自古就有之

在兩千年前西漢劉向所著的《列女傳》中，對孕婦的心理行為做出了明確規(guī)范：古者婦人妊子，寢不側(cè)，坐不邊，立不蹕，不食邪味，割不正不食，席不正不坐，目不視于邪色，耳不聽于淫聲，夜則令瞽誦詩，道正事。如此則生子形容端正，才德過人矣。

無獨有偶，1500年后，達芬奇做了相似的表述：

同一個靈魂支配著兩個肉體，母親盼望的事情，在她有這個愿望的時候，就不斷地影響著胎內(nèi)的孩子，母親所持有的意志、希望、恐怖以及精神上的痛苦對胎兒的影響要遠遠大于母親自己！

東西方文化在這一點上產(chǎn)生了交匯，兩位偉人都敏銳地意識到孕婦的心態(tài)對子代健康的重要性，母胎不僅連身更是連心！

概念新提出

1858年法國精神病醫(yī)生馬斯撰寫了第一篇關于產(chǎn)后心理疾病的論著，首次將產(chǎn)后精神障礙作為一組具有獨立疾病分類的、不同精神病理學和轉(zhuǎn)歸的疾病。1968年精神病學專家皮特首次明確提出產(chǎn)后抑郁。

但是后來無論是美國精神醫(yī)學學會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》的第4、5版，還是《國際疾病分類》第10、11版中，都把它認為是重性抑郁障礙的產(chǎn)褥期伴發(fā)而不是一種獨立的疾病。而國內(nèi)學者2023年最新影像學研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥和重性抑郁障礙具有不同的異常神經(jīng)環(huán)路，表明產(chǎn)后抑郁似乎不是一種重性抑郁障礙亞型，而是一種獨立的抑郁亞型。

在時間點上倒是不斷發(fā)展，從產(chǎn)后 4 周、6周到1年，從產(chǎn)后抑郁升級為圍產(chǎn)期抑郁。需要指出的是，婦產(chǎn)科圍產(chǎn)期一般是指孕28周到產(chǎn)后1周的時間，而在提及圍產(chǎn)期抑郁時則是包括整個孕期與產(chǎn)后4周內(nèi)至1年。

全球都重視

國外薈萃研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后抑郁的平均患病率為13%。妊娠期和產(chǎn)后3個月內(nèi)抑郁的發(fā)病率為14.5%；妊娠期重度抑郁的發(fā)病率為7.5%，產(chǎn)后3個月內(nèi)重度抑郁的發(fā)病率為6.5%，有學者形象地提出美國孕產(chǎn)婦平均每7人中就有1人發(fā)病。國內(nèi)報道產(chǎn)后抑郁的檢出率為3.8%～16.7%，產(chǎn)前抑郁的檢出率為15%。近年來特別是疫情后，圍產(chǎn)期抑郁的檢出率呈上升趨勢，孕期檢出率增加約9%，產(chǎn)后抑郁檢出率增加2%～3%。

圍產(chǎn)期抑郁不僅會影響產(chǎn)婦的健康和婚姻家庭關系，而且會對母嬰關系，嬰幼兒的情緒、行為、智力、認知能力的發(fā)展帶來不良影響，嚴重者甚至有傷害嬰兒及自殺的傾向。因此自概念提出以來，很多國家已經(jīng)將其列為一個重大公共衛(wèi)生問題。我國政府高度重視婦女精神衛(wèi)生，在歷次的《中國婦女發(fā)展綱要》與《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》里，以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，《關于加強心理健康服務的指導意見》《婦幼保健?？平ㄔO和管理指南》等具體文件中，都要求關注孕產(chǎn)婦的心理健康狀況，加強孕產(chǎn)期心理保健服務。在2014年作者本人參與的國內(nèi)首個《產(chǎn)后抑郁障礙防治指南的專家共識》發(fā)表后，中華醫(yī)學會、中華預防醫(yī)學會近幾年密集發(fā)表了4個相關專家共識，體現(xiàn)了對圍產(chǎn)期心理健康的重視。2022年WHO最新頒布的《圍產(chǎn)期精神健康婦幼保健服務指南》中，正式將圍產(chǎn)期精神健康服務納入WHO的健康服務范疇。特別指出的是，在這份指南中，圍產(chǎn)期也是指孕期和分娩后一年。

