[摘要]"股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折及膝關(guān)節(jié)置換等問題已成為全球公共健康難題，同時也是老年人高發(fā)疾病，高齡患者常合并多種疾病，減輕患者圍術(shù)期疼痛并促進快速康復，已成為麻醉科醫(yī)師亟需解決的難題。最新研究發(fā)現(xiàn)，基于加速康復外科理念指導下的超聲引導髂筋膜間隙阻滯技術(shù)，尤其是通過腹股溝韌帶上方的入路，不僅在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果顯著，而且在促進老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期疼痛緩解和加速康復方面有明顯優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]"髂筋膜間隙阻滯；加速康復外科；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；超前鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]"614.4""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.025

加速康復外科（enhanced"recovery"after"surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過多學科共同合作，優(yōu)化圍術(shù)期流程，目的在于減輕患者手術(shù)期間的應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，加快患者康復進程[1]。隨著中國老齡化程度增高，老年髖部骨折發(fā)病率逐年上升，手術(shù)可顯著降低致殘率和病死率，但老年人由于各器官功能衰退，且多合并內(nèi)科基礎疾病，對手術(shù)耐受力較差，給圍手術(shù)處理帶來較大挑戰(zhàn)，醫(yī)療花費高，故圍手術(shù)期處理顯得尤為重要[2]。隨著快速康復理念的提出和麻醉技術(shù)的不斷創(chuàng)新，基于ERAS的髂筋膜間隙阻滯技術(shù)作為一種新興的麻醉技術(shù)應用于全髖置換手術(shù)中。本文將結(jié)合髂筋膜阻滯技術(shù)的解剖，從局部麻醉藥物的容量選擇、圍術(shù)期應用和對患者快速康復的影響等進行綜述。

1""髂筋膜阻滯技術(shù)的解剖

髂筋膜間隙阻滯（fascia"iliaca"compartment"block，F(xiàn)ICB）是目前臨床上常用于下肢手術(shù)麻醉的神經(jīng)阻滯技術(shù)之一，局部麻醉藥在此間隙充分擴散可將股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)三支神經(jīng)共同阻滯。髂筋膜間隙是一個由筋膜組織構(gòu)成的連續(xù)性三角形區(qū)域，位于腹股溝韌帶的下方，其前界為髂筋膜，后以髂腰肌為界。髂筋膜起源于髂嵴的上外側(cè)部分，向內(nèi)延伸并與腰大肌的筋膜相融合，表面則被闊筋膜所覆蓋[3-4]。在腹股溝區(qū)域，髂筋膜間隙與縫匠肌的筋膜相接[5]。根據(jù)髂筋膜間隙的解剖特點，Dalens等[3]提出并應用FICB技術(shù)，通過將局部麻醉藥注入此間隙，可有效阻滯間隙內(nèi)走行的神經(jīng)，對髖部、膝部和小腿中段近側(cè)前方的皮膚及深部組織起到麻醉作用，當大容量藥物向頭端擴散時，同側(cè)腰叢的其他分支也可被阻滯。FICB技術(shù)包括腹股溝韌帶下入路（經(jīng)典入路）、腹股溝韌帶上入路（山坡征、沙漏征、斜矢狀位）、超聲引導下FICB超聲圖像及穿刺路徑[6]。

