摘要：總結(jié)姜麗娟教授臨床運用“脾腎互資，因時制宜”思路治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗。姜麗娟教授認為對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者需辨因施治，辨明病因后，不應(yīng)急于再次妊娠，對患者進行扶正祛邪，去除病因，同時促進患者身體胞宮機能恢復(fù)。隨后在患者的經(jīng)期進行養(yǎng)膜、滋養(yǎng)卵泡發(fā)育、助孕周期性調(diào)治?；颊咴泻蠹纯谭e極固腎安胎。整個治療中，內(nèi)外同治，脾腎互資，因時制宜，共奏養(yǎng)膜助孕安胎之效，以改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者終末妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；滑胎；名醫(yī)經(jīng)驗；姜麗娟；脾腎互資；因時制宜

中圖分類號：R271文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2025）03-0012-05

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）RSA國際尚無統(tǒng)一定義，因國家地區(qū)經(jīng)濟情況及社會背景各異，RSA的定義不盡相同。目前我國采用的2022年專家共識定義RSA為“與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次及以上，在妊娠28周之前的妊娠丟失”［1］。2023年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會的第四版復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指南對RSA的定義為“3次及以上的妊娠24周以內(nèi)的早期流產(chǎn)?！?023年歐洲人來生殖與胚胎學(xué)會的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指南對對RSA的定義為“2次及以上的妊娠24周以內(nèi)的早期流產(chǎn)。RSA在中醫(yī)屬“滑胎”、“數(shù)墮胎”的疾病范疇，具“屢孕屢墮、應(yīng)期而下”的特點。如今隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏及生育觀的變化，計生政策的變動，以及現(xiàn)代化婦產(chǎn)科宮腔操作治療手段的多樣化，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者逐年遞增。現(xiàn)代生活中，不孕癥困擾著全球14.28%的夫妻［2］，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)影響著全球多達1%～5%的女性［3］。RSA嚴(yán)重影響著女性身體健康，且愈多的研究表明RSA亦導(dǎo)致患者了很大程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙狀態(tài)［4-6］，增加了家庭及社會問題，是女性生殖健康領(lǐng)域的疑難問題。

病因研究報道了RSA的多種致病因素，包括胚胎染色體異常；母體遺傳學(xué)異常、子宮解剖異?；蜃訉m頸機能不全、感染因素、易栓癥、自身免疫性疾病；男方遺傳學(xué)異常、免疫學(xué)異常、泌尿生殖系統(tǒng)感染、精索靜脈曲張等等；但目前仍有高達近75%的RSA無法解釋其發(fā)病機制［8］。中醫(yī)則認為滑胎的病機有二—母體沖任損傷及胎元不健。該病尚缺乏有效統(tǒng)一的治療方案，臨床主要是通過查因后對癥治療，篩查出RSA顯著病因后，進行對應(yīng)的藥物治療、手術(shù)治療、心理疏導(dǎo)等。RSA的臨床實際中，往往不是單因素致病，大部分患者需要多種藥物聯(lián)合治療［9］。需長周期服用激素類藥物治療的，患者往往難以堅持如期遵醫(yī)囑用藥。且隨著臨床研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)一些臨床對癥預(yù)防性治療并不會導(dǎo)致更高的活產(chǎn)率例，如使用低分子肝素鈉預(yù)防性治療遺傳性血栓形成傾向的RSA患者［10］，左旋甲狀腺素預(yù)防性治療TPO-Ab陽性而甲狀腺功能正常的反復(fù)流產(chǎn)患者［11］，均無法改善患者的妊娠結(jié)局。循證研究統(tǒng)計治療效果各異，臨床對癥治療用能否改善最終結(jié)局存在爭議［12-15］。