子代最受傷

對子代器質(zhì)性危害 產(chǎn)后抑郁的母親不易開始或持續(xù)母乳喂養(yǎng)，使嬰兒失去最佳喂養(yǎng)機會，使其身體素質(zhì)下降、對疾病易感、慢性疾病增多。產(chǎn)后抑郁患者由于樂趣喪失、精力不足，就會疏于對孩子的照看，以致孩子意外事故危險性增加。嚴重的產(chǎn)后抑郁患者可以出現(xiàn)“擴大性自殺”，即在自殺之前先殺死自己的孩子。

造成母嬰聯(lián)結(jié)障礙 母嬰聯(lián)結(jié)是指母親和嬰兒間的情緒紐帶，它取決于一些因素，包括母嬰間軀體接觸、嬰兒的行為和母親的情緒反應性。產(chǎn)婦可能拒絕照管嬰兒，令嬰兒發(fā)生損傷，并妨礙嬰兒的正常發(fā)育生長。這種聯(lián)結(jié)不良還會對孩子未來造成不良影響，研究發(fā)現(xiàn)，多動癥就可能與嬰兒時期的母嬰聯(lián)結(jié)不良有關。

導致子代智力與情緒、個性發(fā)展障礙 對早期（頭3個月）嬰兒的不良影響主要表現(xiàn)為嬰兒不易帶養(yǎng)，較少滿足感，好哭鬧，緊張不易安睡，易疲憊，動作發(fā)展不良；對后期（12個月～19個月）嬰兒的不良影響，與嬰兒的認識能力和性格發(fā)展相關。產(chǎn)后抑郁的嚴重程度與嬰兒的不良精神和運動發(fā)展呈正比。

增加青少年發(fā)生暴力行為風險 產(chǎn)后情緒等因素可能是孩子成年前發(fā)生情緒與行為障礙的重要影響因素，母親在產(chǎn)后因情緒障礙拒絕撫養(yǎng)與男性青少年犯罪相關。作者本人就是因為在做青少年暴力犯罪研究時發(fā)現(xiàn)了這一點，才轉(zhuǎn)而致力于圍產(chǎn)期抑郁臨床與科研教學工作，希望從源頭上減少心理問題的產(chǎn)生。

發(fā)病五因素

發(fā)病機制與神經(jīng)內(nèi)分泌因素、產(chǎn)科因素、抑郁病史、社會學因素以及個體心理因素等五方面密切相關。

● 激素兇猛

女性在性激素變化期更易發(fā)生抑郁癥，如青春期、經(jīng)前期、產(chǎn)后以及絕經(jīng)期。其中產(chǎn)后是抑郁癥的高危期。

產(chǎn)后抑郁的觸發(fā)因素首先是產(chǎn)后性激素水平的顯著下降。這些性激素撤退帶來的神經(jīng)遞質(zhì)改變，可能促發(fā)某些個體發(fā)生心境障礙。其次是分娩后長期的低性激素狀態(tài)，使得敏感女性易患心境癥狀，臨床研究也顯示經(jīng)雌激素治療有效。最后是正常排卵周期的重新開始。

● 妊娠之痛

妊娠期并發(fā)癥如：先兆子癇、妊娠劇吐、早產(chǎn)等；分娩并發(fā)癥如剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血等，是圍產(chǎn)期發(fā)生抑郁的潛在影響因素，但認為影響效果并不明顯。

● 病史最危險

既往的精神病史會增加圍產(chǎn)期抑郁發(fā)生的危險性，是引起圍產(chǎn)期抑郁的最強相關因素，任何時候與妊娠分娩無關的抑郁癥狀都會顯著增加圍產(chǎn)期抑郁的危險。精神病或抑郁的家族史對圍產(chǎn)期抑郁也有顯著的影響。此外，決定產(chǎn)后3個月時抑郁水平的最強的影響因素是產(chǎn)前的抑郁水平。