2""局部麻醉藥容量、劑量選擇

目前，臨床上常選用羅哌卡因和布比卡因用于FICB技術(shù)[7]。有研究證實臨床上需要大容量的局部麻醉藥獲得充分的擴散以阻斷靶目標神經(jīng)，但所用局部麻醉藥的容量選擇尚存在爭議[8]。Sekhon等[9]對比90例股骨骨折患者在不同容量局部麻醉藥下行腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯（supra?inguinal"fascial"iliaca"compartment"block，S?FICB），結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于20ml，0.2%羅哌卡因30～40ml阻滯效果佳、滿意度好；與Vermeylen等[8]將不同制劑在4具人類尸體上行S-FICB并通過解剖、影像評估4具尸體髂筋膜下的制劑擴散情況，得出單次到達腰叢3個靶神經(jīng)所需容量為40ml的研究結(jié)果一致。然而隨著羅哌卡因濃度升高，所需容量下降也可達到預期效果。Zhang等[10]給予老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total"hip"arthroplasty，THA）患者超聲引導下行S-FICB時，采用偏硬幣設計進行計算得出0.33%羅哌卡因的95%有效濃度（effective"concentration，EV95）為34.06ml。張曉琴等[11]發(fā)現(xiàn)0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下S-FICB的半數(shù)有效濃度（effective"concentration，EV50）和EV95分別為23.10ml和24.50ml。而針對非老年患者也有研究證明[12]在超聲引導下行FICB時0.5%羅哌卡因的EV50僅15.47ml即可達到阻滯效果。局部麻醉藥濃度雖有不同，但大多為0.250%～0.375%，使用30ml左右行S-FICB"理論上可為THA患者提供有效且安全的阻滯效果[13]。不同局部麻醉藥濃度和劑量對神經(jīng)阻滯產(chǎn)生不同效果，隨著濃度減小，所需EV50增加。臨床需試驗證實局部麻醉藥不同濃度與容量間的關(guān)系，提高阻滯效果。

3""超聲引導下FICB在THA圍術(shù)期的應用

疼痛被稱作機體的“第5大生命體征”。有效鎮(zhèn)痛是滿足ERAS理念的首要條件。

3.1""術(shù)前鎮(zhèn)痛

髖部骨折創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，患者術(shù)前常存在焦慮和恐懼情緒，這會影響患者的康復進程[14]。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是早期加速康復的重要支撐，術(shù)前鎮(zhèn)痛有效抑制外周和中樞敏感化，抑制交感低級中樞的傳出神經(jīng)，達到保護性鎮(zhèn)痛[15]。研究表明在超聲引導下實施FICB，不僅術(shù)前鎮(zhèn)痛效果顯著，術(shù)后鎮(zhèn)痛可持續(xù)36～48h，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對48h內(nèi)接受手術(shù)治療的患者均能獲得較為滿意的治療效果[16]。多項研究表明在股骨粗隆間骨折術(shù)前采用超聲下S-FICB，明顯減少術(shù)中阿片類藥物用量，降低術(shù)后數(shù)字評分量表（numerical"rating"scale，NRS）評分，患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，且鎮(zhèn)痛效果佳[17-19]，尤其對需要擺放身體以實施椎管內(nèi)麻醉的老年患者來說，這種方法有助于提升其穿刺成功的概率并減輕不適感覺，這在王雯霞等[4]的研究中也得到證實。Steenberg等[20]統(tǒng)計11項隨機對照試驗數(shù)據(jù)，對髖部骨折患者術(shù)前實施FICB進行Meta分析，結(jié)果顯示與阿片類藥物相比，F(xiàn)ICB在運動時鎮(zhèn)痛效果更佳，同時減少術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物劑量。相比于術(shù)前阿片類藥物鎮(zhèn)痛患者，實施FICB組患者在擺放體位進行椎管內(nèi)麻醉穿刺時間縮短，椎管內(nèi)麻醉穿刺成功率高，且并發(fā)癥少。因此，F(xiàn)ICB現(xiàn)常用于超前鎮(zhèn)痛，有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛可降低機體的疼痛敏感程度，減輕應激反應，有利于手術(shù)完成及術(shù)后機體康復。

3.2""術(shù)中麻醉和鎮(zhèn)痛

不同麻醉方式的選擇與患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)[21]，擬定精準的麻醉管理和治療方案是麻醉醫(yī)生最需要關(guān)注的問題。針對髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)，專家共識中推薦使用聯(lián)合麻醉，如外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，患者術(shù)中舒適度高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量和降低并發(fā)癥發(fā)生率，且對術(shù)后運動功能影響小[22]。馬晶晶等[23]提議FICB聯(lián)合單側(cè)腰麻可作為有助于緩解老年髖部骨折患者圍術(shù)期疼痛、改善術(shù)后睡眠、減少并發(fā)癥發(fā)生的麻醉優(yōu)化策略。馮炫等[24]研究表明通過超聲引導進行多點FICB，即可視化將麻醉藥注入不同目標局部神經(jīng)周圍，輔以1.0μg/kg右美托咪定不僅能縮短THA患者術(shù)后首次下床活動時間，還能有效減輕其生理應激反應，顯著提升治療效果，降低血流動力學的波動，并減少對腦部神經(jīng)的潛在損傷。理論上，F(xiàn)ICB可通過置管延長鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)時間。然而，目前對置管鎮(zhèn)痛的最佳實踐尚未形成明確共識。在國內(nèi)，由于存在感染、脫管、漏液、神經(jīng)損傷和耗材費用等因素，導致區(qū)域阻滯置管在區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛中所占比例并不大。因此，對老年THA患者的麻醉采用FICB復合小劑量腰麻，輔助1.0μg/kg右美托咪定是一種好選擇。

