[摘要]口腔微生物群落結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定是保持口腔健康的基礎(chǔ)。正畸矯治器改變了口腔微環(huán)境，可導(dǎo)致菌群失調(diào)，進(jìn)而引起脫礦、齲齒、牙齦炎甚至牙周炎等牙體、牙周病損。相關(guān)研究結(jié)果表明，正畸治療過(guò)程中，口腔微生物群落變化的總體特征為多樣性增加、機(jī)會(huì)致病菌豐度上升，具體表現(xiàn)可受到矯治器種類、觀測(cè)位點(diǎn)、結(jié)扎方式、弓絲材質(zhì)等因素影響。深入了解正畸過(guò)程中微生物的動(dòng)態(tài)變化及其與口腔病損的內(nèi)在聯(lián)系將是未來(lái)的研究熱點(diǎn)，這對(duì)降低正畸并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有重要的臨床指導(dǎo)意義，亦可為口腔疾病防治提供新的思路。本文就正畸矯治器對(duì)口腔微生物影響的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]口腔微生物；正畸矯治器；菌群失調(diào)；高通量測(cè)序；微生物多樣性；正畸托槽；隱形矯治器；口腔疾病

[中圖分類號(hào)]R783.5" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）02-0171-05

Research Progress of the Impact Orthodontic Appliance on Oral Microbiota

LI Bosheng， LI Yongming

（ Department of Orthodontics， Stomatological Hospital and Dental School of Tongji University， Shanghai Engineering Research Center of Tooth Restoration and Regeneration， Shanghai 200072， China ）

Abstract：" Stability of oral microbiota is the basis of oral health. Orthodontic appliances may have an impact on oral microenvironment， which can lead to dysbacteriosis， and even induce endodontic or periodontal lesions including enamel decalcification， caries， gingivitis or periodontitis. This paper reviews the research progress of the impact orthodontic appliance on oral microbiota. Studies have shown the alteration of oral microbiota during orthodontic treatment is charactered by higer diversity and increased abundence of opportunistic pathogens. The specific performance varied from appliance types， observation site， ligation method and arch wire material. In-depth understanding dynamic of microbiota during treatment procedure and its mechanic relationship with oral lesions will be the focus of research in future. It is of great significance in reducing the risk of orthodontic complications， and also provides a new idea for the prevention and treatment of oral diseases.

Key words： oral microbiota; orthodontic appliance; dysbacteriosis; high-throughput sequencing technology; microbial diversity; orthodontic Brackets; clear aligners; oral diseases

正畸治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥包括白斑、齲齒、牙齦炎、牙周炎、口臭等，它們的出現(xiàn)與口腔微生物群落組成的改變、牙周微生態(tài)平衡的打破密切相關(guān)。健康的人體口腔中存在700余種微生物，其中細(xì)菌占了絕大部分[1]。正常情況下，微生物定植于口腔軟硬組織表面，形成生物膜，它們彼此之間存在廣泛的協(xié)同與拮抗作用，以保持種類與數(shù)量的相對(duì)穩(wěn)定，達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡[2]，這種平衡是保持口腔健康的基礎(chǔ)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，正畸矯治器，特別是傳統(tǒng)的固定矯治器，改變了牙齒的解剖外形，為細(xì)菌提供了更豐富的黏附位點(diǎn)，有利于牙菌斑形成、滯留、累積，進(jìn)而引起多種牙體、牙周病損。

