摘要：基于“五臟一體觀”理論全新構(gòu)建了肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證體系。肺結(jié)節(jié)病位在肺，根結(jié)于五臟，以五臟津氣滯澀、痰瘀內(nèi)生、痹阻于肺為核心病機(jī)。其中五臟津氣布散失司為病理基礎(chǔ)，水濕生痰、留滯于肺為中間環(huán)節(jié)，痰凝成瘀、膠結(jié)為塊為肺結(jié)節(jié)發(fā)病的癥結(jié)關(guān)鍵。治療上以“通調(diào)五臟”為基本原則，既暢達(dá)津氣運(yùn)行之路，截?cái)嗵叼霎a(chǎn)生之源，又清除體內(nèi)之已有痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，使肺結(jié)節(jié)逐漸消散。臨證謹(jǐn)守病機(jī)，分型治療，可獲良效。痰飲壅肺證，治以滌痰化飲、宣肺調(diào)中，方以清金化痰散結(jié)湯或二陳平胃散結(jié)湯；肝郁痰濕證，治以疏肝健脾、行氣化濁，方以逍遙化痰湯；脾虛痰結(jié)證，治以升陽(yáng)健脾、消痰化濁，方以升陽(yáng)化濕散結(jié)湯；心陽(yáng)痹阻證，治以溫通心陽(yáng)、化瘀安神，方以通陽(yáng)化瘀散結(jié)湯；腎陽(yáng)虛痹證，治以溫腎固本、通絡(luò)散結(jié)，方以保元通絡(luò)散結(jié)湯。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；肺積；五臟一體觀；辨治體系

中圖分類號(hào)：R256.1"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號(hào)：1007-2349（2025）01-0014-05

Construction of TCM Syndrome Differentiation System for Pulmonary Nodulesunder the Perspective of “Five-Organs Unity”

【Abstract】Based on the theory of the “Five-Organs Unity”， a novel TCM syndrome differentiation system for pulmonary nodules has been developed. Pulmonary nodules are primarily located in the lungs but have their root in the five organs. The core pathogenesis is characterized by stagnation and obstruction of fluids and qi in the five organs， leading to the internal generation of phlegm and blood stasis， which then block the lungs. The pathological foundation lies in the dysfunction of the five organs in dispersing fluids and qi. The intermediate process involves phlegm formation from dampness， which stagnates in the lungs， and the culmination is the congealing of phlegm into stasis， forming nodules. The treatment principle centers on “harmonizing and regulating the five organs” to smooth the circulation of fluids and qi， cut off the source of phlegm and stasis， and eliminate existing pathological products such as phlegm， dampness and blood stasis， thereby gradually dissolving pulmonary nodules. Clinical practice should adhere strictly to the core pathogenesis， with treatment tailored to specific patterns to achieve effective outcomes. The pattern of Phlegm-Damp Obstructing the Lungs： the treatment focuses on resolving phlegm and dampness， promoting lung qi circulation and harmonizing the middle burner and the recommended prescriptions include Qingjin Huatan Sanjie Decoction or Erchen Pingwei Sanjie Decoction. The pattern of Liver Qi Stagnation with Phlegm-dampness： the treatment involves soothing the liver， strengthening the spleen， regulating qi， and resolving dampness， and the recommended prescription is Xiaoyao Huatan Decoction. The pattern of Spleen Deficiency with Phlegm Accumulation， the treatment aims to elevate yang， strengthen the spleen， and resolve phlegm and dampness， and the recommended prescription is Shengyang Huashi Sanjie Decoction. The pattern of Spleen Deficiency and Phlegm Formation： the treatment focuses on raising yang and tonifying the spleen and dissolving phlegm and transforming turbidity， and the recommended prescription is Shengyang Huashi Sanjie Decoction. The pattern of Heart Yang Obstruction： the treatment is warming heart yang， resolving blood stasis and calming the spirit， and the recommended prescription is Tongyang Huayu Sanjie Decoction. The pattern of Kidney Yang Deficiency with Obstruction： the treatment aims to warm the kidneys， strengthen the root， unblock meridians and dissolve nodules， and the recommended prescription is Baoyuan Tongluo Sanjie Decoction.

