研究衛(wèi)生經濟學理論在口腔?？漆t(yī)院DIP付費運營工作中的應用，為醫(yī)療機構在DIP支付管理中及時發(fā)現問題、解決問題提供思路。方法：利用襄陽市K口腔專科醫(yī)院2023年1月—2024年9月1093例住院患者病歷資料，并根據DIP醫(yī)保結算情況進行多水平Logistic回歸分析。結果：分析結果顯示診斷費、治療費、耗材費和自付金額是住院病人DIP結算盈虧的關鍵影響因素（P＜0.05）；藥品費對DIP結算盈虧無統(tǒng)計學影響（P＞0.05）。結論：多水平模型結果顯示，導致DIP病種結算盈虧的主要原因是醫(yī)保結算清單上傳錯誤或漏填、費用控制不當、信息化支撐不足和相關管理人員對醫(yī)保DIP政策了解不足等。醫(yī)院管理者應當通過加強多部門協(xié)同機制建設，定期收集和分析相關數據，從衛(wèi)生經濟學角度評估醫(yī)療費用的變化、服務利用率的變化以及患者滿意度等，及時調整醫(yī)院運營策略，從而進行合理的醫(yī)保支付，并實現醫(yī)保收支的結余。

衛(wèi)生經濟學理論在口腔?？漆t(yī)院的疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）付費體系，特別是按病種分值付費（DIP， Disease-based Payment System）工作中有著重要的應用價值。DIP是一種基于疾病診斷、治療過程及患者特征等因素來確定醫(yī)療服務支付標準的模式，它旨在提高醫(yī)療服務效率，控制醫(yī)療費用的增長，并且保證醫(yī)療服務質量。

一、數據來源與研究方法

（一）數據來源

襄陽市K口腔專科醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的三級口腔?？漆t(yī)院。2023年開始進行襄陽市DIP醫(yī)保支付結算，經過兩年的實踐探索，K口腔?？漆t(yī)院在DIP醫(yī)保支付結算方面進行了一系列調整和轉變，以衛(wèi)生經濟學理論為基礎，開展醫(yī)院運營管理，建立了以保證醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、提升患者滿意度為核心的運營管理機制，并取得初步成效。

本文研究樣本來源于K口腔?？漆t(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)和ERP系統(tǒng)中的成本核算信息管理平臺，主要包括出院時間為2023年1月1日—2024年9月30日的住院病案首頁（疾病診斷、手術和操作名稱、住院天數等）、住院費用信息（住院總費用、自付金額、診斷費、治療費、衛(wèi)生材料費、藥品費等）及醫(yī)保數據（全院DIP盈虧金額等）。

（二）研究方法

本研究采用比較分析法、結構分析法和因素分析法，從“醫(yī)院—病種”二個維度對DIP病種成本管理狀況進行分析。首先，選取2023全年和2024年1—9月全部醫(yī)保DIP入組病例數據，通過對DIP入組率、病種類型、次均DIP醫(yī)?；乜钆c病種實際總費用等相關指標進行統(tǒng)計，比較變動幅度并分析原因。其次，分析各病種次均住院費用與盈虧病種的影響因素，尋找控制成本、提高盈余率的關鍵措施。最后，對比2023年與2024年醫(yī)保DIP結算率的變化。

（三）統(tǒng)計學方法

使用SPSS27.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。其中描述性統(tǒng)計由SPSS27.0分析菜單欄中的描述性統(tǒng)計—頻率功能完成；對涉及兩組獨立樣本數據是否具有顯著性差異的分析，先對兩組數據進行正態(tài)性檢驗，并根據Mann-Whitney U等同性檢驗的結果來判定方差是否齊性。

二、結果

K口腔?？漆t(yī)院以國家醫(yī)保局印發(fā)的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》和DIP病種目錄庫（1.0版）為基準，使用ICD-10疾病診斷編碼前4位和ICD-9-CM3手術操作編碼進行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征，將符合條件的醫(yī)保病例納入DIP病組當中。據統(tǒng)計，K口腔?？漆t(yī)院2023年DIP入組病例數為421例，2024年1—9月為343例，預計呈正增長趨勢。DIP結算率2023年為78.33%，2024年1—9月為110%。

