[摘要]"腹內(nèi)疝患兒的腸管可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)和梗阻，伴隨腸系膜血管扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙，不及時(shí)糾正扭轉(zhuǎn)、解除梗阻可導(dǎo)致腸壞死事件的發(fā)生。腸管大面積壞死后行手術(shù)切除治療可導(dǎo)致短腸綜合征、生長(zhǎng)發(fā)育受限等嚴(yán)重后果。綜合運(yùn)用臨床信息，預(yù)測(cè)腹內(nèi)疝患兒的腸壞死風(fēng)險(xiǎn)，避免因腸壞死行腸切除術(shù)對(duì)臨床及患兒有重要意義。本綜述對(duì)腹內(nèi)疝患兒，特別是腸壞死預(yù)測(cè)因素的相關(guān)研究進(jìn)行分析，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。

[關(guān)鍵詞]"腹內(nèi)疝；腸梗阻；腸壞死；預(yù)測(cè)因素；兒童

[中圖分類號(hào)]"R726""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.11.030

腹內(nèi)疝指腹腔臟器如腸管、網(wǎng)膜等經(jīng)腹膜或腸系膜突出而被包裹或限制于特定腔室中，是引起兒童腸梗阻的原因之一[1-3]。在兒童中，腹內(nèi)疝的發(fā)生常見于先天性因素，如腸系膜缺損，即腸系膜裂孔疝[4]。這與成人腹內(nèi)疝多見于后天性因素，如Roux-en-Y胃旁路術(shù)后并發(fā)的十二指腸旁疝不同[5]。腹內(nèi)疝可無(wú)癥狀，也可引起惡心、嘔吐、腹痛等急腹癥表現(xiàn)，癥狀的嚴(yán)重程度與發(fā)病持續(xù)時(shí)長(zhǎng)和嵌入內(nèi)容物壞死有關(guān)[6]。腹內(nèi)疝，特別是腸系膜裂孔疝，因無(wú)疝囊包裹，疝入的腸管發(fā)生扭轉(zhuǎn)和壞死風(fēng)險(xiǎn)很高[7-8]。

研究顯示腸管嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)，腸壁壞死并發(fā)腹膜炎和休克的可能性越大，患者的住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥則顯著增加[9]。在大鼠嵌頓疝模型中，2.5h被證明是導(dǎo)致腸壞死的最佳嵌頓誘導(dǎo)時(shí)間，腸管在2.5h內(nèi)解除嵌頓可恢復(fù)正常血供和活力[10]。目前研究顯示發(fā)病時(shí)長(zhǎng)和C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)是腸壞死的重要預(yù)測(cè)因素[11-13]。CT的相對(duì)特異性征象、血鈉濃度等因素對(duì)腸壞死的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值[6，11，14]。本文對(duì)腹內(nèi)疝患兒腸壞死的診治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診療工作提供參考。

1""發(fā)病年齡與臨床表現(xiàn)

新生兒腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)、類型與年長(zhǎng)兒有所不同。有研究認(rèn)為腸系膜裂孔疝與腸閉鎖關(guān)系密切[15]。Malit等[16]認(rèn)為孤立性腸系膜裂孔是小腸閉鎖的非典型表現(xiàn)。年長(zhǎng)兒的腹內(nèi)疝中位發(fā)病年齡為12.4歲，大齡兒童可自我表述不適，其入院主訴多為腹痛，程度、性質(zhì)不一，可從陣發(fā)性鈍痛到持續(xù)性絞痛，發(fā)病類型有腸系膜裂孔疝和十二指腸旁疝。成人腹內(nèi)疝的研究表明十二指腸旁疝為好發(fā)類型，多為Roux-en-Y等腹部手術(shù)后并發(fā)癥[5]。關(guān)于十二直腸旁疝患兒的相關(guān)個(gè)案報(bào)道未見有既往腹部手術(shù)史記載[17]?；诖?，大部分研究仍認(rèn)為兒童的十二指腸旁疝與先天性發(fā)育異常有關(guān)，如胚胎時(shí)期中腸旋轉(zhuǎn)異常或器官形成期間中胚層異常結(jié)合[18]。早產(chǎn)兒需更加警惕腹內(nèi)疝的發(fā)生，因其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，如腹脹、喂養(yǎng)不耐受和腹部紅斑等癥狀均可出現(xiàn)在其他急腹癥新生兒中。必要時(shí)予動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部X線片和CT，需與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等進(jìn)行嚴(yán)密鑒別，以防因癥狀相似而貽誤診治，造成腸切除等嚴(yán)重后果。此外，腹內(nèi)疝患兒延誤診治、腸管嵌頓時(shí)間長(zhǎng)可出現(xiàn)水腫，進(jìn)而缺血、壞死，腸內(nèi)細(xì)菌或毒素釋放后被吸收入血，引起體溫升高。