【Key words】Pulmonary Nodules; Pulmonary Masses; Five-Organs Unity; Syndrome Differentiation System

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指肺部影像可見(jiàn)直徑≤3 cm、形態(tài)不一、可單發(fā)或多發(fā)、邊緣清楚或模糊、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影［1］。據(jù)報(bào)道［2］，我國(guó)居民PN陽(yáng)性率高達(dá)22.9%，其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達(dá)6.34%，肺癌檢出率為1.5%，其發(fā)病主要與遺傳、吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)暴露、免疫功能等因素相關(guān)［3］。目前西醫(yī)缺乏針對(duì)性藥物治療，低危性PN定期CT隨訪，中高危性PN考慮隨訪及手術(shù)切除治療［4］，而且手術(shù)治療具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥［5］。因此，探求有效合理的治療方法是目前PN治療方案的重難點(diǎn)。PN屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”等范疇［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因主要為肝氣疏泄、正虛痰瘀、脾肺陽(yáng)虛［7-8］，治療多以祛痰化瘀、條暢氣機(jī)、溫補(bǔ)脾肺為法［9］，缺乏系統(tǒng)性的治療大法。本團(tuán)隊(duì)遵“五臟一體觀”理論，認(rèn)為PN的發(fā)生與五臟氣血津液的通澀狀態(tài)密切相關(guān)，即五臟功能失司，致使?fàn)I血郁滯，津液凝痰，痰瘀膠結(jié)于肺而發(fā)。據(jù)此，本文從“五臟一體觀”視角構(gòu)建PN中醫(yī)辨治理論體系，以期為其臨床治療提供新思路。

1 “五臟一體觀”理論與肺結(jié)節(jié)的相關(guān)性

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“五臟相通，移皆有次”，五臟生理上相互協(xié)同，病理上相互影響。首先，人體生命活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，生理活動(dòng)往往需要多個(gè)臟腑配合進(jìn)行，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于精。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，臟腑之間的共同協(xié)作從而發(fā)揮轉(zhuǎn)化水谷的作用，充分證實(shí)了五臟功能轉(zhuǎn)化上的整體性。其次，臨床上疾病的病理過(guò)程往往逐步累及五臟，如《難經(jīng)·十四難》所說(shuō)的損脈：“損脈之為病奈何？然，一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑”。“五臟一體觀”不是基于五行配屬的推演，而是基于人體氣血陰陽(yáng)等功能的關(guān)聯(lián)［10］。任何一臟的生理功能失調(diào)，均可以引起機(jī)體氣、血、津液的變化，影響機(jī)體的正常功能狀態(tài)，進(jìn)而形成五臟相互影響的病理。同樣地，PN的形成責(zé)之于氣郁、痰凝、血瘀，其本質(zhì)均與人體氣血津液代謝異常密切相關(guān)。五臟功能失調(diào)，氣血津液代謝障礙而出現(xiàn)停聚、凝結(jié)等病理狀態(tài)，致痰瘀膠結(jié)于肺臟，病程日久則發(fā)為本病［11］。

2 五臟失和，津氣不利，痰凝成結(jié)為核心病機(jī)

PN的病因較為復(fù)雜，外淫毒邪，或情志郁結(jié)，或飲食內(nèi)傷，致五臟氣血津液運(yùn)行失和，則津停為飲，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，痹阻于肺，發(fā)為“肺積”，誠(chéng)如《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成囊窠”［12］。

2.1 肺受邪侵，失于宣肅，痰結(jié)于肺 《難經(jīng)·五十六難》曰：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯”，PN病位在肺，受內(nèi)外因素所影響。一則為肺開(kāi)竅于鼻，與外界環(huán)境直接接觸，六淫邪氣，或油煙穢濁、霧霾粉塵等有害氣體能直中于嬌臟，邪氣于薄弱之處久留不去而致病。正如《醫(yī)述》中記載：“肺之空竅，只受得臟腑中固有元?dú)?，受不得一分邪氣耳”?3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［14］，具有吸煙史、粉塵工作史以及感染新冠后的PN患者發(fā)病率明顯增高。二則為肺氣郁閉，宣降失司，則難行治節(jié)之職，氣滯濕停而集聚成痰，痰氣交阻，痹阻肺絡(luò)，日久凝滯形成結(jié)節(jié)，即《寓意草》所謂：“肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)，可以僑寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安”［15］。

