【摘要】 背景 上海市推行“1+1+1”組合式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已近十年，其對推進(jìn)分級診療、引導(dǎo)居民基層就診的效果有待驗證?，F(xiàn)有相關(guān)研究多以基層門診就診次數(shù)、基層就診意愿為關(guān)鍵分析變量，但該兩項指標(biāo)不能全面且真實地反映居民的基層衛(wèi)生服務(wù)實際利用情況。目的 調(diào)查家庭醫(yī)生簽約2型糖尿病患者基層就診行為的影響因素，為進(jìn)一步優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置提供科學(xué)依據(jù)。方法 于2023年5月，采用隨機(jī)抽樣法在上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)選取已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者550例。通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺調(diào)閱納入患者2022年的就診數(shù)據(jù)，以患者當(dāng)年到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診次數(shù)占總就診次數(shù)比例lt;90%為基層就診依從性差，以≥90%為基層就診依從性好。對納入患者進(jìn)行“面對面”問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及患者的基本情況、疾病與治療情況、衛(wèi)生政策認(rèn)知與服務(wù)利用情況等，并根據(jù)安德森模型，將指標(biāo)劃分為傾向因素、能力因素、需要因素3類。采用二分類Logistic回歸分析簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素。結(jié)果 508例（92.4%）患者的問卷被有效回收。其中，基層就診依從性好者371例（73.0%）、依從性差者137例（27.0%）?；颊邔φ哒J(rèn)知、機(jī)構(gòu)信任、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)4個維度的平均評分分別為（11.0±3.6）、（17.6±2.6）、（12.8±1.9）、（17.0±2.3）分。二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，傾向因素中的居住地性質(zhì)、職業(yè)，能力因素中的家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療服務(wù)評分，需要因素中的機(jī)構(gòu)信任評分是簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 已簽約2型糖尿病患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認(rèn)知不足，更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和更高的機(jī)構(gòu)信任度是已簽約2型糖尿病患者到基層就診的促進(jìn)因素。建議加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策宣傳，進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病，2型；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；基層就診行為；影響因素分析；安德森模型

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0246

Influencing Factors of Grassroots Medical Care Seeking Behavior of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Who Received Contracted Family Doctor Services Based on Anderson Model

CHEN Cong，ZHU Haihong*

Jinshanwei Community Health Service Center in Jinshan District，Shanghai 201512，China

*Corresponding author：ZHU Haihong，Associate chief physician；E-mail：dreamzzyq@163.com

【Abstract】 Background Shanghai has been implementing the \"1+1+1\" combined family doctor contract service for nearly a decade，and its effectiveness in promoting graded diagnosis and treatment and guiding residents to seek medical treatment at the grassroots level needs to be verified. Existing related studies mostly focus on the number of visits to primary clinics and patients' willingness to visit primary clinics as key analysis variables. However，these two indicators cannot comprehensively and truly reflect the actual utilization of primary healthcare services by residents. Objective To investigate the influencing factors of family doctors' signing up for type 2 diabetes patients to see doctors at the grass-roots level，so as to provide a scientific basis for further optimizing the allocation of community health service resources. Methods In May 2023，550 patients with type 2 diabetes who have signed a contract with family doctors were selected by random sampling in Jinshanwei Town，Jinshan District，Shanghai. By accessing the medical data of patients enrolled in the regional health information platform in 2022，if the proportion of patients' visits to community health service institutions in that year to the total number of visits is less than 90%，it is considered that the compliance with grassroots medical treatment is poor，and if it is greater than or equal to 90%，it is considered that the compliance with grassroots medical treatment is good. Conduct a \"face-to-face\" questionnaire survey on the included patients，covering their basic information，disease and treatment status，health policy awareness and service utilization，etc. According to the Anderson model，the indicators are divided into three categories：propensity factors，ability factors，and need factors. The influencing factors of compliance of contracted type 2 diabetes patients with primary care were analyzed by binary logistic regression. Results The questionnaire of 508 patients（92.4%） was effectively collected. Among them，371 cases（73.0%） had good compliance with grassroots medical treatment，and 137 cases（27.0%） had poor compliance. The average scores of patients on the four dimensions of policy awareness，institutional trust，medical expenses，and medical services are（11.0±3.6），（17.6±2.6），（12.8±1.9），and（17.0±2.3） points，respectively. The results of binary Logistic regression analysis showed that the occupation and the nature of residence in the propensity factors，the type of medical insurance，the per capita monthly income of families，the medical service score in the ability factors，and the institutional trust score in the need factors were the influencing factors of type 2 diabetes patients' compliance with grassroots medical treatment（Plt;0.05）. Conclusion The patients with type 2 diabetes didn't have enough knowledge of the service policy signed by family doctors. Higher quality medical services and more reliable institutional trust were the promoting factors for the grassroots medical behavior of contracted residents with type 2 diabetes. It is suggested to strengthen the policy promotion of family doctor contract services，further enhance the capacity of community health services，and optimize the quality of community health services.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Contracted family doctor services；Grassroots medical care seeking behavior；Root cause analysis；Anderson model

