【摘要】高乳酸血癥是體外循環(huán)心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)中低灌注、組織缺氧、炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、體外循環(huán)時(shí)間等多種因素有關(guān)?，F(xiàn)旨在系統(tǒng)地總結(jié)和分析體外循環(huán)心臟手術(shù)后乳酸升高的原因及其對(duì)患者健康結(jié)局的影響，以此為基礎(chǔ)，探討可行的臨床干預(yù)策略，為心臟術(shù)后乳酸升高的患者管理提供更加合理的參考和指南，并對(duì)心臟手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床干預(yù)策略的制定產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。

【關(guān)鍵詞】心臟術(shù)后；乳酸；影響因素；不良健康結(jié)局

【Abstract】Hyperlactacemia is a common complication after cardiopulmonary bypass surgery. Its occurrence is related to many factors，such as tissue hypoxia，inflammatory response and metabolic disorders，intraoperative hypoperperfusion，This paper aims to systematically summarize and analyze the causes of elevated lactic acid after cardiopulmonary bypass heart surgery and its impact on patient health outcomes，and on this basis，explore feasible clinical intervention strategies，aiming to provide a more reasonable reference and guideline for the management of patients in the later stage of cardiac surgery，and positively promote the risk assessment and the formulation of clinical intervention strategies after cardiac surgery.

體外循環(huán)廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)，以維持全身灌注和氧合。在接受體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，約45.2%的患者發(fā)生高乳酸血癥[1]。心臟手術(shù)可導(dǎo)致一系列的應(yīng)激反應(yīng)，線粒體的改變、必需酶活性的降低、代謝的改變都可能與術(shù)后乳酸水平增高相關(guān)。乳酸水平是通常用作評(píng)估治療反應(yīng)和病情進(jìn)展的指標(biāo)。鑒于乳酸水平與患者預(yù)后之間密切相關(guān)，探討其影響因素及后期健康結(jié)局，對(duì)改善心臟術(shù)后患者生活質(zhì)量與預(yù)后評(píng)估具有重大的臨床與科研意義。

1""高乳酸血癥的概念演變

高乳酸血癥是指血液中乳酸水平異常升高的情況。自1964年Broder和Weil[2]首次報(bào)告乳酸水平升高與休克患者死亡率增加之間的關(guān)聯(lián)以來，高乳酸血癥的概念不斷演變。乳酸是糖酵解過程中的產(chǎn)物，通常在有氧條件下代謝產(chǎn)生能量。但在缺氧或其他特定條件下，乳酸會(huì)積累，導(dǎo)致高乳酸血癥。乳酸＞2 mmol/L通常被認(rèn)為異常[3]。心臟外科患者的高乳酸血癥可分為早發(fā)型和遲發(fā)型。早發(fā)型高乳酸血癥發(fā)生在體外循環(huán)開始至術(shù)后6～12"h內(nèi)，乳酸水平＞3 mmol/L[4]，與術(shù)中缺氧有關(guān)，預(yù)后較差。遲發(fā)型高乳酸血癥發(fā)生在術(shù)后6～12"h后，通常在24"h內(nèi)自行消退。

2""高乳酸血癥的分型

高乳酸血癥分A、B型，A型因血液灌注不足導(dǎo)致無氧代謝增加[5]，乳酸積累，可通過測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平升高顯示代謝性酸中毒及存在組織缺氧證據(jù)來診斷，治療關(guān)鍵是糾正組織缺氧，恢復(fù)組織灌注，包括積極治療原發(fā)病、補(bǔ)液擴(kuò)容等，嚴(yán)重酸中毒時(shí)可給予碳酸氫鈉等堿性藥物糾正。B型在組織灌注充分時(shí)出現(xiàn)，病因多樣，可分為先天性和獲得性[6]。先天性主要與遺傳因素有關(guān)，獲得性與藥物、毒物、疾病等因素有關(guān)[7-9]，針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治療措施，例如，停用可疑藥物、治療糖尿病、改善肝功能等。

3""高乳酸血癥的影響因素分析

術(shù)后高乳酸血癥的影響因素在許多研究中得到了探討。但是，由于術(shù)后高乳酸血癥的復(fù)雜性和多樣性，其確切的病因和機(jī)制仍不完全清楚，可能的因素如下幾方面，見表1。

