Summary the best evidence for airway humidification management in non-mechanical

ventilation patients with tracheotomy after laryngectomy

LUO Mingyue1，ZHENG Ting2，PAN Le2，HAN Minghua1，DUAN Xinyu1，DING Yongxia1，3*

O3oo01 China；；2.First Afiliated

University

*Corresponding Author DING Yongxia，E-mail：yongxiadingding@sxmu.edu.cn

AbstractObjective：Toupdateand summarizetherelevant evidenceonairwayhumidicationmanagement inpatientsundergoing tracheotomywithoutmechanicalventilationafterlaryngectomyinthepast5years.Methods：Basedonthe\"6S\"evidencepyramidmodel， theliteratureontrachealwetingmanagementafterlaryngectomyfromtoptobotominrelevant websitesanddatabasesathomeand abroad，suchastheBMJBest Practice，UpToDate，andthe Joanna Briggs Institute CentreforEvidence-Based Health Carein Australiaweresearchedliteratureonthemanagementairwaywetinginpatientswithincisionon-mechanicalventilation.Thetime frameforthesearch wasfromDecember 2O18toJune2O24.Literature screening，dataextractionandevidencesummarizationwere performedindependentlyby2researchers.Results：Atotal22articleswereincluded，including2guidelines，6expertconsesus articles，4evidencesummaries，evidence-basedpracticertile，3Metaanalyses，and6randomizedcontrolledtrials.Ultiatelya total25bestpiecesevidencewereformedfor8themesincludingmonitoringandevauation，fluidmanagement，humidification methods，humidificationdevices，humidificationdevicefixation，humidificationfluids，nspectionandevaluation，andumidiication operations.Conclusions：Onthebasis previousstudies，thisstudyproposesthattheselection humidification methodsshould comprehensivelyonsiderfactorssuchasthpatientsrespiratoryfunctioniseaseatus，activitylevel，aswellasteatureolo andvolumesputum.Conventionalusehumidificationdropltsisotnecessaryeforeanddringartificialaaysuctionndew perspectivessuchasprioritizingtheuseheatandmoistureexchangersandstandardzedelasticlinefixationforhumidificationtubesare recommededwthoutcontraindicationsoconomiclimitations.Itissuggestedtatinthefuture，clinicaltranslationshouldbad outbasedoncomprehensiveconsideration specificclinical situationsandpatient wishes，inordertostandardizetheairway humidification management process and improve airway humidification management measures.

Keywordslaryngectomy；tracheotomy；non-mechanicalvenilation；aiayhumidification；evidencesummary；evidence-basedursing

喉癌（laryngealcarcinoma，LC）是一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，約占全身性惡性腫瘤的 ，手術(shù)切除是其主要的治療方法[4]。氣管切開是維持機(jī)體術(shù)后正常呼吸功能的重要方式，但手術(shù)會(huì)破壞呼吸道的天然防御系統(tǒng)，使病人不能對(duì)吸人的空氣進(jìn)行過(guò)濾、加溫和濕化，不僅加大了氣道黏膜受損的概率，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道，增大肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。且喉切除術(shù)后病人通常采用非機(jī)械通氣，與機(jī)械通氣病人相比，非機(jī)械通氣病人更易形成痰痂和發(fā)生氣道堵塞[8-10]。我國(guó)非機(jī)械通氣病人氣道痰痂發(fā)生率高達(dá)16% ，部分和完全堵塞率也達(dá) 9% 和 。有研究指出，濕化不充分是喉切除術(shù)后氣管切開病人容易發(fā)生氣道并發(fā)癥的重要原因，氣道加濕不僅能夠改善機(jī)體的炎癥反應(yīng)，還能夠改善氣道痰液黏稠度，加速痰液排出，進(jìn)而降低肺部感染率，對(duì)于所有接受喉切除術(shù)的氣管切開病人而言，氣道加濕是必不可少的[6-9]。2018年，為獲取喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人氣道濕化管理的針對(duì)性措施，官春燕等[11]對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，在一定程度上為規(guī)范臨床氣道濕化管理提供了循證依據(jù)。但近年來(lái)又涌現(xiàn)出諸多與其相關(guān)的研究。2019年，德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和德國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布了喉癌的診斷、治療和護(hù)理實(shí)踐指南[12]；2023年，Overall[13]發(fā)布了喉切除術(shù)后造口護(hù)理的證據(jù)總結(jié)；眾多系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)也都將氣道濕化管理作為喉癌切除術(shù)后氣道管理的重要措施之一，但聚焦于氣道濕化管理具體方法的證據(jù)還不夠全面、系統(tǒng)。因此，有必要按照證據(jù)時(shí)效性原則[14]，再次聚焦氣道濕化管理這一主題，更新最佳證據(jù)，以豐富持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)涵，為進(jìn)一步規(guī)范病人的氣道濕化管理提供最新、最佳的循證依據(jù)。本研究的適用范圍為常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人，但不包括需在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受治療的喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1確立循證問(wèn)題