● 社會學因素

⑴生活事件 妊娠和分娩常常被認為是可能引起抑郁的生活應激事件。重大的生活事件與抑郁發(fā)生的關系是肯定的，如親人的亡故、人際關系的破裂、離婚、失業(yè)等經(jīng)歷會引發(fā)沒有精神障礙史的孕產(chǎn)婦抑郁發(fā)作。

⑵婚姻關系 婚姻關系其實與社會支持緊密相連，婚姻沖突或婚姻關系惡化會顯著增加產(chǎn)前產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。隨著孩子的出生，家庭的負擔會增加，家庭會發(fā)生重組，夫妻必須做出改變，去適應新的角色，承擔更多的責任，這些會改變夫妻原有的生活模式，使夫妻關系受到影響。母親在這時會承擔很大的壓力，丈夫的支持有助于減輕母親的壓力，而不良的婚姻關系會增加母親的壓力。許多研究認為，夫妻關系不融洽是發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的最大危險因素。

⑶社會支持 社會支持是圍產(chǎn)期抑郁的一個重要影響因素。社會支持的來源可能是配偶、父母、親戚、朋友或同伴；社會支持的類型可以是信息支持（從哪兒獲得建議或指導），評價支持，情感支持（郁悶的表達和尊重）等。多數(shù)學者認為良好的社會支持有利于孕產(chǎn)婦的身心健康，而劣性社會關系則有損于身心健康。一方面社會支持能對應激起緩沖作用，為應激狀態(tài)下的個體提供保護；另一方面社會支持能提高個體對重大生活事件的應對能力，增加個體對自身情緒的控制能力，減少情緒紊亂。有研究認為，孕產(chǎn)婦與父母矛盾，即與自己母親關系差、幼年父母照顧不佳等因素在社會支持中最為重要。

⑷社會經(jīng)濟狀況 不良的社會經(jīng)濟狀況與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生相關。不同的文化、不同的國家研究均表明低收入、經(jīng)濟困難、母親的職業(yè)地位較低的社會狀態(tài)等是圍產(chǎn)期抑郁發(fā)生的危險因素。通過循證醫(yī)學的研究方法發(fā)現(xiàn)，上述社會經(jīng)濟因素對圍產(chǎn)期抑郁的發(fā)生只起著很弱的作用。

● 神經(jīng)質(zhì)人格

人格特征是圍產(chǎn)期抑郁的基礎，女性在孕期和產(chǎn)后一個月內(nèi)會有暫時性心理“退化”現(xiàn)象，孕產(chǎn)婦的行為變得原始化，行為適應能力差。圍產(chǎn)期抑郁可能與孕產(chǎn)婦的認知障礙、情緒不穩(wěn)定、對外界反應敏感、神經(jīng)質(zhì)和性格內(nèi)向等人格方面的缺陷有關。神經(jīng)質(zhì)或偏執(zhí)人格被認為是引發(fā)抑郁的危險因素。對孕產(chǎn)婦進行心理干預，可以預防圍產(chǎn)期抑郁的發(fā)生。

癥狀十二樣

產(chǎn)后抑郁是發(fā)生在產(chǎn)后的典型抑郁發(fā)作，臨床表現(xiàn)可分為核心癥狀和附加癥狀，附加癥狀又包含心理癥狀群、軀體癥狀群、精神病性癥狀群（本文略）三方面，產(chǎn)前抑郁癥狀表現(xiàn)可參照此部分內(nèi)容。

◆ 核心癥狀—— 三低

⑴情感（心境）低落：產(chǎn)婦感覺心情壓抑、悲傷，常常訴說自己心情不好，高興不起來，常無緣無故地哭泣。典型病例有晨重夜輕的特點。

⑵興趣及愉快感喪失：產(chǎn)婦常常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，對以前非常感興趣的活動也難以提起興趣。體驗不到照看嬰兒的快樂，害怕接觸嬰兒，把養(yǎng)育嬰兒當作是一種負擔。

⑶易疲勞/精力下降：有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復精力。產(chǎn)婦常感到四肢沉重，活動困難，難以完成喂奶、換尿片等基本任務。

◆ 心理癥狀群

“三無”癥狀 即無望、無助、無用。產(chǎn)婦認為前途是灰暗的，對自己的將來感到悲觀絕望；覺得自己處于孤立無援的境地；認為自己生活毫無價值，充滿了失敗，一無是處。自己只會給別人帶來麻煩，不會對任何人有用。