2015年，上海市啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推行升級版“1+1+1”組合式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先服務(wù)老年人、高血壓患者、糖尿病患者等有較高醫(yī)療服務(wù)需求的人群，著眼于構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療模式［1］。目前，該制度已推行近十年，實施效果有待進(jìn)一步驗證。受人口密度、居民健康素養(yǎng)等因素的影響，各地區(qū)2型糖尿病患者的基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況存在較大差異［2-3］。既往針對基層就診行為的研究多以基層門診就診次數(shù)、基層就診意愿為分析變量［3-5］，但該兩項指標(biāo)無法全面且真實地反映患者基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況。在當(dāng)前實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景下，對于慢性病患者的基層就診行為，更需關(guān)注的是其基層就診依從性問題。本研究旨在了解家庭醫(yī)生簽約2型糖尿病患者的基層就診依從性及其影響因素，從而為更好地開展重點人群簽約管理、優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源布局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年5月，采用隨機(jī)抽樣法在上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)下轄23個村居抽取已與家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者，根據(jù)上海市慢性病管理系統(tǒng)中的各村居家庭醫(yī)生簽約糖尿病患者數(shù)等比例確定各村居的抽樣數(shù)量，最終抽取已簽約2型糖尿病患者550例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO于1999年發(fā)布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）≥18周歲；（3）截至2022-01-01，確診為2型糖尿病時間≥1年，且已接受降糖治療；（4）“1+1+1”簽約時間為2021-12-31前。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重精神障礙疾?。唬?）因其他原因?qū)е虏荒芘浜险{(diào)查者。本研究經(jīng)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核批準(zhǔn)（審批號：LLSQ-2023-01），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究選取的因變量為基層就診行為依從性，根據(jù)安德森模型，將選取的自變量分為傾向因素、能力因素、需要因素［7］。其中，選取的傾向因素包括人口學(xué)特征、社會結(jié)構(gòu)特征，選取的能力因素包括家庭資源特征、醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療費用指標(biāo)，選取的需要因素包括健康需要指標(biāo)、政策認(rèn)知指標(biāo)、機(jī)構(gòu)信任指標(biāo)。

1.2.1 基層就診信息采集：通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺調(diào)閱患者2022年就診數(shù)據(jù)，計算患者當(dāng)年到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診次數(shù)占總就診次數(shù)比例，以評價患者基層就診依從性。綜合考慮上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵績效考核指標(biāo)及2型糖尿病患者社區(qū)就診情況，以占比lt;90%為基層就診依從性差，以≥90%為依從性好。

1.2.2 問卷調(diào)查：由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對納入患者進(jìn)行“面對面”問卷調(diào)查。問卷由課題組基于安德森模型，結(jié)合研究背景與研究問題，查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計，內(nèi)容涉及患者的基本情況、疾病與治療情況、衛(wèi)生政策認(rèn)知與服務(wù)利用情況等。（1）個人基本情況，包括人口學(xué)特征（如性別、年齡、居住地性質(zhì)）、社會結(jié)構(gòu)特征（如受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況）、家庭資源特征（如家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型）。（2）疾病與治療情況，主要為健康需要指標(biāo)，如糖尿病病程、血糖控制情況、合并其他慢性病種數(shù)，其中血糖控制情況以糖化血紅蛋白（HbA1c）是否達(dá)標(biāo)為評價標(biāo)準(zhǔn)，HbA1clt;7.0%為血糖控制理想/良好，HbA1c≥7.0%為血糖控制不良［6］。（3）衛(wèi)生政策認(rèn)知與服務(wù)利用情況，參照湯榕彬［2］設(shè)計的量表，包括政策認(rèn)知、機(jī)構(gòu)信任、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)4個維度，共15個條目。其中，政策認(rèn)知維度包括對社區(qū)首診制了解度、對雙向轉(zhuǎn)診制度了解度、對家庭醫(yī)生服務(wù)模式了解度、對簽約居民優(yōu)惠政策了解度4個條目，機(jī)構(gòu)信任維度包括對基層醫(yī)生醫(yī)術(shù)信任度、對基層醫(yī)療設(shè)備信任度、對基層藥品信任度、對基層醫(yī)療環(huán)境信任度4個條目，醫(yī)療服務(wù)維度包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離較近、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)候診時間較短、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度好、社區(qū)健康管理對自身幫助很大4個條目，醫(yī)療費用維度包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報銷比例較前提高、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物價格合理、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項目檢查費用合理3個條目。各條目采用1～5分計分，相應(yīng)條目得分之和為各維度得分。

