摘要：鼻為呼吸之門(mén)戶，與肺相連，是肺與外界相通的重要通道，同時(shí)也是外邪侵襲肺臟的主要途徑，《素問(wèn)·金匱真言論》言：“開(kāi)竅于鼻，藏精于肺”，鼻部的癥狀與肺休戚相關(guān)。而鼻鼽是以鼻部癥狀為主的疾病，其發(fā)病與肺的功能失調(diào)密不可分。且寒邪在其發(fā)病中占有重要地位，寒性鼻鼽在臨床上極其常見(jiàn)，所以對(duì)寒性鼻鼽的系統(tǒng)剖析格外重要。基于“肺開(kāi)竅于鼻”理論闡釋了鼻鼽因寒傷肺而發(fā)于鼻的發(fā)病機(jī)理，并對(duì)寒性鼻鼽進(jìn)行了主癥辨析，探討其各主癥的演變機(jī)制，以及本病的臨床治療。寒為陰邪，專傷陽(yáng)氣，寒邪致鼽主要是由寒傷衛(wèi)陽(yáng)破壞人體防御機(jī)制、陽(yáng)虛生飲上犯鼻竅與脾、腎陽(yáng)失煦而肺寒不溫三方面形成。

關(guān)鍵詞：鼻鼽；過(guò)敏性鼻炎；變應(yīng)性鼻炎；寒邪；黃帝內(nèi)經(jīng)

中圖分類號(hào)：R765.21文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2025）03-0021-04

“鼻鼽”即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性鼻炎［1］，又稱過(guò)敏性鼻炎，是人體在接觸變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E介導(dǎo)的組胺炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、嗅覺(jué)障礙等為主癥的疾病，具有發(fā)作突然、遷延難愈、病情易反復(fù)的特點(diǎn)［2］。鼻鼽的發(fā)病率逐年升高，且患者群體已呈現(xiàn)明顯低齡化，這與我們的自然環(huán)境、生活習(xí)慣及社會(huì)環(huán)境的變化密切相關(guān)［3］。在西醫(yī)治療中，通常使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、脫敏療法以及外科治療等方式，這些方法雖然在一定程度上能夠起到治療作用，但往往會(huì)伴隨著不良反應(yīng)，并且療效難以確保，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況［4］。然而中醫(yī)藥可治療變應(yīng)性鼻炎的各個(gè)階段，對(duì)患者進(jìn)行辨證施治，治病求本，不僅臨床療效顯著，且安全性較高、毒副作用較少［5］。

經(jīng)文獻(xiàn)學(xué)研究調(diào)查［6］，“鼻鼽”的記載源于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，正式命名于《素問(wèn)·脈解》：“陽(yáng)明并于上，上者則孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”，其理論發(fā)展貫穿整個(gè)中醫(yī)史。本病的病因分為外因與內(nèi)因，外因即風(fēng)寒、火熱之邪等，內(nèi)因則主要與肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肺虛衛(wèi)外不固，脾虛土不生金，腎虛金水不生，故而發(fā)為鼻鼽［7］。肺開(kāi)竅于鼻，鼻部癥狀與肺的病變息息相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為五臟是一個(gè)整體，其在生理上有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，在病理方面也相互影響，鼻鼽的內(nèi)因雖責(zé)于肺、脾、腎三臟，但可歸結(jié)于脾、腎病變最終影響了肺的正常生理功能而表現(xiàn)出鼻部的異常癥狀。

1“肺開(kāi)竅于鼻”理論

“肺開(kāi)竅于鼻”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中關(guān)于鼻與肺的官竅與臟腑之絡(luò)屬關(guān)系的闡述頗為詳盡，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“肺主鼻……在竅為鼻”，又有《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也”，為后世“肺鼻理論”的形成奠定了基礎(chǔ)［8］。肺主氣司呼吸，鼻為呼吸之道，是肺與外界相通的孔竅，又因肺的經(jīng)脈與鼻相連，故而形成“肺開(kāi)竅于鼻”理論。

《靈樞·本臟》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，所以通觀察人體外部形態(tài)上的表現(xiàn)，可以獲取內(nèi)在臟器的狀況信息，以便了解臟器是否存在病變。肺竅開(kāi)于鼻，故通過(guò)對(duì)鼻部的征象進(jìn)行觀察，從而測(cè)知肺臟的情況，反之，當(dāng)肺病變時(shí)，鼻部亦會(huì)出現(xiàn)異常征象，正如《靈樞·本神》載：“肺氣虛則鼻塞不利”。肺與鼻的聯(lián)系緊密，發(fā)病時(shí)癥狀往往相兼出現(xiàn)。