1" 固定矯治器引起患者口腔微生物改變

1.1 傳統(tǒng)唇側(cè)固定矯治器：根據(jù)菌斑的位置不同，以齦緣為界可分為齦上菌斑及齦下菌斑。齦上菌群與白斑、齲病等牙體疾病關(guān)系密切。傳統(tǒng)的固定正畸矯治器可引起齦上菌斑的微生物群落結(jié)構(gòu)改變，并以專性厭氧菌的相對(duì)豐度增加為特征[3]；Shukla C[4]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于基線水平，矯治3個(gè)月后菌斑樣本中變形鏈球菌與念珠菌的定植顯著增加，提示齲病與黏膜病風(fēng)險(xiǎn)。正常齦下菌群以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，矯治器粘接后，齦下革蘭氏陰性厭氧菌增加，成為牙周疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。近年有報(bào)道指出，雖然齦下菌群多樣性和核心物種保持穩(wěn)定，但中間普氏菌、具核梭桿菌等牙周致病菌豐度上升[6]。除此之外，牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、伴放線放線桿菌都是正畸患者齦溝中常檢出的牙周致病菌。

除附著于牙體硬組織表面的菌斑外，固定矯治器對(duì)唾液微生物亦會(huì)產(chǎn)生明顯影響。有研究顯示與健康人群相比，正畸患者的唾液菌群呈現(xiàn)較高的微生物多樣性，假單胞菌屬、合成孢菌屬、伯克霍爾德菌屬和細(xì)小細(xì)孔菌屬的豐度顯著增加[7]。除此之外，在治療開(kāi)始后的6個(gè)月內(nèi)，白色念珠菌、變形鏈球菌和乳酸桿菌的增加亦可見(jiàn)報(bào)道等[8-9]。

雖然大量的研究都證實(shí)固定矯治器的應(yīng)用會(huì)引起致病菌數(shù)量增加，但這種趨勢(shì)似乎不是持續(xù)不變的。Guo R[10]利用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)10例牙周健康正畸患者的唾液菌群及牙周指數(shù)進(jìn)行了多時(shí)間節(jié)點(diǎn)的觀察，結(jié)果顯示在治療開(kāi)始的1個(gè)月內(nèi)，唾液微生物的α及β多樣性顯著上升，3個(gè)月時(shí)恢復(fù)至治療前水平，臨床指數(shù)變化趨勢(shì)與微生物多樣性基本一致，核心物種和牙周致病菌的相對(duì)豐度則保持穩(wěn)定。Zheng Y等[11]研究了粘接后6個(gè)月內(nèi)患者口腔內(nèi)白色念珠菌數(shù)量變化，結(jié)果顯示2個(gè)月是微生物水平的高峰，3～6個(gè)月持續(xù)回落，但仍高于治療前水平。這種“轉(zhuǎn)折”的出現(xiàn)有可能是因?yàn)橹委熼_(kāi)始數(shù)月后錯(cuò)牙合畸形減輕，牙列擁擠等問(wèn)題得到改善，唾液自潔作用增強(qiáng)，患者維護(hù)口腔衛(wèi)生的難度降低，牙周微環(huán)境改善，口腔微生物群落結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。

當(dāng)矯治器拆除后，菌群會(huì)“自我修復(fù)”，但所需時(shí)間、是否能完全恢復(fù)至治療前水平尚無(wú)定論。Pan S[12]的研究結(jié)果表明，在拆除托槽3個(gè)月后，齦下菌斑微生物組成與矯治前相比有一定相似性，但仍多有不同。Ireland AJ等[13]也指出，在矯治結(jié)束1年后的菌斑樣本中，牙齦卟啉單胞菌、福賽坦氏菌、纏結(jié)優(yōu)桿菌等牙周致病菌水平仍高于矯治前。Ghijselings E等[14]發(fā)現(xiàn)矯治器拆除2年后雖然齦上菌斑中需氧菌/厭氧菌的比值與矯治前沒(méi)有差異，但齦下菌斑中厭氧菌水平仍明顯較高。由此可見(jiàn)，雖然現(xiàn)階段仍缺乏更多的證據(jù)來(lái)充分描述摘除矯治器后口腔微生物的變化過(guò)程，但可以合理推測(cè)這種影響或許要比我們想象得更長(zhǎng)遠(yuǎn)。