2""發(fā)病時(shí)長(zhǎng)

其他急腹癥患兒，如腸套疊等長(zhǎng)時(shí)間未解除腸梗阻，腸道可缺血、壞死，甚至穿孔，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Yu等[19]通過(guò)對(duì)547例患兒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腸套疊發(fā)病時(shí)長(zhǎng)超過(guò)24h患兒需行腸切除術(shù)。盡管不同研究得出的發(fā)病時(shí)長(zhǎng)存在差別，從24～48h不等，但腸管長(zhǎng)時(shí)間偏離正常解剖位置與形態(tài)可造成結(jié)構(gòu)與功能的不可逆損傷[20-21]。Chang等[22]對(duì)比分析27例絞窄性與42例非絞窄性患兒的發(fā)病時(shí)長(zhǎng)后發(fā)現(xiàn)兩組患兒的發(fā)病時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)榛純壕谄鸩『蟮玫皆缙冢òl(fā)病第1天）診治。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Chen等[10]利用大鼠嵌頓疝模型發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)嵌頓2h、4h和6h后，大鼠的腸管顏色、張力、對(duì)外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)均有明顯差別；進(jìn)一步研究表明大鼠腸管嵌頓在2.5h以內(nèi)可恢復(fù)正常顏色及活力。然而一些關(guān)于成人腹內(nèi)疝腸壞死的預(yù)測(cè)研究顯示發(fā)病時(shí)長(zhǎng)與腸壞死并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)關(guān)于成人絞窄性腸梗阻患者的回顧性隊(duì)列研究證實(shí)腸壞死事件的發(fā)生與術(shù)前發(fā)病時(shí)長(zhǎng)超過(guò)24h無(wú)相關(guān)性[23]。研究認(rèn)為行腸切除術(shù)的腸梗阻成人患者術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)并不能預(yù)測(cè)腸壞死事件的發(fā)生[24]。

3""影像學(xué)檢查

目前，應(yīng)用于兒童腹內(nèi)疝的影像學(xué)檢查方法有超聲、腹部X線和CT。超聲通常是急腹癥患兒首選的影像學(xué)檢查方式，因其具有移動(dòng)便利、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)[25]。腹內(nèi)疝在超聲下的表現(xiàn)包括“閉攀性腸梗阻”“腸系膜血管扭轉(zhuǎn)”等。此外，超聲檢查可評(píng)估腸管積氣和缺血，包括彩色多普勒成像顯示腸壁血流灌注減少[26]。腸系膜裂孔疝的超聲聲像可顯示擴(kuò)張的局部腸管毗鄰腹壁，其間缺乏網(wǎng)膜與脂肪，這可能與結(jié)腸和腸系膜主干移位有關(guān)[27]。超聲一般不單獨(dú)應(yīng)用于腹內(nèi)疝的檢查，需聯(lián)合腹部X線使用。腹部X線對(duì)腹內(nèi)疝患兒的診斷多提示腸梗阻。