1.2.3 質(zhì)量控制方法：從區(qū)域衛(wèi)生信息平臺導(dǎo)出就診數(shù)據(jù)，針對部分異?；蛉笔?shù)據(jù)，通過查閱健康檔案、糖尿病管理卡、就診系統(tǒng)等方法進(jìn)行核實與處理。問卷調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員實施，并在調(diào)查時由質(zhì)控員開展質(zhì)量控制，以保證研究數(shù)據(jù)的可靠性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.01軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態(tài)分布計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；患者基層就診依從性的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，采用逐步法，α入=0.05，α出=0.10。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約2型糖尿病患者的基本情況

508例（92.4%）簽約2型糖尿病患者的問卷被有效回收。其中，男247例（48.6%）、女261例（51.4%），平均年齡（69.5±6.1）歲，糖尿病病程lt;10年384例（75.6%），血糖控制不良378例（74.4%），合并1～2種其他慢性病351例（69.1%）?；颊邔φ哒J(rèn)知、機(jī)構(gòu)信任、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)的平均評分為（11.0±3.6）、（17.6±2.6）、（12.8±1.9）、（17.0±2.3）分。基層就診依從性好371例（73.0%）、依從性差137例（27.0%）。

2.2 不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的傾向因素比較

不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的性別、年齡、婚姻狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；居住地性質(zhì)、受教育程度、職業(yè)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的能力因素比較

不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療服務(wù)評分、醫(yī)療費用評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的需要因素比較

不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的糖尿病病程、血糖控制情況、政策認(rèn)知評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；合并其他慢性病種數(shù)、機(jī)構(gòu)信任評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 簽約2型糖尿病患者基層就診依從性影響因素

以基層就診依從性為因變量（賦值：差=0，好=1），以表1～3中Plt;0.10的9個指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，居住地性質(zhì)、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療服務(wù)評分、機(jī)構(gòu)信任評分是簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素（Plt;0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：傾向因素中的居住地性質(zhì)、職業(yè)，能力因素中的家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療服務(wù)評分，以及需要因素中的機(jī)構(gòu)信任評分是簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素。

傾向因素中：未發(fā)現(xiàn)年齡與基層就診依從性相關(guān)，可能是因為本次調(diào)查納入的均為糖尿病患者。盡管患者年齡越大越傾向于到基層就診［3］，但糖尿病患者的病程較長且可能存在并發(fā)癥，一定程度上影響了就診機(jī)構(gòu)的選擇。目前關(guān)于受教育程度與基層就診行為的研究結(jié)果尚存爭議：有研究結(jié)果顯示，居民基層就診意愿與受教育程度呈負(fù)相關(guān)［8-9］；也有研究結(jié)果顯示，受教育程度較高的居民比受教育程度低者更傾向于到基層就診［10-11］；本研究未發(fā)現(xiàn)受教育程度對基層就診行為的影響，這與部分研究結(jié)果一致［12-14］。一般認(rèn)為，居民受教育程度越高，基層就診意愿越低，但受教育程度對于其選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮重要作用，受教育程度較高者可能更了解基層就診“優(yōu)惠”政策，知曉在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠獲取更多的衛(wèi)生健康服務(wù)。居住地性質(zhì)會影響糖尿病患者的基層就診行為，這與李甲森等［15］的研究結(jié)果一致。遠(yuǎn)郊地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)設(shè)有衛(wèi)生室，到衛(wèi)生室就診較為便捷，報銷比例也較高，居民的首診意愿更強(qiáng)。城鎮(zhèn)居民自行前往二/三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時間和交通成本相對較低，在可選擇更優(yōu)醫(yī)療資源的情況下，選擇到二/三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的可能性更大。居住在城鎮(zhèn)的居民生活水平較農(nóng)村居民高，對于該部分人群，醫(yī)療保險中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報銷傾斜政策引導(dǎo)力不夠［16］。農(nóng)林人員相較于其他職業(yè)人員更傾向于到基層就診，大部分農(nóng)林人員居住在農(nóng)村，參保類型以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主，因此職業(yè)對基層就診行為的影響機(jī)制與居住地性質(zhì)、醫(yī)療保險類型一致。