2寒為鼻鼽的主要病因

鼻鼽的發(fā)病可由寒邪而致，且基于臨床數(shù)據(jù)的挖掘統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)［9］，該病多因外感寒邪而發(fā)，中藥治療也以溫性藥物為主?！峨s病源流犀燭·鼻病源流》載：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，出肺經(jīng)受寒而成也”；又如《辨證錄·卷三》：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也”等，諸多論述皆表明寒邪是鼻鼽發(fā)病的常見(jiàn)病因。鼻鼽的病性多為“本虛標(biāo)實(shí)”或“虛實(shí)錯(cuò)雜”，外寒侵襲肺臟時(shí)，肺主皮毛，肺虛則腠理疏松，難御外邪，內(nèi)寒與外邪相合而發(fā)為鼻鼽；且根據(jù)“五臟一體觀”，若脾、腎陽(yáng)氣不足，不僅會(huì)引起本臟的生理功能失調(diào)，還會(huì)對(duì)肺陽(yáng)產(chǎn)生影響，從而影響到肺的生理功能［10］，最終導(dǎo)致鼻鼽。

2.1寒傷肺衛(wèi) 難御外邪《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”。通常情況下，疾病的轉(zhuǎn)歸演變主要取決于人體的正氣是否充足，而這種防衛(wèi)功能主要取決于陽(yáng)氣的盛衰［11］。又言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性毋庸贅述，陽(yáng)氣的推動(dòng)和氣化作用與機(jī)體功能的正常運(yùn)行密切相關(guān)［12］，而衛(wèi)氣是陽(yáng)氣的一部分，又稱之為衛(wèi)陽(yáng)。

根據(jù)“衛(wèi)出三焦”理論：先天衛(wèi)氣根源于下焦，原始衛(wèi)氣從腎陽(yáng)而出，在中焦經(jīng)脾胃運(yùn)化得水谷精微充養(yǎng)，而后經(jīng)上焦肺之宣發(fā)而布散于全身各處［13-14］，由此可見(jiàn)，肺、脾、腎的作用是衛(wèi)氣生成、輸布的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，衛(wèi)氣生成之后需要依賴肺的宣發(fā)肅降功能輸送至全身各處。

寒為陰邪，最易傷陽(yáng)，且肺為嬌臟主表，外寒侵襲時(shí)從皮毛、口鼻而入，首先犯肺。寒邪襲肺時(shí)不僅直接引起肺失宣肅，導(dǎo)致肺氣失利而清竅不通，出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀；并且寒主收引，寒邪外侵可致使經(jīng)絡(luò)不通而引發(fā)鼻塞，如《景岳全書(shū)·鼻證》中曰：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”的論述；同時(shí)寒傷肺陽(yáng)致使衛(wèi)氣布散不利，防御力降低，無(wú)法抵御外邪而易感或加重鼻鼽。若寒邪直中脾、腎，便會(huì)直接影響衛(wèi)陽(yáng)的生成，影響防御功能而致鼽。

2.2陽(yáng)虛化飲 水濕聚肺“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》），肺、脾、腎三臟與津液運(yùn)行密切相關(guān)。《景岳全書(shū)·雜證謨》云：“寒氣在臟者，以陽(yáng)氣虛也”，若肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣不足，則水液運(yùn)化失司，飲邪內(nèi)生，水飲留伏于肺，而出現(xiàn)一系列鼻部癥狀，是鼻鼽的重要內(nèi)因［15］。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，《難經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺”，《靈樞·百病始生》中言：“重寒傷肺”，外感寒邪與寒冷飲食均能傷肺，而寒冷食物入胃，直接損傷脾胃陽(yáng)氣而運(yùn)化失司，不能有效發(fā)揮吸收、傳輸水液的功能，致使水飲內(nèi)留，停于中焦，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦”，水飲之邪還可循經(jīng)上犯于肺，影響肺的生理功能。并且脾陽(yáng)虛日久，還可對(duì)肺陽(yáng)造成影響，肺陽(yáng)不足，便難以將津液化開(kāi)，導(dǎo)致津液停滯在肺部形成痰飲之邪而致鼽。而且飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，水飲之邪停于肺則肺陽(yáng)更耗［16］，形成不良循環(huán)。