依據(jù)PICOs原則確立本研究的循證問(wèn)題[15]，即特定人群（population，P）：年齡 ？18 歲的喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人；干預(yù)措施（intervention，I）：氣道濕化管理的護(hù)理策略，包括監(jiān)測(cè)評(píng)估、體液管理以及濕化的方式、裝置、液體種類和效果評(píng)估等；比較措施（comparison，C）：醫(yī)院常規(guī)氣道濕化管理措施；結(jié)局（outcome，O）：病人氣道痰痂形成率、氣道黏膜損傷出血率、肺部感染率以及醫(yī)護(hù)人員氣道濕化管理知識(shí)知曉率等；研究設(shè)計(jì)（studydesign，S）：臨床決策、實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20233670）。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

從PICOs中挑選核心主題詞，在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）主題詞表中檢索主題詞，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和前期積累擴(kuò)展同義詞或同類詞以確定最終檢索的主題詞和自由詞[14]。英文檢索詞為：“l(fā)aryngealcancer，carcinomalarynx，laryngeal neoplasm，laryngealtumor， total laryngectomy， laryngectomy， partiallaryngectomy，head and neck surgery”\"artificial airway，tracheotomy，tracheostomy，non-mechanical ventilation，respiratory tract，airwaytract，metal canula\"\"humidification，wett*，moist，atomization，nebulization，aerosol，artificialnose，heat moisture exchanger”“safety，management，care，nursing，assessment”“clinical practice guideline，guideline，consensus，clinical practice，best practice，recommended practice，evidence summary，systematicreview，Meta-analysis，randomized controlled study，RCT”。中文檢索詞為：“喉癌，喉腫瘤，喉切除術(shù)、部分喉切除術(shù)，全喉切除術(shù)，頭頸外科手術(shù)\"“人工氣道，氣管造口，氣管切開，非機(jī)械通氣，呼吸道，金屬氣管套管\"“濕化，霧化，人工鼻，熱濕交換器”“安全，管理，護(hù)理，評(píng)估”“臨床實(shí)踐指南，指南，共識(shí)，臨床決策，最佳實(shí)踐，證據(jù)總結(jié)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Meta分析，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，RCT”。依據(jù)\"6S\"證據(jù)金字塔模型從上至下依次檢索下列網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)：1）臨床決策系統(tǒng)：BMJBestPractice、UpToDate、DynaMed；2）指南網(wǎng)和專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站：國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、世界衛(wèi)生組織（WHO）美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（NGC）、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南網(wǎng)、美國(guó)癌癥研究學(xué)會(huì)（AACR）網(wǎng)站、蘇格蘭指南網(wǎng)（SIGN）、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)站、中華護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、醫(yī)脈通；3）循證數(shù)據(jù)庫(kù)：theCochraneLibrary、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心；4）綜合型數(shù)據(jù)庫(kù)：EMbase、MedLine、PubMed、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFangDatabase）CBM。因官春燕等[11]的證據(jù)總結(jié)檢索時(shí)段為建庫(kù)至2018年12月，因此本研究在其基礎(chǔ)上進(jìn)行更新，檢索時(shí)限為2018年12月—2024年6月。以CNKI為例，中文檢索策略為：

#1（篇關(guān)摘：喉癌十喉腫瘤十喉切除術(shù) + 部分喉切除術(shù)十全喉切除術(shù)十頭頸外科手術(shù)（精確））

#2（篇關(guān)摘：人工氣道十氣管造口 + 氣管切開十非機(jī)械通氣十呼吸道十金屬氣管套管（精確））

#3（篇關(guān)摘：濕化十霧化十人工鼻 + 濕熱交換器（精確））OR（篇關(guān)摘：安全十管理十護(hù)理十評(píng)估（精確））

#4（主題：臨床實(shí)踐指南十指南 + 共識(shí) + 臨床決策十最佳實(shí)踐十證據(jù)總結(jié)十系統(tǒng)評(píng)價(jià)十Meta分析+隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)十RCT（精確））

