Construction of intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury

GENG Qingqing， WANG Xiao， YAO Hailing， XIN Haixia^*

The 960th Hospital of the Chinese PLA Joint Logistics Support Force， Shandong 255300 China

*Corresponding Author" XIN Haixia， E?mail： xhx900@163.com

Abstract" Objective：To construct an intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury based on" King's theory of goal attainment，and to provide reference for improving the quality of hospital discharge preparation and clinical nursing.Methods：Guided by the King's theory of goal attainment，combined with qualitative research，literature review and clinical investigation，the first draft of the intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury was prepared.16 experts from all over the country were selected by Delphi method for 2 rounds of correspondence consultation，and the contents of the plan were revised and improved to form the final draft of the intervention plan.Results：The positive coefficient of the two rounds of correspondence consultation was 100%，the expert authority coefficient was 0.960，and the Kendall harmony coefficient were 0.351 and 0.401，respectively.The constructed intervention scheme consisted of 5 first?level items，20 second?level items and 62 third?level items.Conclusions：The established intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury was scientific and feasible，which would be verified in clinical practice in the next step，in order to provide theoretical basis for further improving and standardizing hospital discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury.

Keywords" traumatic spinal cord injury; discharge readiness; intervention programmes; King's theory of goal attainment; nursing

摘要" 目的：構(gòu)建基于互動達(dá)標(biāo)理論的創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案，為提高此類病人出院準(zhǔn)備服務(wù)及臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。方法：以互動達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)，結(jié)合質(zhì)性研究、文獻(xiàn)回顧和臨床調(diào)查，擬定創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的初稿，采用德爾菲法選擇全國16名專家進(jìn)行了2輪函詢，對方案內(nèi)容進(jìn)行修訂完善，形成干預(yù)方案的終稿。結(jié)果：2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.960，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.351和0.401。構(gòu)建的干預(yù)方案包括5個(gè)一級條目、20個(gè)二級條目和62個(gè)三級條目。結(jié)論：構(gòu)建的創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案具有較好的科學(xué)性和可行性，下一步將在臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證，以期為進(jìn)一步完善、規(guī)范創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備工作提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 創(chuàng)傷性脊髓損傷；出院準(zhǔn)備度；干預(yù)方案；互動達(dá)標(biāo)理論；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.006

創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是指由外傷導(dǎo)致的椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)（包括脊髓和馬尾神經(jīng)）發(fā)生急性損傷，引起的暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能受損，其發(fā)病率在逐年攀升，過去10年，我國創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率增長了近10倍^[1?2]。隨著我國新醫(yī)療體制的改革，縮短平均住院日以提高醫(yī)療資源利用率成為各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要考核指標(biāo)^[3]；加之快速康復(fù)外科的不斷發(fā)展，病人在院治療的時(shí)間越來越短^[4?5]。創(chuàng)傷性脊髓損傷功能康復(fù)期較長，多數(shù)病人經(jīng)過短時(shí)間的住院治療病情穩(wěn)定后即可出院，住院期間遺留的各種護(hù)理需求也將進(jìn)入社區(qū)或家庭。因此，如何有效提升病人的出院準(zhǔn)備情況尤為重要。互動達(dá)標(biāo)理論重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理診療過程中護(hù)患之間進(jìn)行互動，產(chǎn)生交流，鼓勵病人主動參與護(hù)理及康復(fù)過程以促進(jìn)病人快速達(dá)到最佳健康狀態(tài)。研究顯示，基于互動達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理模式在提高病人生活質(zhì)量、改善病人預(yù)后方面有重要作用^[6?8]。有研究表明，創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度相關(guān)研究目前尚不充足，其出院準(zhǔn)備度處于較低水平^[9]。因此，本研究以互動達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)，探索制訂創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方案，完善及規(guī)范臨床護(hù)士出院準(zhǔn)備工作，形成同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)流程，加快病人出院后快速康復(fù)，降低病人再入院率，為臨床做好病人的出院準(zhǔn)備提供參考。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組核心成員8人，包括脊柱外科主任1人、脊柱外科護(hù)士長1人、脊柱外科主治醫(yī)師2人、脊柱外科康復(fù)師1人、脊柱外科護(hù)理研究生1人、脊柱外科責(zé)任護(hù)士2人（均具有10以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)）。研究小組主要負(fù)責(zé)遴選函詢專家、檢索文獻(xiàn)、編制函詢問卷、收集整理專家意見、修改完善干預(yù)方案等。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2024科研倫理審第178號）。