2.2 肝木失疏，氣滯不通，津凝成塊 “諸氣膹郁，皆屬于肺”（《素問(wèn)·至真要大論》），PN與肝臟的功能失調(diào)密切相關(guān)。首先，肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，若情志過(guò)極，肝木疏泄失常，氣機(jī)升降郁滯，則周身氣血津液布散失調(diào)，痰飲、水濕結(jié)滯不散，日久擾及血絡(luò)，致痰瘀互結(jié)，于肺部見(jiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)，即《靈樞·百病始生》所謂：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆澀成矣?！逼浯?，《素問(wèn)·痿論》中記載：“肝主身之筋膜”，肺之細(xì)絡(luò)屬于“筋膜”范疇［16］，為肝氣所影響，肝氣郁結(jié)，氣滯不通，筋膜攣急不通，肺部膜絡(luò)壅澀，進(jìn)一步影響肺臟氣血津液輸布?？傊螝庥艚Y(jié)是PN固結(jié)難消、反復(fù)聚生多發(fā)的轉(zhuǎn)化條件。

2.3 脾不散津，痰濕漸生，積而成結(jié) 脾居中焦，主運(yùn)化升清，通過(guò)影響水液代謝而導(dǎo)致PN的發(fā)病。一則為脾不升清，“谷氣閉塞而下流成濕”，濕為陰邪，濕聚成痰，損傷陽(yáng)氣，加重痰濕內(nèi)阻，甚或凝濁為瘀，膠結(jié)成塊。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺”，故脾氣不升，則痰濕漸生，為PN發(fā)生的物質(zhì)來(lái)源。二則為素體脾氣、脾陽(yáng)不足，或由于過(guò)勞、過(guò)思等原因?qū)е碌钠⑴K失其正常的運(yùn)化能力，氣血生化乏源，水津上呈無(wú)力，或能夠上呈，但失于布散而不能潤(rùn)養(yǎng)肺臟，則肺臟失霧露之溉，則肺萎葉枯，易感外邪，而結(jié)聚于肺，正如《活法機(jī)要》中記載：“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”［17］。

2.4 心陽(yáng)不振，氣化失司，津凝成痰 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦如霧”，水谷精微必得上焦氣化方能若霧露灌溉周身。津液屬陰，賴陽(yáng)氣蒸騰氣化，方能流行上下，布散內(nèi)外。心與肺同居上焦，上焦氣化既需要肺之宣發(fā)，亦當(dāng)含心陽(yáng)之溫化。心為主陽(yáng)之臟，若心陽(yáng)充盛，如離照當(dāng)空，心中陽(yáng)熱之氣鼓動(dòng)可促進(jìn)津液正常氣化運(yùn)行，不易停滯而成痰成飲。心神主導(dǎo)情志變化，易影響PN的發(fā)病?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，若心主神明的功能失常，面對(duì)外界的刺激，失調(diào)的心神無(wú)法作出恰當(dāng)?shù)呐袛嗯c決策，進(jìn)而引發(fā)肝失疏泄［18］，導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢?？傊?，心陽(yáng)不振與心神不寧均可影響氣血津液代謝，導(dǎo)致PN的發(fā)生。

2.5 腎失溫煦，陽(yáng)不化陰，陰寒成瘀 腎為水臟，主蒸化水津，津液運(yùn)行有賴于腎陽(yáng)的蒸騰作用，腎陽(yáng)溫煦為之氣化，如云騰地，為霧露之溉，周流一身。若腎陽(yáng)虧虛，水液的輸布排泄障礙，則水濕、痰飲等病理產(chǎn)物形成，滯留不去，病程日久形成“肺積”，誠(chéng)如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生”?？傊?，陽(yáng)氣虛衰是PN形成的根本原因，氣滯、痰濕、瘀血均為PN發(fā)病的直接原因，痰飲水濕等病理產(chǎn)物堆積于肺臟，影響局部氣血運(yùn)行，形成瘀血，而“血不行則為水”，故痰瘀交阻，互為影響，不斷惡性循環(huán)，加劇PN的病情。

由此觀之，五臟功能失司所致的氣血津液代謝障礙貫穿PN形成的全過(guò)程，其中五臟生濕為始動(dòng)環(huán)節(jié)，痰飲停肺為關(guān)鍵致病因素，痰邪入絡(luò)為肺積病理演變的中間環(huán)節(jié)，最終痰瘀膠結(jié)成塊為病程的終末階段。

3 以“五臟一體觀”理論為指導(dǎo)辨治PN

《素問(wèn)·至真要大論》指出：“必先五臟，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而至和平”，臨證謹(jǐn)守PN核心病機(jī)，提出“通調(diào)五臟”的治療大法，即“五臟欲通，貴在調(diào)氣”“欲通不能，實(shí)則當(dāng)瀉”“欲通無(wú)力，虛則當(dāng)補(bǔ)”“五臟通澀、斟酌其宜”。立足于“五臟一體觀”理論，將PN以五臟分型論治，可獲良效。