2.3腎陽(yáng)失煦 肺寒不溫腎為先天之本，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，各臟腑陽(yáng)氣均是以腎陽(yáng)為基礎(chǔ)的。肺屬金，腎屬水，金水相生，當(dāng)腎陽(yáng)充沛時(shí)，能夠沿著經(jīng)脈向上溫暖肺臟，這樣可以幫助肺部陽(yáng)氣充足，從而保障肺臟正常發(fā)揮生理功能。若腎陽(yáng)虛衰，溫煦失司，不能蒸騰氣化水液，或是不能溫煦肺陽(yáng)影響津液布散，亦或不能溫煦脾陽(yáng)，均會(huì)導(dǎo)致水飲停聚，停聚于鼻竅則會(huì)引起鼻塞流涕。

3寒鼽主癥辨析

以下是就寒邪引發(fā)的鼻鼽的癥狀進(jìn)行分析，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞和嗅覺(jué)障礙的主要癥狀機(jī)理。

3.1鼻癢風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常與他邪相協(xié)侵襲人體，與寒邪相合最為常見(jiàn)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》言：“虛邪之中人也……寒則真氣去，去則虛，虛則寒搏于皮膚之間。其氣外發(fā)，腠理開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢”，可見(jiàn)風(fēng)寒之邪搏結(jié)于鼻腔粘膜是鼻癢的主要原因。風(fēng)為賊邪，逢虛則入，鼻竅為九竅之一，是人體與外界的溝通之道為虛處，易受外邪侵襲，并且鼻為陽(yáng)竅，風(fēng)為陽(yáng)邪先襲陽(yáng)位，故更易受風(fēng)寒邪氣侵襲。

3.2噴嚏噴嚏的發(fā)生機(jī)制有三：一是，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》），因風(fēng)寒之邪搏結(jié)于鼻粘膜導(dǎo)致鼻癢而噴嚏；二是由于衛(wèi)表不固，寒邪乘虛而入，上犯鼻竅，并束于皮毛之間，所以陽(yáng)氣無(wú)處發(fā)散，則上沖鼻竅，噴而為嚏［17］；三是由于腎陽(yáng)虛，《素問(wèn)·宣明五氣論》有言：“腎為欠，為嚏”；《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解·卷之二》中注：腎乃寒水，氣易冰凝，腎為肺子，上達(dá)于母，則發(fā)而為嚏，不獨(dú)外寒風(fēng)寒為嚏也”。腎陽(yáng)虛則固攝封藏納氣的功能失常，這時(shí)氣逆于上可見(jiàn)噴嚏頻作［18］。

3.3流清水樣涕《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“鼽者，鼻出清涕也”，可見(jiàn)流清水樣涕是鼻鼽的主要臨床表現(xiàn)之一?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”（《素問(wèn)·至真要大論》），寒盛則水液清晰，因此流清水樣涕主要是由外寒侵肺或腎陽(yáng)虛不能固攝津液所致，《醫(yī)法圓通·卷一》中對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的論述：“從外感而致者，感受外來(lái)之客邪，客于肺經(jīng)，閉其清道，肺氣不得下降，清涕是出……從內(nèi)傷而得者，由心肺之陽(yáng)不足，不能統(tǒng)攝津液……腎絡(luò)通于肺，腎陽(yáng)衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出”。

3.4鼻塞《諸病源候論·鼻窒塞氣息不通候》載：“肺氣通于鼻。其臟為風(fēng)冷所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成”，鼻塞多由風(fēng)寒之邪所致，若風(fēng)寒襲肺，寒主收引，極易導(dǎo)致氣血津液流通不暢，津液停聚，則壅滯不暢，故鼻竅不通而鼻塞。亦有《素問(wèn)·生氣通天論篇》載：“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”，其指出陽(yáng)氣不足時(shí)，陰寒內(nèi)生，水飲停滯并聚集，上而侵襲鼻竅，從而導(dǎo)致鼻竅不通［18］。