臨床醫(yī)生仍在探尋關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的多種治療方式，以期改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的終末妊娠結(jié)局，其中關(guān)于中醫(yī)藥治療的臨床經(jīng)驗，不同醫(yī)家有自己的理論經(jīng)驗。管鳳麗等［16］基于“八脈屬于腎”理論，認為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療應(yīng)分兩步走，孕前通補奇經(jīng)、孕后滋腎健脾、固帶升提。章勤［17］認為本病應(yīng)標(biāo)本同治且兩期分治，本則治脾腎兩虛，標(biāo)則或清熱或祛濕或化瘀，孕前扶正為受孕打好基礎(chǔ)，孕后以何氏清淡潤和之法固沖安胎。羅頌平［18］認為治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)尋因論治，孕前防治孕后檢測并重，調(diào)補沖任以助孕安胎。談勇［19］提出采用“滋陰補陽序貫療法”且重視心-腎-胞宮軸的作用，要使得心腎交通、諸臟調(diào)和。

導(dǎo)師姜麗娟教授為云南省萬人計劃名醫(yī)-云嶺名醫(yī)，從事臨床及科教工作30余年，師從國醫(yī)大師張震教授及孫光榮教授、中醫(yī)婦科名家羅頌平教授、談勇教授、尤昭玲教授，系全國第四批名老中醫(yī)藥專家婦科張良英教授學(xué)術(shù)繼承人。姜麗娟教授遵經(jīng)典、博采眾長，在RSA臨證中，積累了一定的治療經(jīng)驗，提出了“脾腎互資，因時制宜”的思路，現(xiàn)分享如下。

1臨證精要，辨因施治

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病程長、病情各異，姜麗娟教授強調(diào)在臨證過程中首要點是據(jù)患者實際情況進行辨因治療。本病患者在再孕前應(yīng)作詳細檢查，若不屬器質(zhì)性病變且排除男方因素后，即辨明病因，循因治療，可化繁為簡，從根本上出發(fā)著手為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進行再孕前調(diào)治。

《婦科玉尺·求嗣》云“男子以精為主，女子以血為主……精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣?！倍凶优酉忍熘驹谟谀I，后天之本在脾。夫妻雙方或一方先天稟賦薄弱先天腎氣不足，或因積勞諸疾損傷腎氣，則兩精雖能相合，但不能成形，導(dǎo)致胚胎有缺陷，不健而殞。而胎兒成形居于胞中，依賴母體氣血以供養(yǎng)，氣血的生化之源依賴后天之本脾胃，倘若脾胃虛弱無力化生氣血，沖任不足致胎失所養(yǎng)而易墮；腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎，或因母體腎氣虧虛，沖任不固，致胎失所系而胎墮難留［20］。故脾腎虧虛是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的根本病因，由于病程長，病情變化，血瘀、血熱、肝郁、濕滯亦為需考慮的重要致病因素。

2未孕先防，孕后積極管理

姜麗娟教授表示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者不宜急于求子，否則妊娠后容易再次丟失，增加再次妊娠的難度。建議復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中生化妊娠、胚胎自然流出、或藥流后無殘留者，在恢復(fù)月經(jīng)3個周期以后可再次備孕；胚胎未完全流出或稽留流產(chǎn)后行清宮術(shù)治療者，應(yīng)延長再次計劃妊娠時間，于6個月后，待母體正氣康復(fù)，再孕為宜。應(yīng)治病求本，切忌急于求成。未孕前應(yīng)注重，補腎健脾、益氣養(yǎng)血，以扶正祛邪，增強患者身體機能。至少對該類患者的內(nèi)膜、排卵、性激素水平等詳細情況，進行1～2個月經(jīng)周期的觀察，指導(dǎo)患者在內(nèi)膜良好狀態(tài)下，適宜的時期進行備孕同房。明確告知患者備孕后應(yīng)注意關(guān)注是否再次懷孕，孕后不論是否有腰酸腹痛、陰道流血等癥狀，應(yīng)無縫銜接即刻保胎治療，精心養(yǎng)護，注意情志飲食以及勞逸起居的調(diào)攝，服藥期限應(yīng)超過以往滑胎月份后［21］半月方可停藥觀察。