3.1 從肺論治：宣降肺氣，化痰散結(jié) 《雜病源流犀燭》中記載：“痰核者，濕痰流聚成塊”，肺失宣降，水道不通，水液代謝失司則聚濕成痰，凝而為核，即從液態(tài)或氣態(tài)的異常水濕狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)的有形之體［19］，形成痰飲壅肺證。然肺為嬌臟，易受外邪擾動(dòng)，往往表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的病理狀態(tài)。若痰熱偏重者，治以清熱滌痰、軟堅(jiān)散結(jié)，方以清金化痰散結(jié)湯，由黃芩15 g，梔子15 g，知母15 g，杏仁15 g，桑白皮15 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母15 g，法半夏15 g，海蛤殼10 g，川射干15 g，夏枯草20 g，貓爪草10 g組成。方中黃芩、梔子、知母清肺中痰郁伏火，杏仁、桑白皮宣降肺氣，伍以瓜蔞皮寬胸理氣以復(fù)肺之氣機(jī)，浙貝母、法半夏、海蛤殼化痰之品以消痰核，川射干、夏枯草、貓爪草以清熱散結(jié)。諸藥合用，共奏痰氣同治、兼以清熱散結(jié)之效。若痰濁偏重者，治以滌痰化濁、宣肺調(diào)中，方以二陳平胃散結(jié)湯，由法半夏15 g，陳皮10 g，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g，厚樸20 g，南沙參20 g，黃芪20 g，麩炒白術(shù)20 g，炙甘草5 g，紫菀15 g，款冬花15 g，瓜蔞皮15 g，黃芩15 g，紫蘇葉15 g，浙貝母15 g，夏枯草10 g，貓爪草10 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g組成。方中以二陳湯燥濕祛痰，平胃散行氣化濁，兩方一溫一行，祛除PN產(chǎn)生之源?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“沙參主血積驚氣，除寒熱，補(bǔ)中，益肺氣”［20］，故重用南沙參以益氣養(yǎng)肺。黃芪、麩炒白術(shù)、炙甘草健脾升陽(yáng)，紫菀、款冬花、瓜蔞皮降氣化痰，黃芩、紫蘇葉寒溫并用以宣肺清熱，佐以僵蠶、蟬蛻質(zhì)輕升浮之品，清陽(yáng)得升，肺濁自消。諸藥合用，肺氣調(diào)，痰濁祛，則結(jié)節(jié)散。

3.2 從肝論治：條達(dá)肝氣，化痰消積 《臨證指南醫(yī)案》言：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”［21］，氣機(jī)的循環(huán)往復(fù)有賴于肝肺平衡，若肝升無(wú)力則肺降不能，氣津紊亂而釀生痰濕，阻于肺絡(luò)之間形成PN。臨證肝郁痰濕證者，治以疏肝調(diào)中、行氣化濁，方以逍遙化痰湯，由柴胡20 g，南沙參20 g，赤芍15 g，麩炒白術(shù)15 g，川芎10 g，生地黃15 g，郁金15 g，瓜蔞皮15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，桂枝15 g，浙貝母15 g，鱉甲10 g，夏枯草20 g，貓爪草10 g組成。本方由逍遙散合二陳湯為基礎(chǔ)方加減而成，其中柴胡、赤芍疏肝養(yǎng)血，配合南沙參、麩炒白術(shù)益氣和中。當(dāng)歸、生地黃、川芎合赤芍養(yǎng)血活血，以充養(yǎng)肝氣蓬勃而發(fā)；郁金、瓜蔞皮條暢肝膽氣機(jī)，以助柴胡升散。茯苓、桂枝、法半夏溫化痰濕，以消痰飲之弊，正如《金匱要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。鱉甲、貓爪草、夏枯草以清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥合用，肝氣條達(dá)，痰濁可祛，結(jié)節(jié)可散。