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為年齡 ？18 歲的喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人；2）研究?jī)?nèi)容涉及氣道濕化管理的護(hù)理策略，包括監(jiān)測(cè)評(píng)估、體液管理以及濕化的方式、裝置、液體種類和效果評(píng)估等；3）研究類型包括臨床決策、實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非中、英文文獻(xiàn)；2）翻譯版本文獻(xiàn)；3）無(wú)可取證據(jù)的文獻(xiàn)；4）質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；5）重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名具有碩士研究生學(xué)歷并經(jīng)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)，且同時(shí)掌握氣道濕化管理知識(shí)的研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，若出現(xiàn)分歧，則與第3名研究者商討并達(dá)成一致意見(jiàn)。指南由4名經(jīng)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)2017版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)II（AppraisalGuidelinesforandEvaluationⅡ，AGREEⅡ）獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[16]，并采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclasscorrelationcoefficient，ICC）對(duì)其一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。其他文獻(xiàn)類型均由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)產(chǎn)生分歧，則由第3名研究者協(xié)助判斷并達(dá)成一致意見(jiàn)。RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[16；證據(jù)總結(jié)和循證實(shí)踐追溯原始文獻(xiàn)，并采用相對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)提取、匯總及分級(jí)

由2名經(jīng)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的碩士研究生逐篇閱讀文獻(xiàn)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取和交叉核對(duì)，內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間以及文獻(xiàn)的類型、來(lái)源、主題。英文文獻(xiàn)的推薦意見(jiàn)與研究結(jié)論由2名碩士研究生依據(jù)喉切除術(shù)后氣道濕化管理的專業(yè)術(shù)語(yǔ)獨(dú)立進(jìn)行翻譯，并將原文和2份中文稿交于1名具有正高級(jí)職稱的喉切除術(shù)后氣道濕化護(hù)理專家和1名有美國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的循證護(hù)理學(xué)博士進(jìn)行雙重審校，并最終確定最優(yōu)翻譯內(nèi)容。最后，再由2名碩士研究生對(duì)所有證據(jù)進(jìn)行提取和整合。證據(jù)整合時(shí)遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最近公布的權(quán)威證據(jù)為首選的原則；若推薦內(nèi)容一致，則選擇專業(yè)且簡(jiǎn)潔的表述對(duì)同一主題進(jìn)行合并。如有異議，則請(qǐng)第3名研究人員進(jìn)行評(píng)定，直至達(dá)成一致意見(jiàn)。另外，采用JBI2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)匯總內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別的評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)將證據(jù)劃分為5個(gè)等級(jí)，Level 1～ Level5，Level1為最高級(jí)別，Level5為最低級(jí)別。推薦級(jí)別則根據(jù)證據(jù)的FAME原則［可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）]和JBI證據(jù)推薦級(jí)別評(píng)定工具進(jìn)行判斷；A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索共獲得3601篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題、摘要和全文后，最終納入22篇[113，17-35]文獻(xiàn)，包括2篇[12，17]指南、1篇[18]循證實(shí)踐、4篇[11，13，19-20]證據(jù)總結(jié)、6篇[21-26]專家共識(shí)、3篇[27-29]Meta分析和6篇 。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1；納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2.1 指南（見(jiàn)表2）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

共納人3篇[27-29]Meta分析，除條目10\"是否報(bào)道數(shù)據(jù)的支持對(duì)政策和實(shí)踐提出推薦意見(jiàn)？\"的評(píng)價(jià)結(jié)果均為不清楚外，其他條目均被評(píng)為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.3 RCT

共納人6篇 ，除條目4\"是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？”條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？\"被評(píng)為“不清楚”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？\"被評(píng)為“否”，其他條目均被評(píng)為“是”。文獻(xiàn)質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.4 專家共識(shí)

共納入6篇[21-26]專家共識(shí)，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”?？傮w質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.5 證據(jù)總結(jié)和循證實(shí)踐

共納人4篇[11，13，19-20]證據(jù)總結(jié)和1篇[18]循證實(shí)踐，其中1篇[19]證據(jù)總結(jié)和1篇[18]循證實(shí)踐追溯原始文獻(xiàn)得到已納入本研究的指南1篇[17]；1篇[11]證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)得到專家共識(shí)1篇[37]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[38-39]和指南1篇[36]。專家共識(shí)[37]的所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；系統(tǒng)評(píng)價(jià)[38-39]除條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估\"和條目10“是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持對(duì)政策和實(shí)踐提出推薦意見(jiàn)？\"被評(píng)為“不清楚\"外，其他條目均被評(píng)為“是”；指南[36的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2；另外，2篇[13，20]證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)均得到同1篇[36指南，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.3最佳證據(jù)匯總