3.1""心輸出量低和組織灌注不足

當(dāng)患者出現(xiàn)組織灌注不良，左室射血分?jǐn)?shù)降低或者收縮壓下降時(shí)，可能會(huì)促進(jìn)無氧條件下乳酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致血液中乳酸水平的升高。心率較快的患者也傾向于更高的血乳酸水平，這可能是由于心輸出量不足或心肌工作過度，導(dǎo)致組織缺氧和無氧代謝增加。低血壓[收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg＝0.133 3"kPa）]的患者傾向于有更高的血乳酸水平，這可能反映了組織灌注不足和氧氣供應(yīng)不足，導(dǎo)致細(xì)胞通過無氧代謝產(chǎn)生乳酸[10]。

3.2""微循環(huán)異常

Greenwood等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后微循環(huán)異?？梢杂绊懭樗釀?dòng)力學(xué)，導(dǎo)致乳酸酸中毒的發(fā)生和持續(xù)。微循環(huán)異常包括微血管血流速度減慢、微血管密度降低、微血管血流異質(zhì)性增加等。當(dāng)微循環(huán)異常發(fā)生時(shí)，組織的供氧可能受到限制，導(dǎo)致細(xì)胞無法正常進(jìn)行氧化代謝，從而產(chǎn)生乳酸。乳酸的積累會(huì)導(dǎo)致血液酸中毒，進(jìn)一步影響心臟、肝臟、腎臟等器官的功能。乳酸動(dòng)力學(xué)的異常與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的增加有關(guān)。

3.3""肝腎功能不全

術(shù)后乳酸水平與肝腎功能密切相關(guān)，肝臟和腎臟是乳酸代謝的主要器官。有研究[12，18]報(bào)道，肝臟和腎臟損傷是心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥。當(dāng)肝功能受損時(shí)，乳酸的代謝能力減弱，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)積累。同時(shí)肝臟的乳酸分解也減少，進(jìn)而引發(fā)乳酸酸中毒[12]。Aoun等[19]的研究中將150例接受心臟手術(shù)的患者納入分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率為9.3%，且發(fā)生急性腎損傷的患兒在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的停留時(shí)間更長，乳酸水平更高。這可能是因?yàn)樾g(shù)后腎臟缺血再灌注損傷、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等因素，影響乳酸的代謝和清除，導(dǎo)致乳酸水平升高。

3.4""藥物因素

心臟手術(shù)后通常使用多種血管活性藥物，調(diào)節(jié)心臟收縮舒張功能以及外周血管阻力。心臟收縮增強(qiáng)、外周血管收縮都會(huì)增加機(jī)體耗氧量，嚴(yán)重外周血管收縮還可能引起組織灌注不足；而低心排血量、外周阻力低，也會(huì)造成組織缺血缺氧。研究[20]表明，嚴(yán)重的乳酸酸中毒降低心血管的腎上腺素能受體對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)，引起血管功能性障礙，從而發(fā)生血管活性藥物使用劑量增加、乳酸增高、血壓降低、血管活性藥劑量再次增加的惡性循環(huán)。

應(yīng)評(píng)估患者健康狀況及用藥情況，若血管活性藥會(huì)加重缺血缺氧，應(yīng)考慮其他治療方法維持循環(huán)，如液體復(fù)蘇等。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓等危及生命情況時(shí)，需用血管活性藥物維持血壓和組織灌注，要根據(jù)患者反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整劑量，病情穩(wěn)定后可逐漸減少劑量并停藥。

3.5""體外循環(huán)時(shí)間

研究[21]表明，體外循環(huán)時(shí)間是術(shù)后高乳酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體外循環(huán)過程中血液直接與異物表面接觸，導(dǎo)致白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞激活、體溫變化、腸道內(nèi)毒素釋放等均可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)以炎性細(xì)胞因子、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞相繼被激活的“炎性瀑布”效應(yīng)也是引起高乳酸血癥的主要原因[22]。Worrell等[23]指出，體外循環(huán)時(shí)間＞2.5"h與乳酸水平較高相關(guān)。Li等[14]證實(shí)了體外循環(huán)下的心臟手術(shù)導(dǎo)致的微循環(huán)受損與高乳酸血癥之間的關(guān)系，炎癥反應(yīng)對(duì)高乳酸血癥的影響。