3脾腎互資，因時制宜

月經(jīng)產(chǎn)生與調(diào)節(jié)以腎為主導(dǎo)，與脾關(guān)系密切?！叭酥壬珊跛戎B(yǎng)，非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。精血之司在命門，水谷之司在脾胃，故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也。是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資”。腎藏精主生殖，為先天之本。脾主運化，氣血生化之源，為后天之本，脾腎之間存在著先天生后天、后天養(yǎng)先天的關(guān)系，互資相濟。而隨著月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化，女性陰陽氣血、沖任血海亦隨之盛衰消長變化，可分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。故在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者治療中，姜麗娟教授表示應(yīng)注意“脾腎互資，因時制宜”。

3.1孕前整體調(diào)治—尋根秉承“母健則子安”的指導(dǎo)思想，查復(fù)發(fā)性流產(chǎn)明患者致病因素，如血栓前狀態(tài)、遺傳內(nèi)分泌、感染因素、免疫因素等，循因施治。同時根據(jù)患者實際情況進行調(diào)理，如患者剛胎停清宮或剛胎停自然流產(chǎn)，則補養(yǎng)氣血以助正氣恢復(fù)，根據(jù)患者辨證情況，著重補氣則用補中益氣湯加減，著重養(yǎng)血兼以補氣則方用八珍湯加減。如患者月經(jīng)不調(diào)，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，若因他病而導(dǎo)致滑胎者，當(dāng)先治他病。

3.2行經(jīng)期—肥地月經(jīng)來潮的關(guān)鍵在于陰陽平衡中重陽必陰的轉(zhuǎn)化，通過轉(zhuǎn)化劫爭重陽的生理極限。此時期重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治療宜疏肝理氣活血調(diào)經(jīng)。調(diào)經(jīng)方用自擬調(diào)經(jīng)方加減：當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、川芎、黨參、丹參、香附、蘇木、澤蘭、桃仁、桂枝、炒川牛膝等。

3.3經(jīng)后期—潤地、育種經(jīng)后期陰漲陽消，血海逐漸空虛，需顧護腎陰，宜藏而不宜瀉，宜滋陰養(yǎng)血、補腎填精以促卵泡及內(nèi)膜的生長。方用自擬滋腎育泡湯加減：枸杞子、桑葚、女貞子、郁金、炙黃芪、補骨脂、熟地、黨參、茯苓等。

3.4經(jīng)間期—播種經(jīng)間期即氤氳期，由陰盛向陽盛轉(zhuǎn)化的階段，此時精化為氣，陰轉(zhuǎn)為陽，宜陰中求陽，理氣活血促卵泡排出。方用自擬益氣助陽排卵湯加減：紫石英、鹿角霜、郁金、佛手、黃芪、丹參、桃仁、皂角刺、路路通等。

3.5經(jīng)前期—培土、種子經(jīng)前期沖任血海氣血旺盛逐漸滿盈，沖脈之氣較盛，宜補脾腎之陽兼輔以活血以維持黃體功能，促進卵泡著床。方用自擬養(yǎng)膜助孕合劑加減（黨參、白術(shù)、茯苓、炙黃芪、炙黃精、熟地黃、炒續(xù)斷、桑寄生、炒菟絲子、炒杜仲、白芍、甘草）。在各階段的治療中根據(jù)患者辨證情況，進行相應(yīng)的外治法：中藥封包熱敷、穴貼、耳穴、艾灸、足浴。

3.6孕后管理復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者一旦明確為宮內(nèi)妊娠，無論是否出現(xiàn)胎漏不安等情況，均應(yīng)積極盡早“治病與安胎”并舉，動態(tài)觀察母體和胎元的變化情況。胎元的生長和腎脾有密切關(guān)系。《傅青主女科》云：“腎水足而胎安，腎水虧而胎動?！倍I水之滋長，又賴后天脾胃水谷之精氣以滋養(yǎng)?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“或因脾腎氣陷，命門不固而脫血，凡此皆動血之最者也，不速為調(diào)理則必致墮胎矣……凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此”。腎中先天之精決定胎元稟賦，脾胃后天之精可供胎元生長，腎精充足則胎有所系，脾氣健運，氣血充沛，則氣以載胎，血以養(yǎng)胎。故予以補腎健脾，固沖安胎。方用自擬保胎飲加減：炙黃芪、炒續(xù)斷、炒菟絲子、桑寄生、墨旱蓮、黨參、白術(shù)、山藥、熟地黃、炒杜仲、甘草等。方藥主要來自于經(jīng)典方壽胎丸和四君子湯，并佐以養(yǎng)陰清熱、理氣之品安胎。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕后需密切管理，用藥時間應(yīng)超過既往胎?；蜃匀涣鳟a(chǎn)的時間2周，停藥后保持隨訪。