3.3""術(shù)后鎮(zhèn)痛

THA后疼痛是一個常見且需妥善管理的問題，因為它不僅影響患者的舒適度，還直接關(guān)系到術(shù)后功能鍛煉的效果和關(guān)節(jié)功能的恢復速度。Park等[25]對THA患者進行術(shù)前問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約65.2%患者術(shù)前最擔心的問題是手術(shù)后疼痛。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復的重要一環(huán)，以往關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛多依賴靜脈鎮(zhèn)痛，雖然操作簡單，對肌力無影響，但其鎮(zhèn)痛效果并不理想，且并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。吳文知等[26]將連續(xù)FICB和股神經(jīng)三合一阻滯在THA后鎮(zhèn)痛效果對比中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)FICB鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于三合一阻滯，且安全性更高。Diakomi等[27]研究報道圍手術(shù)期應用FICB可降低髖部骨折術(shù)后3個月和6個月術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率、強度和嚴重程度，提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。THA患者術(shù)后采用FICB鎮(zhèn)痛已被證實既安全又有效。連續(xù)FICB可滿足術(shù)后長時間鎮(zhèn)痛，可加速老年THA患者術(shù)后的早期恢復，降低術(shù)后疼痛評分，因此可應用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4""FICB對THA加速康復的影響

4.1""減低術(shù)后譫妄

髖部骨折在老年患者中會引起嚴重的疼痛，然而骨折后的劇烈疼痛可導致精神障礙和譫妄。一項關(guān)于術(shù)后譫妄的Meta分析報告中發(fā)現(xiàn)THA患者術(shù)后譫妄發(fā)病率為4.0～53.3%[28]。疼痛作為術(shù)后譫妄誘發(fā)因素，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后NRS評分gt;3分導致譫妄風險增加2.54倍[29]。因此，應注重THA老年患者圍手術(shù)期疼痛評估，積極考慮合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案降低譫妄風險。近年來，已有研究表明周圍區(qū)域阻滯有利于THA患者術(shù)后的疼痛管理，有利于早期功能鍛煉，促進康復[30]。Uysal等[31]的研究發(fā)現(xiàn)接受股神經(jīng)阻滯患者腦脊液中的白細胞介素（interleukin，IL）-6水平低于常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛組，而已有的研究顯示IL-6的神經(jīng)嚴重反應已被證明與譫妄的病理生理有關(guān)，術(shù)后譫妄與炎癥反應密切相關(guān)；IL-6、腫瘤壞死因子-α可作用于各種炎癥細胞，誘導各種促炎因子的大量釋放，導致局部組織損傷，促進譫妄的發(fā)生與發(fā)展[32]。2023年，一項Meta分析中提到在外周神經(jīng)阻滯中的FICB技術(shù)可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，直到術(shù)后第3天?？梢姵曇龑碌腇ICB可明顯降低老年患者術(shù)后的應激反應，減輕炎癥反應，同時可明顯緩解THA患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低譫妄的發(fā)生，有利于患者早期進行功能鍛煉，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。