3.6""高血糖

Masharani等[15]研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平升高與血糖水平和氫離子濃度呈正相關(guān)。血糖水平每增加1.00 mmol/L，乳酸水平增加0.04 mmol/L；而氫離子濃度每增加1個(gè)單位，乳酸水平也會(huì)相應(yīng)增加。Klee等[24]的研究發(fā)現(xiàn)：乳酸酸中毒與高血糖呈正相關(guān)。在心臟手術(shù)后4"h和12"h，乳酸水平與血糖水平升高呈現(xiàn)出一定的關(guān)聯(lián)，這表明高血糖可能是導(dǎo)致乳酸酸中毒的一個(gè)因素。

3.7 "低磷血癥

Steck等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)患者中，低磷血癥與術(shù)后嚴(yán)重乳酸酸中毒有關(guān)。機(jī)制尚不完全清楚，可能與三磷酸腺苷合成受阻、乳酸清除減少、酸堿平衡紊亂等因素相互作用有關(guān)，同時(shí)也可能受到高劑量胰島素使用或腎功能不全的影響。

3.8""心臟移植

K?dziora等[17]研究了心臟移植接受者術(shù)后早期高乳酸血癥的發(fā)生率和乳酸水平的變化趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，在心臟移植術(shù)后的48"h內(nèi)，血清乳酸水平呈現(xiàn)出先增加后減少的趨勢(shì)。其中，約一半的患者在觀察結(jié)束時(shí)血清乳酸水平恢復(fù)正常，另一半患者仍然存在高乳酸血癥。研究還發(fā)現(xiàn)，心臟移植接受者在術(shù)后都至少經(jīng)歷了一次高乳酸血癥的發(fā)作。

4""高乳酸血癥的不良健康結(jié)局

4.1""住院時(shí)間延長

Krasivskyi等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平升高（gt;2 mmol/L）與急性腸系膜缺血的發(fā)生有關(guān)，而急性腸系膜缺血又與較長的住院時(shí)間相關(guān)，可以推斷乳酸水平的升高可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥，進(jìn)而延長患者的住院時(shí)間。Chen等[26]研究發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后高血糖患者的乳酸濃度較高，并且這些患者的通氣時(shí)間明顯延長，這表明乳酸濃度的升高可能是術(shù)后高血糖的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，并且與患者的住院時(shí)間延長有關(guān)。乳酸增高患者需要更長的治療時(shí)間進(jìn)行康復(fù)治療，恢復(fù)組織的氧合狀態(tài)，從而延長住院時(shí)間。

4.2""死亡率增加

Seghrouchni等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)中，乳酸水平＞5 mmol/L的患者的院內(nèi)死亡率是乳酸水平正常的患者的8倍。Kim等[28]研究結(jié)果顯示，中度乳酸組和高乳酸組的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較低乳酸組更高。Doi等[29]研究發(fā)現(xiàn)，79.9%的患者術(shù)后乳酸峰值水平＞5 mmol/L。乳酸峰值水平＞10 mmol/L的患者在術(shù)后30"d內(nèi)的死亡率更高。

4.3 "多器官功能障礙綜合征

Zheng等[30]研究發(fā)現(xiàn)，乳酸酸中毒與術(shù)后的多器官功能障礙綜合征存在關(guān)聯(lián)。乳酸酸中毒不僅會(huì)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸積累，從而直接引發(fā)多器官功能障礙綜合征，還可能通過炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂和線粒體功能障礙等機(jī)制間接參與其發(fā)生過程。

4.4""貧血

Zhang等[31]的研究指出，乳酸不僅是代謝產(chǎn)物，也是重要的信號(hào)分子。乳酸可通過調(diào)節(jié)肝臟中的肝鐵素表達(dá)，導(dǎo)致鐵限制性貧血的發(fā)生。最近的研究[32]表明，乳酸可調(diào)節(jié)赫普西丁表達(dá)影響鐵代謝致貧血發(fā)展。此外，乳酸化修飾是新的蛋白質(zhì)后轉(zhuǎn)錄修飾方式，可與組蛋白賴氨酸殘基發(fā)生乳酸化修飾，在多種疾病中起重要調(diào)節(jié)作用[32-33]。雖然乳酸化修飾與貧血關(guān)系尚不明確，但鑒于其在基因和蛋白質(zhì)調(diào)控中的重要作用，推測(cè)可能在貧血發(fā)展中發(fā)揮一定作用。