能力因素方面：家庭人均月收入影響2型糖尿病居民的基層就診依從性，這與陳哲等［10］和王麗君等［17］的研究結(jié)果一致。家庭醫(yī)療支出受到家庭收入的影響，低收入人群更容易因收入水平下降而減少醫(yī)療支出，因此家庭人均月收入低的居民更看重基層就診報銷比例高的“優(yōu)惠”政策，而且在村醫(yī)務(wù)室就診不設(shè)起付線，這更提高了低收入居民的基層就診依從性。而中高收入人群可能會因為具有較強(qiáng)的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)能力，選擇到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更好的二/三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療保險類型是糖尿病患者基層就診依從性的影響因素，參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診單后到二/三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才會予以報銷，這在一定程度上保證了參?；颊叩幕鶎泳驮\依從性［18-19］。對醫(yī)療服務(wù)的滿意度直接影響患者的基層就診依從性，患者對醫(yī)療服務(wù)感到不滿意即會減少到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)［2］。醫(yī)療費用對居民基層就診的影響有限，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行藥品零差率銷售后，二/三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在藥品價格上的差距越來越?。?0］。

需要因素方面：血糖控制情況并未對基層就診行為產(chǎn)生影響，這可能與本研究納入患者對血糖控制目標(biāo)的知曉率低有關(guān)。合并其他慢性病種數(shù)對納入患者的基層就診行為無影響，這與吳怡［4］的研究結(jié)果一致。另外，本研究結(jié)果顯示，納入患者對衛(wèi)生政策的認(rèn)知度較低，平均評分僅為11.05分。既往研究結(jié)果也顯示，多數(shù)居民對社區(qū)首診、分級診療及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的知曉度不高，不同特征人群之間的差異不明顯［21］。因此，在本研究中，政策認(rèn)知評分并未對居民的基層就診依從性產(chǎn)生影響，這與既往調(diào)查結(jié)果不一致［2］?；颊邔鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制度、簽約居民“優(yōu)惠”政策的了解，可正向引導(dǎo)居民到基層就診［22］，特別是簽約居民的“優(yōu)惠”政策，如基層報銷比例高、可以享受“長處方”“延伸處方”等，會在很大程度上引導(dǎo)老年人和經(jīng)濟(jì)條件一般的慢性病患者到基層就診。機(jī)構(gòu)信任評分可以直接影響2型糖尿病居民的基層就診行為，對醫(yī)生醫(yī)術(shù)、醫(yī)療設(shè)備越信任，到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)可能越多，與醫(yī)生建立良好信任關(guān)系后，居民會固化就診習(xí)慣，不會輕易更換就診機(jī)構(gòu)。

4 小結(jié)

居住地性質(zhì)、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型等會影響簽約2型糖尿病患者的基層就診依從性，更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、更高的機(jī)構(gòu)信任度是促進(jìn)簽約2型糖尿病患者到基層就診的有利因素。已簽約2型糖尿病患者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策的認(rèn)知不足，建議：進(jìn)一步深化簽約服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)簽約服務(wù)政策宣傳；建立慢性病轉(zhuǎn)診綠色通道，完善雙向轉(zhuǎn)診激勵機(jī)制；提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)防融合高效運轉(zhuǎn)；擴(kuò)大基層醫(yī)院藥品目錄，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉社區(qū)；完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診流程，提升患者醫(yī)療服務(wù)體驗。

作者貢獻(xiàn)：陳聰提出研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)清洗與分析、論文撰寫等；朱海虹負(fù)責(zé)項目的組織和協(xié)調(diào)工作，參與論文修訂，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-07-19；修回日期：2024-09-09）

（本文編輯：王鳳微）