去年12月，中央經濟工作會議提出，實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。今年的政府工作報告中也提到，要強化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。今年3月，國家衛(wèi)生健康委主任雷海潮表示，強基層方面，要進一步推動緊密型縣域醫(yī)共體建設，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。

這一系列信號，體現(xiàn)出縣域醫(yī)共體與醫(yī)療衛(wèi)生強基工程的深度綁定。醫(yī)療衛(wèi)生強基工程的核心目標，是通過提升基層醫(yī)療服務能力，實現(xiàn)“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”。

這一目標如何實現(xiàn)？挑戰(zhàn)有哪些？近日，圍繞相關問題，國務院參事、北京協(xié)和醫(yī)學院教授劉遠立接受了《中國新聞周刊》的專訪。

“基層診療量占比在下降”

《中國新聞周刊》：2009年啟動的新醫(yī)改提出“強基層、保基本、建機制”目標。同年，國家基本公共衛(wèi)生服務項目開始實施。15年來，這一項目的人均財政補助標準從最初的15元提高到2024年的94元。這方面，國家已累計投入超8000億元。從實際效果看，對基層醫(yī)療服務能力提升起到了怎樣的作用？

劉遠立：新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列舉措中，對強基層來說，國家基本公共衛(wèi)生服務項目的作用最直接，影響也是最大的。這是因為中央和地方財政的項目資金是按當?shù)鼐用竦臄?shù)量，直接撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，從而讓其成為服務提供的主體。這對穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍起到了不可或缺的作用。

然而，要注意的是，國家基本公共衛(wèi)生服務項目的內容以“公共衛(wèi)生服務”為主，而不是醫(yī)療。雖然這一項目從最初涵蓋9類服務，到如今已擴展到12類19項服務，但強調的要么是建立健康檔案、開展健康教育等面向全體居民的公共衛(wèi)生服務，要么是針對重點人群的衛(wèi)生服務，包括老年人健康體檢、孕產婦的圍產期保健、兒童的中醫(yī)調養(yǎng)等。

我們協(xié)和團隊對這一項目實施效果的評估表明，各地在規(guī)定動作的完成方面做得不錯。但總體而言，到目前為止，我們對該項目各項服務內容的必要性以及實施后對人群健康的改善等問題，尚缺乏系統(tǒng)、深入、動態(tài)的評估研究。這一項目也沒有建立服務內容納入及退出的規(guī)范機制。

總而言之，僅靠國家基本公共衛(wèi)生服務項目完成強基層的任務是不現(xiàn)實的。至于基層醫(yī)療機構服務能力是否有明顯提高，目前，尚缺乏強有力的證據。實際上，不少地方在基本醫(yī)療服務成本補償上并沒有落實“保基本”的政策，即向基層傾斜，在分級診療方面也沒有實現(xiàn)“建機制”的目標。所以，盡管基層醫(yī)療機構數(shù)從2009年的88.2萬個，增加到2024年的104萬個，增幅達17.9％，但基層醫(yī)療機構的診療量在總診療人次數(shù)中的占比卻在下降，從2009年的61.8％下降到2024年的51.7％。

《中國新聞周刊》：去年以來，國家投入超長期特別國債資金支持醫(yī)療設備更新。2024年12月，中央經濟工作會議提出，實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。這一系列舉措是否會極大推動“強基層”工作取得實質性進展？

劉遠立：首先，要說明的是，由于我國醫(yī)療服務體系的主體是公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院技術設備的更新?lián)Q代主要依賴政府財政投入，所以超長期國債也好，醫(yī)療衛(wèi)生強基工程也好，國家對于這一領域投入的增加，對公立醫(yī)院高質量發(fā)展、滿足民眾增長的健康需求是必要的。

但是，基層醫(yī)療機構能多大程度上從每一個重大項目中獲益，則取決于項目支持的重點對象及實施細則，比如是否包括縣域醫(yī)療機構、是否需要當?shù)卣峁┡涮踪Y金。前一階段，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的重點，是國家區(qū)域醫(yī)療中心的建設，這類中心往往依托原本已較為優(yōu)質的醫(yī)療資源建設，比如省級或地級市的三甲醫(yī)院，希望接下來的重點是強化縣域醫(yī)療服務體系建設，特別是對人口大縣和交通不便的邊遠山區(qū)予以傾斜。