4典型病案

張某，女，32歲，云南省昆明人，已婚4年未育。2次孕7周胎停清宮史。初診：2021年12月27日，因反復(fù)胎停再次計劃妊娠，孕前調(diào)治就診?；颊?019年2月因“孕7周胎?！毙星鍖m手術(shù)1次，患者自述術(shù)后月經(jīng)量較前減少，2020年3月因“孕7周胎?！痹俅涡星鍖m手術(shù) 1 次，術(shù)后月經(jīng)停閉3月，曾于當(dāng)?shù)卦\所口服中藥后月經(jīng)來潮，量較前明顯減少。因?qū)m腔黏連于2021年12月22日于宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜粘連松解術(shù)。雙側(cè)輸卵管通暢。既往史：甲減病史，服優(yōu)甲樂50 ug，日1片?，F(xiàn)癥：末次月經(jīng)2021年12月2日，量少，整個經(jīng)期衛(wèi)生巾可部分浸透5～6片，色暗，腰酸。納可，多夢易醒，二便調(diào)，情緒易煩躁。舌暗紅，苔黃膩，舌底靜脈輕度迂曲增粗，脈弦滑。西醫(yī)診斷：RSA；中醫(yī)診斷：滑胎，月經(jīng)過少——脾腎虧虛伴血瘀證。治以補腎健脾益氣，活血化瘀：（1）熟地20 g，山藥15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，黨參30 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，制首烏10 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子15 g，補骨脂15 g，紅藤10 g，澤蘭14 g，益母草30 g，雞血藤15 g，紫河車10 g，佛手10 g，黃芪30 g，黃精30 g。顆粒劑每日1劑，早中晚3次沖服，共8劑。（2）十一味參芪片2盒，口服，1次4 g，1天3次。（3）中藥封包治療（化瘀包10次，經(jīng)凈后酒調(diào)和敷于上至中脘，下至曲骨，兩側(cè)到大橫的矩形區(qū)域）。如法調(diào)治3個月經(jīng)周期。

2022 年4月16日二診，患者訴服藥后月經(jīng)可，經(jīng)量明顯增加，約為用藥前經(jīng)量的兩倍。情緒急躁，納眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)2022年4月5日，月經(jīng)量較前明顯增多。2022年1月5日本院（月經(jīng)第5 d）B超：內(nèi)膜0.4 cm，回聲欠均。2022 年4月16日B超：內(nèi)膜0.65 cm，B期；左側(cè)優(yōu)勢卵泡1.6 cm×1.5 cm。男方精液常規(guī)未見明顯異常。舌暗，苔薄黃微膩，舌底靜脈迂曲增粗，脈細?；颊叻幒蠼?jīng)量增加，雙側(cè)輸卵管通暢，男方精液常規(guī)正常，故下一步監(jiān)排助孕。（1）治以益腎調(diào)經(jīng)，健脾助孕：黨參30 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，熟地20 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，補骨脂15 g，女貞子15 g，覆盆子15 g，黃芪30 g，黃精30 g，桑葚15 g，郁金15 g，肉蓯蓉15 g。顆粒劑每日1劑，1天3次，共6劑。（2）著床方：黨參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，黃芪30 g，黃精30 g，熟地15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，白芍10 g，葛根10 g，蓮子心 15 g，山藥15 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉15 g。監(jiān)測排卵，排卵后沖服，顆粒劑每日1劑，1天3次，共14劑。（3）溫經(jīng)足浴包 6次、補腎足浴包6次（先泡溫經(jīng)包，排卵后泡補腎包）；（4）穴位貼敷1次（健脾補腎）；（5）健脾餐1袋，隨早餐服。囑患者定期監(jiān)測排卵及子宮內(nèi)膜情況，根據(jù)排卵情況適時同房。如法調(diào)治3個月經(jīng)周期。