3.3 從脾論治：升陽(yáng)化濕，散結(jié)化濁 脾土為肺金之母，中氣虛衰，則精微無(wú)以充養(yǎng)肺金，肺之清氣不振，又受邪侵襲，必定清濁相干，發(fā)為積聚。臨證PN辨為脾虛痰結(jié)證者，治以升陽(yáng)健脾、消痰化濁，方以升陽(yáng)化濕散結(jié)湯，由黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，麩炒蒼術(shù)15 g，麩炒白術(shù)20 g，葛根20 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，白芍20 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，南沙參20 g，黃連10 g，浙貝母15 g，夏枯草20 g，貓爪草10 g，大棗10 g，生姜5 g組成。本方由升陽(yáng)益胃湯與二陳湯為基礎(chǔ)方加減而成，方中黃芪、麩炒白術(shù)、南沙參、大棗、甘草補(bǔ)其中氣，麩炒蒼術(shù)、葛根、防風(fēng)、羌活升其脾陽(yáng)，法半夏、茯苓、陳皮、生姜燥其痰濕，佐以浙貝母、夏枯草、貓爪草清熱軟堅(jiān)散?！秲?nèi)外傷辨惑論》強(qiáng)調(diào)“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位”［22］，脾胃虛衰，中陽(yáng)不足而迫使下焦相火上沖土位［23］，故加黃連以瀉中脘火熱之勢(shì)。諸藥合用，共奏健脾升陽(yáng)、化濕散結(jié)之功。

3.4 從心論治：溫通心陽(yáng)，化瘀安神 《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸皻庵黛阒?，血主濡之”?4］，心陽(yáng)不振或心神不達(dá)，勢(shì)必氣津布散，故臨證PN辨為心陽(yáng)痹阻證者，治以溫通心陽(yáng)、化瘀安神，方以通陽(yáng)化瘀散結(jié)湯：由桂枝15 g，茯苓20 g，麩炒白術(shù)20 g，炙甘草5 g，生姜5 g，瓜蔞皮15 g，赤芍15 g，生地黃15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，鱉甲10 g，浙貝母15 g，夏枯草20 g，貓爪草10 g，酸棗仁15 g，五味子15 g，遠(yuǎn)志15 g，菖蒲15 g組成。本方為苓桂術(shù)甘湯合桃紅四物湯為基礎(chǔ)方加減而成，因PN為痰核阻絡(luò)所致，故首選溫化痰飲之品，正如《傷寒雜病論》言苓桂術(shù)甘湯可治“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。痰瘀互結(jié)宜祛瘀生新，故以桃仁、紅花、赤芍、生地黃、川芎活血化瘀，以暢心脈。酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神以助眠，合遠(yuǎn)志、石菖蒲開(kāi)竅祛痰共奏安神之功，佐以鱉甲、浙貝母、夏枯草、貓爪草軟堅(jiān)清熱解毒，以散肺中結(jié)節(jié)。諸藥合用，既溫通心陽(yáng)，又調(diào)養(yǎng)心神，形神兼顧。

3.5 從腎論治：保元扶正，通絡(luò)散結(jié) PN并非一日而成，一臟獨(dú)病，若病程日久，久病及腎，臨證PN辨為腎陽(yáng)虛痹者，治以溫腎固本、通絡(luò)散結(jié)，方以保元通絡(luò)散結(jié)湯，由熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，肉桂10 g，益智仁15 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，淫羊藿10 g，鱉甲10 g，浙貝母10 g，夏枯草20 g，貓爪草10 g，雞血藤15 g，蜈蚣10 g，全蝎5 g，香附10 g，川芎10 g，郁金15 g組成。本方以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方加減而成，滋陰補(bǔ)髓的同時(shí)加入肉桂、益智仁、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎、澀精益髓之品，以保元扶正。蜈蚣、全蝎等取蟲(chóng)類藥“蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈”之性［25］，通絡(luò)以搜邪外出；雞血藤取象比類，以藤條之蔓展之性深入絡(luò)脈，通絡(luò)散結(jié)，再合鱉甲、浙貝母、夏枯草、貓爪草清熱軟堅(jiān)散結(jié)，以達(dá)通絡(luò)散結(jié)之效。

4 小結(jié)

綜上所述，本文從“五臟一體觀”視域下闡述了PN形成過(guò)程中五臟“氣-痰-瘀-結(jié)”的內(nèi)在聯(lián)系，主張以“通調(diào)五臟”為基本原則，既整體扶助五臟以愈局部，又祛痰瘀、散結(jié)節(jié)，多臟同治，標(biāo)本兼治，以期提高中醫(yī)藥防治PN的臨床療效。但由于該辨證體系尚有不足之處，還需同道爭(zhēng)鳴、辨誤。

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