1.2 擬定干預(yù)方案初稿

通過質(zhì)性研究和文獻(xiàn)回顧，擬定干預(yù)方案初稿。1）質(zhì)性研究：采用目的抽樣法選取濟(jì)南市某三級甲等醫(yī)院脊柱外科16例病人進(jìn)行20～30 min的半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱為：即將出院，請您描述一下現(xiàn)在的想法或感受。您對創(chuàng)傷性脊髓損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)有哪些認(rèn)識或了解，通過什么途徑知曉的？您在準(zhǔn)備出院的過程哪些內(nèi)容是最關(guān)注的？現(xiàn)在還存在哪些問題及未滿足的需求？您出院后進(jìn)入社區(qū)或家庭，展望出院后的狀態(tài)，談下您的感受。資料飽和后結(jié)束訪談，通過資料分析總結(jié)訪談主題。2）文獻(xiàn)回顧：以“出院準(zhǔn)備度/出院準(zhǔn)備服務(wù)/出院準(zhǔn)備計(jì)劃、出院指導(dǎo)/出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準(zhǔn)備干預(yù)方案、互動達(dá)標(biāo)理論、創(chuàng)傷性脊髓損傷”“discharge readiness/discharge readiness service/discharge readiness plan，discharge guidance/discharge guidance quality，discharge readiness intervention program，King's theory of goal attainment，traumatic spinal cord injury”等為中英文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、Web of Science、ScienceDirect、EBSCO等英文數(shù)據(jù)庫，查閱近10年相關(guān)文獻(xiàn)，擴(kuò)充完善質(zhì)性研究提煉的主題，形成干預(yù)方案的初稿，包括5個(gè)一級條目、19個(gè)二級條目和63個(gè)三級條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選專家

通過目的抽樣法，共選取全國16名專家參與本次函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（脊柱外科）、麻醉、康復(fù)、護(hù)理、心理、營養(yǎng)方面的專家；臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；碩士及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；有意向參與本研究并積極認(rèn)真完成函詢問卷。專家年齡35～59（43.74±8.21）歲；工作年限16～34（23.36±6.59）年；學(xué)歷：碩士研究生5人，博士研究生11人；職稱：正高級5人，副高級8人，中級3人；創(chuàng)傷骨科（脊柱外科）醫(yī)生3人，麻醉師2人，康復(fù)師2人，心理咨詢師1人，護(hù)理部主任2人，創(chuàng)傷骨科護(hù)士長3人，骨科?？谱o(hù)士3人。

1.3.2 編制專家函詢問卷

專家函詢問卷包括3部分內(nèi)容：1）介紹語，闡明研究內(nèi)容、目的及意義；2）專家基本情況，包括專家的年齡、專業(yè)、工作年限、對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度等；3）專家函詢項(xiàng)目，由方案的具體內(nèi)容以指標(biāo)條目的形式構(gòu)成，對方案的實(shí)施提出意見建議。采用Likert 5級評分法^[10]，對指標(biāo)條目進(jìn)行重要性評分，5分為很重要，4分為重要，3分為一般，2分為不重要，1分為很不重要，設(shè)有意見修改欄和增減欄，并對修改或增加的條目同樣進(jìn)行重要程度的判定。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

通過郵寄、E?mail、現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷的方式進(jìn)行函詢，專家回復(fù)后，第一時(shí)間根據(jù)提出的意見和建議進(jìn)行整理、總結(jié)和反饋，間隔2周后進(jìn)行下一輪函詢，直至所有專家的意見趨于一致。整個(gè)函詢過程，各專家間不得進(jìn)行任何交流。指標(biāo)需滿足重要性均分≥3.5分且變異系數(shù)≤0.25^[11]，結(jié)合專家提出的刪減、合并、增加或修改意見，由研究小組討論后決定進(jìn)行修改完善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究小組2名成員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。描述性分析用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比（%）表示；函詢結(jié)果中專家積極系數(shù)用函詢問卷的回收率和提建議意見比例表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）依據(jù)專家熟悉程度系數(shù)（Cs）及判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）進(jìn)行計(jì)算得出，即Cr=（Ca+Cs）/2；專家對各指標(biāo)條目的重要性、可行性評分用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、權(quán)重表示，專家意見一致性大小用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）表示。對于函詢表內(nèi)有缺漏、增加的選項(xiàng)或?qū)＜冶硎霾磺逦囊庖娊ㄗh，及時(shí)與專家進(jìn)行確認(rèn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