通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)內(nèi)容的提取、分類及整合，最終形成包括監(jiān)測(cè)評(píng)估、體液管理、濕化方式、濕化裝置、濕化裝置固定、濕化液、查驗(yàn)評(píng)估和濕化操作8個(gè)主題共25條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。總之，在臨床工作中需經(jīng)常監(jiān)測(cè)病人的氣道濕化需求、氣道通暢情況和呼吸狀態(tài)，并保證病人術(shù)后充分的液體入量。在選擇濕化方式和濕化液時(shí)應(yīng)綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀況、活動(dòng)量以及痰液的性質(zhì)、顏色和量等因素，但不推薦單用 0.9% 氯化鈉溶液進(jìn)行氣道濕化。濕化裝置的選擇應(yīng)依據(jù)濕化方式，在無(wú)禁忌和經(jīng)濟(jì)限制的情況下優(yōu)先推薦選擇熱濕交換器。若使用滴入裝置，則標(biāo)化彈力線固定法固定濕化管較膠布固定的牢固性更強(qiáng)。氣道濕化后需使用主客觀相結(jié)合的評(píng)估方法對(duì)氣道濕化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在操作過(guò)程中時(shí)刻踐行無(wú)菌操作。

3 討論

本研究在嚴(yán)格遵守證據(jù)時(shí)效性原則和循證方法學(xué)步驟下對(duì)既往發(fā)表的喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人氣道濕化管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了補(bǔ)充和更新，共納入22篇文獻(xiàn)，其中超過(guò) 1/2 的文獻(xiàn)為近5年的文獻(xiàn)。有研究表明，以證據(jù)為基礎(chǔ)的氣道濕化管理在提升病人氣道濕化效果、減少肺部感染和提高病人滿意度方面具有明顯效果[40]。但科學(xué)研究永無(wú)止境，證據(jù)并非一成不變，隨著臨床研究的深入和越來(lái)越多的研究成果發(fā)表，原有的氣道濕化管理方法正在被重新審視和評(píng)估，部分證據(jù)也正在被推翻[14]。如既往研究認(rèn)為，在吸痰前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣道滴入濕化，可松弛痰痂、增加吸痰量[41]；但最新指南卻指出這種方式可能弊大于利，并不做常規(guī)推薦[17]。因此，有必要對(duì)證據(jù)進(jìn)行更新與總結(jié)。此外，本研究還嚴(yán)格按照文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，由2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選與評(píng)價(jià)，納入的指南則由4名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保了研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性和證據(jù)的科學(xué)性。并且補(bǔ)充提出在進(jìn)行濕化方式的選擇時(shí)應(yīng)綜合病人的呼吸功能、疾病狀態(tài)、活動(dòng)水平以及痰液的性質(zhì)、顏色和量等因素，人工氣道吸痰前和吸痰期間不需要常規(guī)使用濕化液滴注，以及在無(wú)禁忌和經(jīng)濟(jì)限制的情況下優(yōu)先推薦使用HME等新觀點(diǎn)，為規(guī)范此類病人氣道濕化管理提供了新思路，具有較好的補(bǔ)充性。

3.1選擇氣道濕化方式時(shí)應(yīng)綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀態(tài)、活動(dòng)水平以及痰液的性質(zhì)、顏色和量等因素

證據(jù)4和證據(jù)5對(duì)氣道濕化方式的選擇做出了補(bǔ)充，指出在選擇氣道濕化方式時(shí)應(yīng)綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀態(tài)、活動(dòng)水平以及痰液的性質(zhì)、顏色和量等因素，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為持續(xù)氣道濕化的護(hù)理效果優(yōu)于間斷濕化法[21，23]。喉切除術(shù)后病人意識(shí)清醒、自主活動(dòng)能力良好且氣道濕化管理時(shí)間較長(zhǎng)，與間斷氣道濕化相比，持續(xù)氣道濕化的裝置較為復(fù)雜，常使病人活動(dòng)受限，不利于病人早期下床活動(dòng)和自主排痰。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中病人的接受度較差[8，42]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)在2020年發(fā)布的《氣管切開非機(jī)械通氣病人氣道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》中也指出，早期臥床休息時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，可以下床時(shí)則采用間歇?dú)獾罎窕痆23]。因此，醫(yī)護(hù)人員未來(lái)應(yīng)在綜合病人的呼吸道功能、病情、活動(dòng)量以及痰液的性質(zhì)、顏色和量等因素的基礎(chǔ)上為病人選擇針對(duì)性的氣道濕化方式。