4.2""預防術(shù)后惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐（post"operative"nausea"and"vomiting，PONV）是指術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐。據(jù)統(tǒng)計，PONV在手術(shù)患者中的發(fā)生率為20%～80%不等，是圍術(shù)期常見的影響患者康復質(zhì)量的因素[34]。不同的麻醉方式，患者PONV發(fā)生率不同，全身麻醉患者PONV發(fā)生率為20%～30%，而神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉患者PONV發(fā)生率則相對較低[35]。多項研究證實FICB在老年THA術(shù)前鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)中阿片類藥物用量，減輕患者焦慮狀態(tài)，減少PONV的發(fā)生，提高THA患者圍術(shù)期舒適度和滿意度，加速康復進程[19，"30，"36-38]。在這一背景下，基于局部藥物的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，結(jié)合非甾體抗炎藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略，成為實現(xiàn)術(shù)后疼痛控制和去阿片類藥物的有效手段。不僅能有效降低患者的焦慮情緒，還能減少因阿片類藥物引起的腸梗阻、惡心、嘔吐及頭暈等不良反應的風險。

4.3""術(shù)后早期功能活動

對THA患者而言，術(shù)后疼痛管理尤為關(guān)鍵，疼痛可直接影響患者術(shù)后功能恢復和早期活動能力。長期臥床可帶來壓瘡、下肢深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等風險。因此，通過有效的疼痛控制和鼓勵患者早期進行功能鍛煉，對加速康復和預防并發(fā)癥具有重要意義。Tazreean等[39]提出早期動員作為ERAS途徑中的關(guān)鍵組成部分，可增強術(shù)后康復。一項來自英國的髖部骨折數(shù)據(jù)庫研究結(jié)果表明，患者若能夠術(shù)后24h內(nèi)坐在床邊或在床邊站立行走，將有助于提升其30d后步行的能力，同時術(shù)后積極下地活動對改善肺功能、降低血栓栓塞風險和改善功能恢復也有益處[40]。仝燁峰等[41]在對比超聲引導改良FICB與超聲引導下股神經(jīng)阻滯中發(fā)現(xiàn)，超聲引導改良FICB對患者下肢運動影響較小，更利于其術(shù)后下肢運動，可促進其早期運動康復。然而Duan等[42]比較THA患者進行持續(xù)FICB與髖關(guān)節(jié)囊周圍浸潤麻醉發(fā)現(xiàn)，與FICB組相比，髖關(guān)節(jié)囊周圍浸潤麻醉組股四頭肌力量較強。但Gasanova等[43]研究股四頭肌無力主要發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，而THA患者一般在術(shù)后第1天才下床活動，因此術(shù)后6h內(nèi)的股四頭肌無力不影響患者下床活動或康復治療[13]。由此可見，F(xiàn)ICB有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復，良好的疼痛控制有利于早期功能鍛煉，促進術(shù)后日?；顒拥幕謴汀?/p>

4.4""其他圍術(shù)期并發(fā)癥

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，THA后康復期間，劇烈疼痛使患者下肢活動受限，血流緩慢，處于高凝狀態(tài)，易形成下肢深靜脈血栓，引起患肢疼痛腫脹、淺靜脈曲張，血栓一旦脫落，可引起肺栓塞而危及生命[44]。研究表明老年患者THA后尿潴留發(fā)生率高達20%[45]。研究已證實嗎啡類等鎮(zhèn)痛藥物是THA患者發(fā)生尿潴留的危險因素之一[46-47]。FICB可減輕疼痛癥狀且減少阿片類藥物消耗，充分的疼痛控制對促進術(shù)后排尿有一定作用[48]。陸振民等[49]指出，超聲引導下FICB可減輕患者的疼痛程度，避免因疼痛而長期臥床產(chǎn)生的潰瘍?nèi)殳?。因此，F(xiàn)ICB技術(shù)可明顯降低THA患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間及降低住院費用，提高滿意度。

5""總結(jié)與展望

在老年THA患者圍手術(shù)期管理中，基于ERAS理念的超聲引導FICB顯示出其安全性和有效性，不僅提供更佳的鎮(zhèn)痛效果，還減少阿片類藥物的使用，降低術(shù)后譫妄、PONV、深靜脈血栓、壓瘡、尿潴留等并發(fā)癥的風險，加速患者康復，并有助于患者早日出院，為圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛提供更優(yōu)選擇。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛管理中，個性化治療策略同樣至關(guān)重要。由于患者個體的疼痛感受、疼痛程度和鎮(zhèn)痛需求存在差異，因此需根據(jù)患者的具體情況制定個性化的鎮(zhèn)痛方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–15）

（修回日期：2025–03–20）