專家積極性即專家積極系數(shù)，本研究共進(jìn)行2輪函詢，第1輪函詢發(fā)放調(diào)查問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，其中10名專家提出意見建議，占62.50%；第2輪函詢發(fā)放調(diào)查問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，其中2名專家提出意見建議，占12.50%。

2.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.929，熟悉程度系數(shù)為0.990，計(jì)算得出專家權(quán)威系數(shù)為0.960。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢變異系數(shù)為0.000～0.352，第2輪專家函詢變異系數(shù)為0.000～0.233。2輪專家函詢Kendall's W值分別為0.351，0.401（均Plt;0.01）。

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1輪函詢結(jié)果

經(jīng)過第1輪專家函詢，研究小組根據(jù)專家提出的修改意見對出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案條目進(jìn)行了如下調(diào)整及完善：將“互動護(hù)理評估”中二級條目“整體評估”修改為“病人基本情況評估”，將“病人基本情況評估”中的三級條目“評估病人個(gè)體”改為“評估一般資料”，將“評估一般資料”“評估病人人際交往”和“評估病人社會關(guān)系”合并到“病人基本情況評估”，增加“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估”“出院后可利用資源評估”，“互動達(dá)標(biāo)干預(yù)方式”中明確參與醫(yī)務(wù)人員及具體采取的方法，“做好預(yù)防跌倒、墜床、壓力性損傷的預(yù)防措施，使病人積極配合做好安全管理”合并到“做好術(shù)后癥狀管理、疼痛管理、血栓管理及基礎(chǔ)護(hù)理”，“互動達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行”中增加創(chuàng)傷性脊髓損傷?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，“術(shù)后互動措施”中體現(xiàn)截癱病人的心理干預(yù)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.2 第2輪函詢結(jié)果

經(jīng)過第1輪專家函詢，經(jīng)過研究小組討論研究進(jìn)行以下幾方面修改：將“圍術(shù)期互動措施”分開描述，分為“術(shù)前互動措施”“術(shù)后互動措施”和“出院前3 d互動措施”，“出院時(shí)互動措施”中增加出院指導(dǎo)質(zhì)量得分和生活質(zhì)量得分，明確干預(yù)弱項(xiàng)及時(shí)彌補(bǔ)。經(jīng)過2輪專家函詢，研究小組對方案條目進(jìn)行增減、合并和完善，在互動達(dá)標(biāo)理論的指導(dǎo)下確定創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案，包括5個(gè)一級條目、20個(gè)二級條目、62個(gè)三級條目，見表1。

3" 討論

3.1 構(gòu)建創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的必要性

創(chuàng)傷性脊髓損傷病人由于創(chuàng)傷導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動、感覺功能障礙，常伴有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成、壓力性損傷、肌肉萎縮等嚴(yán)重的并發(fā)癥^[12]。疾病的致殘性改變了原有的生活狀態(tài)和生存方式，病程的復(fù)雜性和預(yù)后不確定性給病人帶來毀滅性打擊。由于醫(yī)療資源有限，尤其在快速康復(fù)理念下此類病人病情穩(wěn)定即可出院^[4]，而其康復(fù)周期較長，病人出院后仍需長期的日常照護(hù)和康復(fù)鍛煉，在康復(fù)過程中需要病人及其照護(hù)者具備一定的照護(hù)技能及日常飲食、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識，病人及其照護(hù)者在住院期間如果得不到良好的宣教和干預(yù)，病人出院后將可能面臨多種照護(hù)障礙，使再次入院率增加^[13]。出院準(zhǔn)備度由Fenwick^[14]提出，是指醫(yī)務(wù)人員對病人的生理、心理及社會等進(jìn)行綜合評估，判斷其是否達(dá)到離開醫(yī)院、回到家庭和社會繼續(xù)康復(fù)的條件。出院準(zhǔn)備是病人出院計(jì)劃的核心內(nèi)容， 貫穿于住院期間與出院后康復(fù)的整個(gè)過程^[15]。良好的出院準(zhǔn)備工作可以提高病人的自我管理能力，切實(shí)改善病人出院生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力，顯著降低病人再入院率，進(jìn)一步提高病人及家屬滿意度^[16?17]。有研究指出，出院準(zhǔn)備度良好的骨科術(shù)后病人生理、心理及社會等方面綜合狀況良好，康復(fù)效果較好^[18]。但仍有部分脊髓損傷病人因各種因素影響導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度較低，致使出院后康復(fù)并不理想，影響預(yù)后^[19?20]。因此，構(gòu)建創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案，并以此做好出院護(hù)理服務(wù)，這對提高創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院后自我管理能力和生活質(zhì)量及降低并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃再入院率具有重要意義。