現(xiàn)如今，一方面，很多縣級醫(yī)院任務越來越重；另一方面，需要應對的挑戰(zhàn)卻越來越大，比如，上級醫(yī)院會造成醫(yī)療人才和患者的“雙虹吸”現(xiàn)象，當?shù)蒯t(yī)?；鹗詹坏种е碌摹按虬讞l”問題，會給縣級醫(yī)院正常運行帶來一定困難。醫(yī)療衛(wèi)生強基工程如果能把強化縣域醫(yī)療體系作為重點，就是“雪中送炭”了。

"“醫(yī)共體有利于實現(xiàn)分級診療”

《中國新聞周刊》：今年3月，國家衛(wèi)生健康委主任雷海潮表示，強基層方面，要進一步推動緊密型縣域醫(yī)共體建設，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。國家為何如此重視縣域醫(yī)共體？

劉遠立：首先，建立縣域醫(yī)共體有利于強基層的可持續(xù)性。雖然一直以來，國家通過對口支援、專家下基層等措施加強基層醫(yī)療機構服務能力的提升，也取得了一定效果，但要看到，只要縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構相互獨立，它們在市場經濟條件下，都要靠業(yè)務收入維持生存和發(fā)展，就必然存在一定程度的相互競爭。而一旦縣域醫(yī)共體建立了，縣域內的三級醫(yī)療機構就變成“一家人”，龍頭醫(yī)院就不會再有“強了徒弟、餓死師傅”的擔憂。

其次，建立縣域醫(yī)共體有利于分級診療體系建設。沒有分級診療就會容易出現(xiàn)三個問題：一是資源浪費和低效率。病人舍近求遠，不僅消耗了不必要的直接成本，同時也有間接成本，包括增加病人在密集的醫(yī)院交叉感染的風險。

二是安全和質量問題。大醫(yī)院的擁擠讓醫(yī)生花在每個病人上的時間十分有限，一方面，會影響服務態(tài)度，醫(yī)生因疲憊也容易出現(xiàn)差錯；另一方面，為了不誤診、減少訴訟，就只能將各項檢查“能做皆做”，不僅會加重病人負擔、影響醫(yī)患關系，還可能產生對病人健康的損害。

三是公平問題。如果解決疑難雜癥的專家資源不斷被小病小傷的病人擠占，需要稀缺資源的潛在危重病人的權利就被剝奪了?？h域醫(yī)共體建立以后，實現(xiàn)“基層首診、急慢分診、雙向轉診”就變得相對容易了。

《中國新聞周刊》：既然醫(yī)共體對強基層如此重要，實現(xiàn)了緊密型縣域醫(yī)共體全覆蓋，是不是就意味著強基層任務完成了？

劉遠立：也不盡然。有些地方也可能在建設縣域醫(yī)共體的過程中出現(xiàn)形式主義的問題。要充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須將制度與技術創(chuàng)新有機結合起來。

制度創(chuàng)新上，特別值得借鑒的就是福建三明市開展的總額預付制改革。為了促進醫(yī)防融合，三明市建立起12個區(qū)縣緊密型醫(yī)共體，并將國家基本公共衛(wèi)生服務項目資金以及大部分醫(yī)?；穑凑彰總€醫(yī)共體服務的人群，整體“打包”給醫(yī)共體龍頭醫(yī)院，實行超支不補、結余留用，促使醫(yī)共體早防早治，當?shù)孛癖姳M可能不生病、少生病，生病后盡量就地就醫(yī)。為了防止醫(yī)療機構從過度醫(yī)療走向服務不足的極端，三明市十分注重發(fā)揮績效考核的杠桿作用。

技術創(chuàng)新上，可以充分發(fā)揮人工智能在強基層、提升縣域醫(yī)共體服務能力等方面的促進作用。以DeepSeek為標志的大模型的出現(xiàn)，正深刻地影響生命醫(yī)學科學研究的進展、醫(yī)療服務質量和效率的提高，以及優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉。今年的政府工作報告中，提出持續(xù)推進“AI+”行動。目前，我正在領銜國務院參事室關于醫(yī)學健康人工智能發(fā)展與治理的專題調研，希望為國家這一領域的研發(fā)轉化、規(guī)范應用、規(guī)制監(jiān)管提供一些意見和建議。