銀萍.基于聚焦解決模式的出院計劃在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[12]WEISS ME，PIACENTINE L B.Psychometric properties of theReadiness forHospital Discharge Scale[J].Jourmal of NursingMeasurement，2006，14（3）：163-180.

[13]LIN Y H， KAO C C，HUANG A M，et al.Psychometric testingof the Chinese version of the Readiness for Hospital DischargeScale[J].the Journal of Nursing，2Ol4，61（4）：56-65.

[14]MORISKY D E，ANG A，KROUSEL-WOOD M，et al.Predictive validityof a medication adherence measure in anoutpatient seting[J].Journal of Clinical Hypertension，2Oo8，10（5）：348-354.

[15] 司在霞，郭靈霞，周敏，等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護理學(xué)雜志，2012，27（22）：23-26.

[16] 任洪艷.冠心病自我管理量表開發(fā)及健康教育研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

[17］任春霞，劉付寶，方穎，等.基于授權(quán)理論護理措施在膽道結(jié)石留置T管患者中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2022，57（12）：1468-1473.

［18］單敏.老年慢性心力衰竭患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案構(gòu)建及效果評價[D].青島：青島大學(xué)，2023.

[19］霍小嫻，王燕，孫靚.基于慢性病軌跡模式的干預(yù)對院外慢性阻塞性肺疾病患者的效果評價[J].醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護理，2022，5（5）：439-442.

[20］董丹紅，王維雯，李德霞，等.慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭患者藥物治療現(xiàn)狀云南單中心調(diào)查分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2023，44（8）：77-84.

[21]陸麗娟，何細飛.癥狀管理策略在慢性心力衰竭患者健康教育中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2020，35（6）：76-79.

[22] 劉夢蝶，熊曉云，孫興蘭，等.慢性心力衰竭患者自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志，2022，57（23）：2937-2944.

[23]潘婷，丁雯，陸靜鈺，等.慢性心力衰竭病人藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護理，2024，10（20）：3619-3626.

[24]蘇蓉，林玲，楊愛玲，等.慢性心力衰竭患者自我管理及社會經(jīng)濟影響研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2024，45（9）：76-82.

［25］田麗聰.慢性心衰患者恐懼疾病進展現(xiàn)狀及影響因素的混合性研究[D].保定：河北大學(xué)，2024.

[26] IOVINO P，LYONS K S，DE MARIA M，et al.Patient andcaregiver contributions to self-care in multiple chronic conditions：a multilevel modelling analysis[J].International Journal of NursingStudies，2021，116：103574.

[27]孟桂平，吳芳，陶曉燕，等.老年慢性心力衰竭患者及其照顧者居家慢病管理現(xiàn)況調(diào)查研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2024，52（7）：1110-1115.（收稿日期：2024-09-21；修回日期：2025-03-25）