4.5 "左心室輔助裝置植入術(shù)后不良結(jié)局

Hong等[34]研究了早期術(shù)后高乳酸血癥對(duì)左心室輔助裝置植入術(shù)后結(jié)果的影響。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高乳酸血癥與左心室輔助裝置植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加相關(guān)，包括再次手術(shù)、腎功能衰竭和肝功能異常。術(shù)后高乳酸血癥組的90"h和1年生存率也顯著較低。多變量回歸分析顯示，術(shù)后高乳酸血癥是左心室輔助裝置植入術(shù)后整體死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，乳酸恢復(fù)時(shí)間的延長也會(huì)增加左心室輔助裝置植入術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

4.6""腸系膜缺血

有研究[35]表明，高乳酸血癥是腸道菌群過度生長過程中早期腸系膜缺血的敏感標(biāo)志物，并成為評(píng)估早期腸道灌注不良的指標(biāo)。A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后心輸出量低或循環(huán)不穩(wěn)定，使用高劑量兒茶酚胺類藥物，導(dǎo)致胃腸道血管收縮，灌注減少，術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，抑制胃腸道蠕動(dòng)排空功能，導(dǎo)致菌群紊亂，有害菌群增生，最終導(dǎo)致患者感染和營養(yǎng)吸收不良，增加了患者術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

5""高乳酸血癥的管理策略

心臟術(shù)后高乳酸血癥患者的最佳管理策略應(yīng)當(dāng)是多方面的，主要包括以下幾個(gè)關(guān)鍵步驟，見圖1。

5.1""評(píng)估和監(jiān)測(cè)

心臟術(shù)后患者需定期監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以了解酸堿狀態(tài)，識(shí)別高乳酸血癥的癥狀，如抽搐、嗜睡、嘔吐、肌肉無力、低血壓、腹瀉、體溫降低等。

5.2""確定原因

若發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高，需迅速評(píng)估原因，包括組織低灌注、感染、藥物副作用、代謝異常等，以及是否存在遺傳代謝性疾病，如丙酮酸羧化酶、丙酮酸脫氫酶缺陷等。

5.3""補(bǔ)堿糾酸

患者肺腎功能正常，首選碳酸氫鈉[36]；二氯醋酸能增強(qiáng)乳酸代謝并抑制其生成[37]；血容量過多或血鈉過剩時(shí)，可使用三羥甲氨基甲烷[38]；亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。避免使用含乳酸的制劑，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族、C等營養(yǎng)素，以改善乳酸代謝[39]。

5.4""優(yōu)化氧輸送

通過改善心輸出量、糾正貧血、優(yōu)化呼吸功能等措施提高氧輸送，確保組織充足供氧[40]。包括吸氧、保持呼吸道通暢、使用呼吸興奮劑等，嚴(yán)重時(shí)可能需要體外膜氧合或肺移植治療。

5.5""改善組織灌注

治療高乳酸血癥需維持良好心輸出量和循環(huán)狀態(tài)，補(bǔ)充生理鹽水或輸注全血、血漿，避免使用血管收縮藥[41]，可使用異丙腎上腺素等血管活性藥，必要時(shí)使用機(jī)械輔助循環(huán)設(shè)備[42]。

5.6""控制血糖

心臟術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，糖尿病患者乳酸性酸中毒需用胰島素治療[43]。

5.7""綜合評(píng)估

使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查等來綜合評(píng)估心臟功能、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和組織氧合情況。

5.8""個(gè)體化治療

根據(jù)患者的具體情況和反應(yīng)，調(diào)整治療策略，包括藥物劑量、支持措施等。

5.9""持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估

治療過程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的乳酸水平、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和器官功能，以評(píng)估治療效果和及時(shí)調(diào)整治療方案。

5.10""多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

心臟外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員，需共同參與患者的治療和管理。

5.11""教育和溝通

向患者及其家屬解釋乳酸血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)、治療方案和預(yù)后，確保他們理解治療過程和目標(biāo)。

通過上述綜合管理策略，可以有效地處理心臟術(shù)后高乳酸血癥患者，改善患者預(yù)后。

6 "小結(jié)

心臟圍手術(shù)期高乳酸血癥的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，受多種因素影響，目前尚無統(tǒng)一理論框架。高乳酸血癥與不良預(yù)后相關(guān)，但因果關(guān)系等尚不明確，最優(yōu)治療方案也無共識(shí)，未來研究需闡明病理機(jī)制并評(píng)估治療干預(yù)的效力和安全性，期望未來能實(shí)現(xiàn)更科學(xué)和個(gè)體化的預(yù)防、監(jiān)測(cè)及治療。

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收稿日期：2024-05-14