1.2 自鎖托槽：對(duì)于傳統(tǒng)托槽的研究結(jié)論也基本適用于自鎖托槽，但不同的托槽設(shè)計(jì)是否會(huì)影響致病菌的水平則存在爭(zhēng)議。Pejda S等[15]認(rèn)為兩者無(wú)顯著差異，雖然與自鎖托槽相比，使用傳統(tǒng)托槽的患者齦下菌斑中伴放線放線桿菌的檢出率較高，但其他常見(jiàn)致病微生物水平及臨床指標(biāo)基本一致。對(duì)此，Bergamo AZN等[16-17]報(bào)道了不同觀點(diǎn)，他觀察到In-Ovation?R自鎖托槽在與牙周病密切相關(guān)的“紅色復(fù)合體”“橙色復(fù)合體”以及多種齲齒相關(guān)微生物的檢出率上要高于SmartClipTM托槽及傳統(tǒng)托槽?？傮w而言，對(duì)于這一問(wèn)題的研究報(bào)道結(jié)論不一，目前尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)托槽設(shè)計(jì)對(duì)于口腔微生物的影響。

1.3 舌側(cè)固定矯治器：受限于臨床應(yīng)用范圍，既往對(duì)于舌側(cè)矯治器的研究相對(duì)較少，近年來(lái)僅有Gujar AN等[18]利用棋盤(pán)DNA雜交技術(shù)評(píng)估了使用不同正畸矯治器時(shí)唾液中橙色及紅色復(fù)合體的水平變化，與傳統(tǒng)粘接在唇/頰側(cè)的固定矯治器相比，使用舌側(cè)矯治器雖然會(huì)導(dǎo)致梭桿菌屬和普氏菌屬的豐度輕度增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們或許可以猜測(cè)，由于牙齒舌面的解剖形態(tài)較唇頰面復(fù)雜，日常清潔難以徹底進(jìn)行，因此，托槽粘接給口腔微生物帶來(lái)的不利影響更加明顯，但就現(xiàn)階段而言缺乏相關(guān)的證據(jù)支持。

1.4 結(jié)扎圈與正畸弓絲：橡膠結(jié)扎圈是臨床常用的正畸配件，但彈性材料的使用可能是導(dǎo)致菌斑累積的風(fēng)險(xiǎn)因素[19]。在正畸治療期間，彈性結(jié)扎圈上變異鏈球菌、乳酸桿菌定植顯著增加[20]，這兩種微生物被認(rèn)為與釉質(zhì)脫礦、齲齒密切相關(guān)；白色念珠菌亦可檢出[21]。更有學(xué)者深入比較了不同種類結(jié)扎圈對(duì)于微生物定植的影響，并指出彩色結(jié)扎圈會(huì)提高葡萄球菌、乳酸桿菌的定植水平[22]，加入納米銀顆粒的橡皮鏈圈則可以減少細(xì)菌生物膜的形成[23]。Shirozaki MU等[24]則認(rèn)為連接方式不會(huì)對(duì)口腔微生物造成影響，對(duì)于不同的結(jié)扎方式，掃描電鏡下均可觀察到豐富的生物膜污染，各組間變形鏈球菌的水平無(wú)顯著差異。

除結(jié)扎圈外，表面微結(jié)構(gòu)粗糙的弓絲可能更有利于細(xì)菌的黏附。Abraham KS等[25]比較了鎳鈦弓絲和銅-鎳鈦弓絲，結(jié)果顯示口內(nèi)放置4周后，銅-鎳鈦弓絲上有更多的變異鏈球菌黏附，這可能是因?yàn)楹~弓絲表面更為粗糙，有更高的表面自由能。對(duì)于美學(xué)涂層鎳鈦弓絲的研究也提示，口內(nèi)放置4～8周后，弓絲表面粗糙度的增加是引起變異鏈球菌黏附增多的重要原因[26]，但并不是所有的研究都得出相同結(jié)論。Lima KCC等[27]認(rèn)為雖然與無(wú)涂層的不銹鋼絲相比，鎳鈦弓絲擁有更高的細(xì)菌黏附水平，但該結(jié)果與弓絲表面粗糙度沒(méi)有關(guān)聯(lián)。Hepyukselen BG等[28]在比較了超彈鎳鈦、銅-鎳鈦、鈦-鉬合金三種弓絲后也發(fā)現(xiàn)，不同的材料不會(huì)對(duì)拭子樣本微生物數(shù)量及臨床牙周參數(shù)造成顯著影響。總體而言，雖然現(xiàn)階段還難以形成廣泛的共識(shí)，但材料的選擇的確是應(yīng)該納入考量的因素。