不同倍率病種對應不同的結算分值，結算分值的高低會影響DIP統(tǒng)籌金額的計算，進而影響醫(yī)院病種收入。據統(tǒng)計，剔除未經干預的2024年1月不合理低倍率、高倍率和極高異常病例7例，K醫(yī)院2024年正常病例數量較上年度提升2.05%，低倍率病例和極高異常病例較2023年分別提升1.46%和0.41%，高倍率病例較2023年下降1.87%。

（一）病種醫(yī)療總收費及DIP結算情況

2024年1—9月，K醫(yī)院次均住院醫(yī)療總費用5978.02元，較2023年住院次均醫(yī)療總費用6835.1元下降了857.08元；次均自付金額2024年較2023年下降了10.52%；次均藥占比2024年為10.65%，較2023年的9.33%上升了1.33 %；次均耗占比2024年為6.23%，較2023年的12.79%下降了6.56%。DIP清算數據顯示，2024年1—9月清算前盈虧金額為36.2萬元，較2023年的?51.9萬元扭虧為盈，有較大改變。

但值得注意的是，2023年自付比率為58.31%，2024年1—9月自付比率為61.27%，但2024年次均自付金額3652.98元，較2023年次均自付金額3930.95元降低277.97元。

（二）年度收治例數前三病種次均DIP收入與醫(yī)療總費用差額

2024年K口腔專科醫(yī)院K00.1額外牙（多生牙）、K01.1阻生牙、K09.0發(fā)育性牙源性囊腫的病例數分別為62、90、35例，經過多個部門協(xié)同工作，K00.1次均DIP收入差額由上年的?1115.14元升至2024年的+1070.07元，K01.1次均DIP收入差額由2023年的?2039.48元降至2024年+1956.18元，K09.0次均DIP收入差額由2023年的?372.56元升至2024年+1313.87元。

（三）DIP結算盈虧例數占比對比

2024年1—9月，各病種DIP結算虧損病例119例，較2023年327例降低63.61%；DIP結算盈利224例，較2023年95例提升135.79%，具體見表1。

（四）次均醫(yī)療總費用

K口腔專科醫(yī)院K01.1次均住院醫(yī)療總費用的中位數由2023年的6570.99元降至2024年的5932.33元，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。2024年的診斷費、治療費、耗材費、自付金額中位數均較2023年顯著降低（P＜0.05）。此外，2024年藥品中位費較2023年略有上升，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（見表2）。

（五）K01.1DIP病種盈虧影響因素

K口腔?？漆t(yī)院K01.1病種次均住院醫(yī)療總費用在DIP盈利病種中的中位數是5950.61元，在該病種DIP虧損里的中位數是6556.68元，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明該病種虧損病例中次均住院醫(yī)療總費用偏高。診斷費、治療費、耗材費在虧損病例里的中位數均高于盈利病例，表明虧損病例中的平均診斷費、治療費和耗材費占比偏高，且大部分虧損的病例在2023年產生了其他費用，費用占比達1.63%。此外，藥品費在虧損病例中的中位數略高于盈利病種，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（見表3）。

三、討論

醫(yī)院對DIP政策的了解缺失可能會影響醫(yī)院的正常運營和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。DIP作為一種先進的醫(yī)療保險支付方式，旨在通過對病種進行分值設定、病程分級、費用計算與分攤、績效評估與獎懲等方面的管理，實現醫(yī)療資源的合理配置與醫(yī)用的有效控制。

（一）醫(yī)院從管理層和醫(yī)?？傮w對DIP認識不足

部分人員還是按照原來項目付費的方式進行治療，還未了解和領悟按病組（種）付費的“主動”預付制，或對基本醫(yī)保法規(guī)和政策了解不足，醫(yī)保工作管理仍停留在規(guī)模粗放式增收階段，缺乏精細化的醫(yī)保管理和成本控制理念，一方面導致資源浪費；另一方面造成“虧損”現象發(fā)生。

（二）醫(yī)保結算清單未經質控直接上傳至上級醫(yī)保主管部門

DIP付費以醫(yī)保結算清單為依據，而病案首頁是醫(yī)保結算清單的主要數據來源?！秶裔t(yī)療保障按病種付費（DIP）技術規(guī)范》明確要求：病案首頁信息填寫完整，主要診斷和其他診斷填寫正確，手術和操作填寫規(guī)范。