3.2 創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案具有科學(xué)性

本研究通過文獻(xiàn)檢索，結(jié)合脊柱外科臨床管理經(jīng)驗(yàn)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談深入了解創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院時(shí)的護(hù)理需求及現(xiàn)狀，在互動達(dá)標(biāo)理論的指導(dǎo)下擬定創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案初稿，通過2輪專家函詢進(jìn)行修改、完善形成終稿。所函詢的專家來自全國不同的三級甲等綜合醫(yī)院，且涉及了醫(yī)療、麻醉、護(hù)理、康復(fù)、心理、營養(yǎng)等專業(yè)領(lǐng)域，專家平均年齡43.74歲，平均工作年限為23.36年，學(xué)歷均為碩士研究生及以上，職稱均為中級及以上，其中高級職稱占81.25%。2輪函詢問卷有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.960，說明專家具有較好的積極性和權(quán)威性，對所研究的內(nèi)容有較好的理論支撐和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.351，0.209（均Plt;0.01），表明專家意見趨于一致，認(rèn)同方案內(nèi)容。

3.3 創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案具有實(shí)用性

構(gòu)建的出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案可為臨床護(hù)士做好創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備服務(wù)工作提供參考。出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的一種特殊形式，通過對病人進(jìn)行綜合評估，制定有針對性的、專業(yè)化的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施，使病人安全、快速出院，并提供有效的后續(xù)護(hù)理服務(wù)支持^[21]。本方案在互動達(dá)標(biāo)理論的指導(dǎo)下形成，多項(xiàng)研究表明基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案對提高病人的出院準(zhǔn)備度明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施^[22?24]。該理論主要包括互動護(hù)理評估、護(hù)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)、互動達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行和效果評價(jià)4個(gè)過程^[25]。對于快速康復(fù)外科模式下的創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備工作應(yīng)從病人入院時(shí)開始，貫穿于整個(gè)住院過程中，以確保病人及家屬在短期的住院過程中能夠掌握最基本的照護(hù)技能、康復(fù)知識、并發(fā)癥的預(yù)防措施及出院后可利用的資源等；同時(shí)，體現(xiàn)了創(chuàng)傷性脊髓損傷的?？铺攸c(diǎn)，為臨床切實(shí)做好病人的出院準(zhǔn)備工作提供了理論思路。

4" 小結(jié)

本研究基于互動達(dá)標(biāo)理論構(gòu)建創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方案，方案內(nèi)容科學(xué)可靠、實(shí)用、可行，為創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備工作提供了參考和指導(dǎo)。課題組下一步工作內(nèi)容主要包括：將此干預(yù)方案應(yīng)用于臨床，對方案進(jìn)行效果驗(yàn)證；基于本研究開展更多、更廣泛的相關(guān)研究，使出院準(zhǔn)備服務(wù)流程更加專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

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（收稿日期：2023-12-19；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）

基金項(xiàng)目 山東第二醫(yī)科大學(xué)2024年度附屬醫(yī)院（教學(xué)醫(yī)院）科研發(fā)展基金項(xiàng)目，編號：2024FYM115

作者簡介 耿晴晴，副主任護(hù)師，碩士研究生

通訊作者 辛海霞，E?mail：xhx900@163.com

引用信息 耿晴晴，王曉，姚海玲，等.創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2025，39（4）：559?564.