“三自”癥狀 即自責、自罪、自殺。產(chǎn)婦自我評價下降，自感一切都不如別人，什么都不會，缺乏自信，事情不順利時總是責備自己；認為自己是家庭的包袱，社會的累贅，甚至認為自己罪大惡極（自罪妄想），應該被槍斃，從而產(chǎn)生自傷、自殺觀念或行為。自殺危險性以產(chǎn)后42天內(nèi)最大。

◆ 軀體癥狀群—— 三降

睡眠障礙 抑郁的產(chǎn)婦大多有某種形式的睡眠障礙，可以表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易醒、睡眠感缺失。其中以入睡困難、易醒最為多見，而以早醒（比平時至少要早醒2小時以上）最具有特征性。

食欲下降 多數(shù)抑郁產(chǎn)婦表現(xiàn)為食欲下降，進食少，導致奶水稀少，或質(zhì)量不好。由于進食量少且消化功能差，常常出現(xiàn)體重減輕，也有少數(shù)產(chǎn)婦表現(xiàn)為食欲增加。

性欲下降 產(chǎn)后由于激素水平下降，有可能出現(xiàn)生理性暫時性性欲減退。但產(chǎn)后抑郁障礙的性欲減退比生理性性欲減退程度嚴重，持續(xù)時間更長。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期抑郁與普通重性抑郁障礙的臨床表現(xiàn)確有不同：⑴焦慮癥狀更常見，更嚴重；⑵強迫觀念更常見；⑶自殺風險及特點不同；⑷傷嬰想法及懲罰嬰兒行為更常見。

結(jié)語

以上從圍產(chǎn)期抑郁概念提出與診斷標準的歷史演變、研究的意義與重要性、對子代的危害、發(fā)病機制與影響因素、臨床表現(xiàn)等五方面進行了詳細的闡述，對圍產(chǎn)期抑郁進行了一個概括性的介紹。關于對策方面的內(nèi)容，包括篩查與評估、藥物與非藥物治療、預防與管理、自我調(diào)節(jié)方法等四方面：

篩查與評估：臨床研究對產(chǎn)后抑郁的診斷一般采用兩步篩查法，第一步為量表篩查，可由經(jīng)過相關培訓的社區(qū)及產(chǎn)科醫(yī)護人員完成；第二步采用臨床定式檢查，做出符合相應診斷標準的臨床診斷，應由精神科醫(yī)生完成。

藥物與非藥物治療：藥物治療包括獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的別孕烯醇酮與中國食品藥品監(jiān)督管理總局批準的艾司氯胺酮，以及推薦等級分級的其他藥物。心理治療包括獲得循證證據(jù)支持的認知行為治療、人際心理治療等。物理治療包括重復經(jīng)顱磁刺激等。

預防與管理：預后與預測；科學的自我管理、家庭管理、社區(qū)管理、醫(yī)院管理四級管理是防止圍產(chǎn)期抑郁發(fā)生與復發(fā)最好的措施。

自我調(diào)節(jié)方法：包括生物反饋練習、正念練習、運動、音樂、藝術、睡眠、光療等方法。

肖利軍

解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心醫(yī)學心理科主任，臨床心理學博士，碩士研究生導師。中國心理衛(wèi)生協(xié)會理事暨婦女健康與發(fā)展專業(yè)委員會主任委員，中國心理學會特殊職業(yè)心理學專業(yè)委員會委員，中國婚姻家庭研究會理事。教育部學位論文評審專家，北京市自然科學基金評委，首都醫(yī)學發(fā)展科研基金評委，多家醫(yī)學雜志編委與審稿專家。

從1995年開始從事臨床心理工作，長期專注于婚姻家庭領域，以夫妻關系、親子關系咨詢與治療為專業(yè)特色。是解放軍總醫(yī)院特需心理門診專家，兒童青少年心理?？崎T診專家，長期開展心理健康科普工作。主研或參與國家自然科學基金、省部級重大、重點、面上科研計劃10余項，獲省部級科技進步獎2項，發(fā)表SCI論文10余篇，中文論著30余篇，主編或參編專著10余部。