（三）少數醫(yī)院病案首頁填寫系統(tǒng)與醫(yī)院內部HIS做了數據接口

醫(yī)保部門在上傳醫(yī)保結算清單時直接從HIS里提取最原始的由系統(tǒng)自動形成的從醫(yī)生工作端電子病歷收集的原始病案首頁信息，而醫(yī)生端填寫的診斷和手術操作有可能是醫(yī)學術語，未經過病案編碼人員對疾病、手術和操作進行專業(yè)疾病編碼和手術操作編碼。如果出現個別醫(yī)師對主要診斷選擇不準、主要手術與次要手術順序弄錯等情況，就會導致部分病例的醫(yī)保結算清單里的診斷和操作不能正確匹配對應DIP分組。如果第一位手術操作為非主要手術操作，臨床醫(yī)師把其他簡單的手術操作錄為主要手術，那么DIP分組時雖然能夠根據主要診斷對應到相應的核心目錄中綜合病組中，但因其手術不能與主要診斷匹配，導致分組時不能對應到相應手術組而有可能被分到保守治療組。也有可能少數病例因為醫(yī)院信息系統(tǒng)原因，在上傳醫(yī)保清單時漏傳結算清單重要字段、手術操作上傳數據為空，導致手術數量信息為0，被分組至保守治療組中，這種對病案首頁和醫(yī)保結算清單二項校驗規(guī)則理解模糊不清等情況，都會影響DIP醫(yī)保結算，造成嚴重損失。

（四）費用控制不當

不合理用藥管理效果不佳、使用高值耗材過多、性價比合理的耗材占比較少，導致耗材費用過高，出現虧損；為了防范醫(yī)療糾紛等目的，多做檢查在DIP付費下成為成本，導致虧損。

（五）信息化支撐不足

信息化建設滯后，醫(yī)院DIP信息化建設未實現精細化管理，不能提高醫(yī)保盈虧管理的效率和準確性。

四、建議

醫(yī)院應當從以下幾個方面著手，應對和改善醫(yī)保虧損的狀況。

（一）加強政策與管理培訓

針對醫(yī)護人員和管理層開展DIP政策和管理的培訓工作，確保所有相關人員知曉并清楚相關政策。

（二）探索適合醫(yī)院的成本核算方式

DIP付費不要只顧眼前的“茍且”，還要考慮成本的“詩和遠方”。對病種成本中應直接計入的衛(wèi)生材料費、藥品費等成本，歸集到相關病種成本中進行核算，通過對成本的疊加，捋清不同成本產生的源頭，進行合理選擇，確保最終DIP成本數據相對準確。要提升成本核算水平，將成本控制貫穿醫(yī)保付費的事前、事中與事后。

（三）警惕高倍率病例

高倍率病例是DIP支付方式虧損的主要來源，但也需警惕高于1倍倍率、低于高倍率標準的正常倍率，雖然虧損比例較少，但也是真金白銀，刀刀到肉。低倍率病例雖然不虧不賺，但長此以往，此類病例容易陷入“囚徒困境”，就是疾病治療金額越來越低，同樣的醫(yī)療服務，但醫(yī)療價值得不到體現，即醫(yī)護人員做了“無用功”，傷害性雖不大，但容易降低醫(yī)護人員的工作積極性。

（四）多部門協(xié)同成本優(yōu)化結合醫(yī)院實際情況，通盤制定統(tǒng)一成本管理的主要目標，臨床人員在診療的過程中，必須在保障救治患者和醫(yī)療安全的基礎上，進行合理的臨床路徑規(guī)范。醫(yī)院的成本管理部門應積極與相關業(yè)務部門進行溝通，多部門協(xié)同合作，對成本管理過程中涉及的人員、流程、采購、醫(yī)技、質量等各個環(huán)節(jié)進行梳理，以問題為導向，不斷改進和優(yōu)化。

（五）建立健全科學高效的成本管理體系逐步建立起一個科學、高效的醫(yī)院多部門合作的成本管理體系，把院內各種數據流、信息流梳理清楚，規(guī)范數據字典、打破數據孤島，將院內各種業(yè)務數據進行串聯(lián)，最終實現院內所有成本數據的聯(lián)通。但這個過程是動態(tài)的，需要根據醫(yī)院的實際運營情況不斷調整和完善。

醫(yī)院本身具有經濟屬性，我們要用經濟指標來進行經濟管理，避免重醫(yī)療管理輕運營管理、重資源獲取輕資源使用評價、重規(guī)?？偭枯p效率效益問題的出現，要轉變思想，強化運管管理，統(tǒng)籌資源，降本增效。

［作者單位：襄陽市口腔醫(yī)院（湖北文理學院附屬口腔醫(yī)院）］