3.2人工氣道吸痰前和吸痰期間不需要常規(guī)使用濕化液滴注，以避免 下降

最新指南指出，在人工氣道吸痰前和吸痰期間沒(méi)有必要常規(guī)使用濕化液滴注[17]。理論上，在人工氣道吸痰前和吸痰期間常規(guī)使用濕化液滴注可以稀釋、松弛分泌物、刺激咳嗽和潤(rùn)滑吸痰管，從而增加吸痰量，促進(jìn)痰液排出，降低肺部感染率[1741.44]。但Wang等[45-46]的研究發(fā)現(xiàn)，吸痰前進(jìn)行氣道濕化滴注后吸痰量增加可能是因?yàn)槲隽说巫⒌囊后w，且未吸凈的濕化液依舊殘留在氣管和呼吸系統(tǒng)中，使管徑減小、氣道氣流阻力增加，進(jìn)而使用于肺部氣體交換的氧氣減少，導(dǎo)致病人 顯著降低、心率顯著增加，甚至還會(huì)導(dǎo)致 60歲以上病人的呼吸困難發(fā)生率增加[17，41，45]。因此，即使此方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和肺炎發(fā)病率的影響仍存在爭(zhēng)議，但降低 的結(jié)果毋庸置疑，應(yīng)慎重進(jìn)行滴注，并考慮到可能發(fā)生的不良事件[41]

3.3濕化裝置的選擇依據(jù)濕化方式而定，在無(wú)禁忌和經(jīng)濟(jì)限制的情況下優(yōu)先推薦使用HME

從證據(jù) 11～ 證據(jù)13可以看出，濕化裝置的選擇主要以濕化方式為依據(jù)，但在無(wú)禁忌限制條件的情況下優(yōu)先推薦使用HME。劉英等[29]的研究指出，HME的有效性在氣管切開非機(jī)械通氣病人的氣道濕化中排第1位，具有濕熱交換、改善通氣和過(guò)濾清除的作用。不少研究也肯定了HME在氣道濕化中的效用，即病人的肺部癥狀會(huì)隨著HME的使用而明顯減輕[47]，短期應(yīng)用還可迅速改變氣管內(nèi)環(huán)境，使吸氣末的溫度和濕度在短時(shí)間內(nèi)顯著增加，溫度增加 ，絕對(duì)濕度增加 。此外，仍需要注意的是，HME雖能改善氣道內(nèi)環(huán)境、控制呼吸系統(tǒng)癥狀，但在使用前還應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估病人是否有其使用禁忌證，尤其對(duì)于部分喉切除的病人，在出現(xiàn)明顯血性痰、痰液過(guò)多且黏稠時(shí)應(yīng)禁忌使用[23]。同時(shí)，由于HME的價(jià)格昂貴、無(wú)法使用醫(yī)保報(bào)銷等原因，我國(guó)的佩戴依從性較低[50-51]。因此，在無(wú)禁忌和經(jīng)濟(jì)限制的情況下可考慮優(yōu)先使用HME。

3.4選擇牢固性強(qiáng)的濕化管固定方式可降低醫(yī)療成本，增加氣道濕化的滿意度和舒適度

喉切除術(shù)后病人咳嗽、咳痰頻繁，若濕化管固定方法不當(dāng)，則極易發(fā)生脫落。有研究指出，目前臨床濕化管的再固定次數(shù)高達(dá)每天 （9.28±2.59） 次，不僅降低了病人的舒適度和滿意度，還增加了軟管的消耗量和護(hù)理人員的工作量[33]。目前，臨床上常采用膠布進(jìn)行“一字型”固定氣道濕化管，膠布常會(huì)因病人擦拭身體、出汗和痰液排出而潮濕、松脫，導(dǎo)致管道極易脫出[52]；濕化軟管也常會(huì)因套管段與外段折成銳角而導(dǎo)致濕化液流入不暢，影響濕化效果[53]。且濕化管脫出后若未及時(shí)固定，濕化液還會(huì)浸濕造瘺口敷料和皮膚，增加切口處感染和皮膚壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[54]。因此，濕化管的固定也是氣道濕化管理中的重要環(huán)節(jié)。王淑云等[3]的研究指出，使用消毒后的彈力線在距濕化軟管前端 7～9cm 處打結(jié)，再將濕化軟管前端伸入氣道內(nèi)6～8cm ，最后將彈力線繞至病人頸后并留取適當(dāng)長(zhǎng)度打結(jié)的彈力線固定法操作簡(jiǎn)單、牢固性強(qiáng)，有利于減少護(hù)士的再固定次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療成本并確保濕化效果。