3.5嗅覺(jué)障礙《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，指出嗅覺(jué)的靈敏程度，與肺氣通利與否有關(guān)。肺氣調(diào)和，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，鼻竅才能同通利，發(fā)揮其正常的嗅覺(jué)功能，若受寒邪侵襲，致使肺失宣肅，則會(huì)出現(xiàn)嗅覺(jué)減退的癥狀?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》有言：“其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其宗氣上出于鼻而為嗅”，人的十二經(jīng)脈和三百六十五絡(luò)脈的氣血精微物質(zhì)，全都上注于頭面部，而入于各個(gè)孔竅之中，上出于鼻，使鼻能有嗅覺(jué)。脾為后天之本，氣血生化之源，具有運(yùn)化水谷精微的重要作用，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，若脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，水谷精微無(wú)法上輸于肺，導(dǎo)致不能濡養(yǎng)鼻竅而出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙。

4治療

根據(jù)上述發(fā)病機(jī)制，分別從寒傷衛(wèi)陽(yáng)、內(nèi)寒化生水飲與肺失溫煦三方面治療，運(yùn)用散寒外、溫內(nèi)陽(yáng)的方法來(lái)增強(qiáng)人體抵御邪氣的能力，從而預(yù)防鼻鼽的頻繁發(fā)作［16］?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛”，正虛為本、外邪為標(biāo)是鼻鼽的基本病機(jī)，臨床上當(dāng)以扶正祛邪為基本治療原則［19］。吳擁軍教授等［20］認(rèn)為肺虛而衛(wèi)表不固致使風(fēng)寒易襲，肺失宣肅是鼻鼽的主要病機(jī)，常以辛夷散為基礎(chǔ)方，隨證加減，可有效改善鼻部及全身癥狀。袁臻等［21］運(yùn)用具有補(bǔ)益肺氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、散寒散邪之功的桂枝加黃芪湯，治療肺氣虛外感寒證患者效果顯著。張健萱［22］等以“陽(yáng)虛感寒，寒飲內(nèi)?！睘榛静C(jī)，提出“以飲論治”，采取益氣溫陽(yáng)化飲的治療方法，以益肺衛(wèi)之氣為核心，既散外寒又溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，全面改善肺、脾、腎虛損的狀態(tài)，從而達(dá)到衛(wèi)氣充盛，身體強(qiáng)健的狀態(tài)，不受邪擾［23］，選擇小青龍湯、麻黃細(xì)辛附子湯合玉屏風(fēng)散為治療此類型鼻鼽的基本方。肖伊等［24］在臨床中，用溫補(bǔ)腎陽(yáng)合益氣固表法治療腎陽(yáng)虛型變應(yīng)性鼻炎患者152例，具有顯著的治療效果，并且對(duì)臨床癥狀、舌苔、脈象等有改善作用。麻黃附子細(xì)辛湯合腎四味湯此兩種方藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)、攝涕止鼽之功效，鄧秀娟等［25］實(shí)驗(yàn)證明合方可能通過(guò)多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，可明顯減輕變應(yīng)性鼻炎大鼠的癥狀和鼻黏膜組織病變。

5討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球約有10%～25%的人口飽受該病困擾［26］，給患者的生活帶來(lái)了許多不良影響，因此關(guān)于有效治療鼻鼽的問(wèn)題至關(guān)重要。肺為嬌臟，外寒侵襲或是陽(yáng)氣虛弱都會(huì)對(duì)肺的功能造成影響，只有肺的功能正常才能有效的宣發(fā)衛(wèi)氣，固護(hù)肌表，進(jìn)而保持防御功能正常運(yùn)作，否則腠理疏松，衛(wèi)表不固，當(dāng)外寒侵襲肺衛(wèi)時(shí)，肺不能正常的宣發(fā)肅降，又因?yàn)榉伍_(kāi)竅于鼻，而出現(xiàn)鼻塞、流涕等鼻部癥狀，引發(fā)鼻鼽?！端貑?wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)學(xué)非常重視人體的正氣，強(qiáng)調(diào)人體的正氣在發(fā)病中的主導(dǎo)地位。只有正氣充足，才能有效抵御外邪入侵，寒傷衛(wèi)陽(yáng)而削弱正氣是導(dǎo)致鼻鼽發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，因此對(duì)寒性鼻鼽的理論探討和臨床研究十分必要。此外，如果寒性鼻鼽長(zhǎng)期未得到治愈而氣機(jī)不暢，也可能轉(zhuǎn)化為熱性鼻鼽，因此在臨床診療中應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)全面的辨證施治，萬(wàn)不可以偏概全。

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