CT憑借其斷層掃描的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，加上造影劑的對(duì)比可清晰觀察嵌頓腸管的血流狀態(tài)和腸缺血的局部范圍[28]。目前正廣泛應(yīng)用于疑似腹內(nèi)疝患兒的鑒別和診斷。對(duì)疑似腹內(nèi)疝患兒，完善CT檢查可提示腸管擴(kuò)張伴有移行區(qū)，腸管環(huán)狀排列，腸系膜血管走行異常、扭曲，出現(xiàn)“閉攀”征象，腸管塌陷、扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)“漩渦征”。通過(guò)多層CT獲得的高分辨率、多平面圖像在提供獨(dú)特和示范性信息方面發(fā)揮重要作用，有助于疾病的早期和準(zhǔn)確診斷，對(duì)手術(shù)治療計(jì)劃的制定至關(guān)重要。CT檢查備受推崇，這與其良好的診斷敏感度和特異性有關(guān)。CT掃描診斷腹內(nèi)疝的敏感度和特異性分別為63%和73%。關(guān)于CT檢查，輻射暴露是無(wú)法避免的爭(zhēng)論，這對(duì)孕婦和兒童尤其重要。研究表明CT常規(guī)檢查的輻射劑量指數(shù)低于50mGy，對(duì)胎兒和兒童的發(fā)育影響風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)[29-30]。盡管CT對(duì)腹內(nèi)疝有良好的診斷性能，但有研究指出對(duì)高度可疑的絞窄性腹內(nèi)疝患兒，最安全的做法是在確?；純荷w征平穩(wěn)的狀態(tài)下，盡快行手術(shù)治療，避免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)[31]。

4""實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)

目前利用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)腸壞死的研究多見于成人，特別是老年人，兒童病例也有相關(guān)報(bào)道。腸道絞窄壞死可導(dǎo)致血管通透性增加和腸道菌群移植，引起血液炎癥指標(biāo)的變化。在一些多變量研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白水平的升高是腸扭轉(zhuǎn)壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[32-33]。Li等[34]研究表明C-反應(yīng)蛋白水平可反映絞窄性腸梗阻伴壞死的炎癥情況。Chen等[12]回顧性分析273例因嵌頓疝行手術(shù)治療的嬰幼兒臨床資料，發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞–淋巴細(xì)胞比值均為腸壞死的危險(xiǎn)因素；基于以上危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)列線圖對(duì)嵌頓疝腸壞死患兒的診斷敏感度為95.7%，特異性為50.5%。在更大樣本研究方面，Chen等[13]通過(guò)研究526例患兒的36項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、肌鈣蛋白Ⅰ、肌紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原是腸壞死行手術(shù)切除的重要預(yù)測(cè)因素；將以上預(yù)測(cè)因素聯(lián)合年齡分析，得到腸壞死預(yù)測(cè)模型，該模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.50%，假陽(yáng)性率為16.67%，敏感度和特異性分別為83.20%和92.70%。

腹內(nèi)疝患兒發(fā)生腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等病理生理變化過(guò)程。低鈉血癥已被確定為各種外科急癥中缺血壞死性疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，包括壞死性軟組織感染、壞疽性膽囊炎、兒童腸缺血壞死。當(dāng)嵌頓疝患者血鈉濃度低于135mg/dl時(shí)，Keeley等[35]強(qiáng)烈建議對(duì)其采取外科干預(yù)治療，因?yàn)榛純嚎赡芤殉霈F(xiàn)腸壞死。

腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal"fatty"acid-binding"protein，I-FABP）是腸上皮細(xì)胞損傷的一種血漿和尿液標(biāo)志物[36]。血清I-FABP檢測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，有助于高效識(shí)別有小腸缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)的急性腹痛患兒[37]。I-FABP的表達(dá)通常在炎癥和缺血情況下增加[38]。在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的研究中，腸壞死手術(shù)治療組患兒的I-FABP中位水平顯著高于保守治療組[39]。目前尚未發(fā)現(xiàn)兒童腹內(nèi)疝腸壞死I-FABP血清水平變化的對(duì)照研究，但在其他研究中發(fā)現(xiàn)I-FABP與腸壞死密切關(guān)聯(lián)，提示I-FABP有望成為腹內(nèi)疝急性腸缺血壞死的前景標(biāo)志物。

5""小結(jié)

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腹內(nèi)疝患兒腸壞死事件的發(fā)生依然是目前臨床工作的難題之一。研究表明患兒發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)與腹內(nèi)疝患兒腸壞死的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。為減少腸管壞死范圍，避免機(jī)體狀況進(jìn)一步惡化，腹內(nèi)疝可疑腸壞死患兒須盡早手術(shù)治療。臨床醫(yī)生應(yīng)綜合分析腹內(nèi)疝患兒的發(fā)病情況、臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)，預(yù)測(cè)腸壞死可能性，必要時(shí)積極申請(qǐng)外科介入治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–01）

（修回日期：2025–01–23）