3.5增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)，開展主客觀相結(jié)合的方式評(píng)估氣道濕化效果

主客觀相結(jié)合的氣道濕化效果查驗(yàn)方式對(duì)氣道切開病人的氣道濕化管理至關(guān)重要，為確保氣道濕化效果，氣道濕化措施的制定和調(diào)整必須依據(jù)氣道濕化查驗(yàn)結(jié)果。而臨床護(hù)理工作中，對(duì)氣道濕化效果的評(píng)估常基于主觀評(píng)價(jià)，受護(hù)理人員護(hù)齡、技能水平等因素的影響，氣道濕化過(guò)度和不足的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[55]。證據(jù)19～ 證據(jù)21推薦進(jìn)行氣道濕化效果查驗(yàn)時(shí)應(yīng)綜合護(hù)理人員的主觀評(píng)價(jià)和病人的聽(tīng)診結(jié)果、 心率和血壓等客觀指標(biāo)[20.24]，必要時(shí)還可通過(guò)監(jiān)測(cè)痰液的pH值來(lái)評(píng)估氣道的濕化效果[24]。單玉珍等[30]的研究也指出，在喉切除術(shù)后病人氣道管理中使用主客觀相結(jié)合的氣道濕化查驗(yàn)有助于全面提升喉切除術(shù)后病人的痰液濕化效果，并縮短住院時(shí)間。因此，建議今后在臨床護(hù)理實(shí)踐時(shí)應(yīng)制定主客觀相結(jié)合的氣道濕化查驗(yàn)表對(duì)濕化效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并基于查驗(yàn)結(jié)果對(duì)氣道濕化措施迅速做出調(diào)整。此外，證據(jù)22和證據(jù)23還強(qiáng)調(diào)，要增強(qiáng)護(hù)士氣道濕化操作中的無(wú)菌意識(shí)，做好手衛(wèi)生以及需重復(fù)使用的霧化吸入裝置的管理[13.22，24，26]。有研究指出，感染是喉切除病人術(shù)后發(fā)生咽瘺的主要原因，無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范是造成感染的原因之二[56-57]，而手是傳播病原體的重要媒介，需重復(fù)使用的霧化吸入裝置與氣管套管的接觸又最為密切[58]。因此，在臨床實(shí)踐中有必要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)人員手衛(wèi)生以及需重復(fù)使用霧化吸入裝置消毒的宣教工作。

4小結(jié)

本研究總結(jié)了近5年喉切除術(shù)后氣管切開非機(jī)械通氣病人氣道濕化管理的相關(guān)文獻(xiàn)，最終形成了包括監(jiān)測(cè)評(píng)估、體液管理、濕化方式、濕化裝置、濕化裝置固定、濕化液、查驗(yàn)評(píng)估和濕化操作8個(gè)方面共25條最佳證據(jù)。補(bǔ)充提出在進(jìn)行濕化方式的選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮病人的呼吸功能、疾病狀態(tài)、活動(dòng)水平以及痰液的性質(zhì)、顏色和量等因素以及人工氣道吸痰前和吸痰期間不需要常規(guī)使用濕化液滴注、在無(wú)禁忌和經(jīng)濟(jì)限制的情況下優(yōu)先推薦使用HEM、使用標(biāo)化彈力線固定法固定濕化管牢固性更強(qiáng)、開展主客觀相結(jié)合的方式評(píng)估氣道濕化效果、注意增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)等新觀點(diǎn)，為規(guī)范此類病人的氣道濕化管理提供了新思路，具有較好的補(bǔ)充性和實(shí)用性。建議未來(lái)臨床中應(yīng)在結(jié)合實(shí)際臨床情境和病人意愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行最佳證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，以規(guī)范氣道濕化管理流程，提高氣道濕化效果。但本研究?jī)H收錄了中英文文獻(xiàn)，其他語(yǔ)種較高水平的研究成果可能會(huì)被忽略。

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