2022年7月6日三診：末次月經(jīng)2022年6月3日，量可。月經(jīng)過期未至，7月5日查P 35.80 ng/mL，HCG 1102.00 mIU/mL，無陰道流血，無腰酸，偶有小腹隱痛。服藥無特殊不適，咽干，咽中異物感，食欲不振，反酸，噯氣，乳房脹痛，睡可，二便可，情緒可。舌紅，苔薄白微膩，脈細滑略數(shù)?；颊咴缭?，治以益腎固胎，補氣養(yǎng)血：黃芪30 g，續(xù)斷15 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，黨參30 g，炒白術(shù)15 g，熟地20 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，山藥15 g，苧麻根15 g，砂仁10 g，蘇梗10 g，竹茹10 g。每日1劑顆粒劑，1天3次，共6劑。囑其盡量臥床休息，如有腹痛、陰道流血等不適及時就診；定期復(fù)查B超，孕三項。隨訪患者，訴服藥無特殊不適，2022 年7月18日B超示宮內(nèi)孕約6周余，胎芽0.3 cm，可見卵黃囊及原始心管搏動。各項懷孕指標(biāo)正常，孕期狀態(tài)良好。后續(xù)隨訪，該患者平安順產(chǎn)一子。

按：該患者的治療亦體現(xiàn)了姜麗娟教授脾腎互資，因時制宜的治療思路。初診時扶正祛邪為主。本案患者屢墮未育，耗損腎氣，傷及氣血。且患者剛行宮腔黏連分離術(shù)，胞宮胞脈氣血失和。故藥用十一味參芪片補脾益氣，促進患者氣血復(fù)舊。中藥封包加強胞宮局部的活血化瘀。中藥復(fù)方補腎健脾益氣，兼以活血化瘀，以促進子宮內(nèi)膜修復(fù)。二診時患者身體機能已修復(fù)，調(diào)理沖任，養(yǎng)膜助孕為主?；颊呓?jīng)量明顯增多，B超所示內(nèi)膜厚度較前同期明顯增加，子宮內(nèi)膜已修復(fù)。男方精液常規(guī)無異常，女方其他檢查無明顯異常，予監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，預(yù)指導(dǎo)患者適時同房。經(jīng)凈后治以補腎滋陰養(yǎng)血中藥復(fù)方，太極灸、灸凳活血化瘀通絡(luò)，穴位貼敷健脾補腎，共同以促進卵泡發(fā)育。排卵后，重在健脾益氣，佐以補腎助孕。三診時患者已孕，固腎安胎為主。重以補腎滋陰，佐以健脾疏肝，化瘀養(yǎng)血該患者治療過程中，姜麗娟教授主張“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”，內(nèi)外合治，因時施治，共奏養(yǎng)膜助孕安胎之效。

5小結(jié)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機較為復(fù)雜，其病變基礎(chǔ)涉及多臟腑，多系統(tǒng)，但其發(fā)生發(fā)展始終不離脾腎兩虛、本虛標(biāo)實的范疇。姜麗娟教授強調(diào)在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時，應(yīng)把握孕前、孕后等關(guān)鍵時機，進行分階段治療。孕前注重調(diào)理體質(zhì)，增強體質(zhì)，為受孕打下良好基礎(chǔ)；孕后則注重安胎保胎，預(yù)防流產(chǎn)再次發(fā)生。這種治療策略即中醫(yī)“治未病”的思想，即在未病先防、既病防變的原則下，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，采取相應(yīng)的治療措施。姜麗娟教授的治療理念和經(jīng)驗豐富了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗理論。為進一步驗證和完善姜麗娟教授的治療理論，未來的研究將聚焦于深度數(shù)據(jù)挖掘和實驗研究，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗研究手段，如分子生物學(xué)、免疫學(xué)等，深入探討姜麗娟教授的經(jīng)驗方在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中的作用機制，為臨床治療提供更加堅實的科學(xué)依據(jù)。[HJ3mm]

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