2" 透明矯治器對(duì)患者口腔微生物的影響

與傳統(tǒng)的矯治器相比，透明矯治器可摘戴、不會(huì)改變牙面解剖形態(tài)是其一大特點(diǎn)，大大降低了患者清潔口腔的難度，減少微生物定植。但另一方面，過(guò)長(zhǎng)的佩戴時(shí)間（每日22 h以上）[29]對(duì)牙齒唇頰面的大面積覆蓋又可阻礙唾液的自潔作用，形成利于菌斑累積的局部厭氧微環(huán)境。有證據(jù)顯示，當(dāng)連續(xù)佩戴12 h以上時(shí)，隱形矯治器內(nèi)側(cè)面可檢出豐富的齲病相關(guān)致病菌[30]。因此，透明矯治器在菌斑控制上的表現(xiàn)也引起了眾多關(guān)注。在近期的一項(xiàng)研究中，Mummolo S等[31]觀察了戴用不同矯治器的患者治療開(kāi)始6個(gè)月后的唾液微生物，結(jié)果顯示透明矯治器組僅有13.3%的樣本中變形鏈球菌計(jì)數(shù)達(dá)到了致齲預(yù)警值（CFU＞10-5），這一比例在固定矯治器組中高達(dá)40%，對(duì)乳酸桿菌的觀察也得到了相似結(jié)果。在另一項(xiàng)研究中，固定矯治器組在治療開(kāi)始3/6個(gè)月后可觀察到口腔內(nèi)微生物總量上升以及具核梭桿菌、彎曲結(jié)腸桿菌計(jì)數(shù)增加，透明矯治器組相較矯治前則沒(méi)有明顯改變[32]。Guo RZ等[33]利用16S RNA測(cè)序技術(shù)對(duì)隱形矯治患者齦下菌斑進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示雖然群落多樣性稍有下降，但多種牙周病原體水平無(wú)明顯改變。Zhao R等[34]對(duì)于唾液菌群的研究也得到了相似結(jié)論，在治療的前6個(gè)月中，菌群基本保持穩(wěn)定?？傮w而言透明矯治器在防止微生物過(guò)度增殖、菌斑累積上有更優(yōu)異的表現(xiàn)。學(xué)者們還對(duì)其他“可移動(dòng)”的矯治器具進(jìn)行了研究，如吸塑保持器、可摘戴的間隙保持器等[35-36]，結(jié)果大同小異?？烧鞯钠骶咂毡楸裙潭ㄆ骶邔?duì)口腔微生物的影響更小，這可能是由于它們不會(huì)為致病菌提供額外的利于定植的位點(diǎn)，同時(shí)患者能夠執(zhí)行更完善的口腔衛(wèi)生維護(hù)措施。

3" 口腔微生物與正畸中的牙周問(wèn)題

正畸過(guò)程中由于菌斑滯留，牙周問(wèn)題頗為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為牙齦紅腫、增生、探診出血、牙周袋加深等?；仡櫱叭说难芯课覀儾浑y發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽(yáng)性菌和某些革蘭氏陰性菌，如變形鏈球菌、牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、福賽坦氏菌、乳酸桿菌等的增加是口腔微生物的共性變化，而這些細(xì)菌被認(rèn)為是與多種牙體、牙周病損密切相關(guān)的“可疑致病菌”。一項(xiàng)Meta分析重點(diǎn)觀察了固定矯治過(guò)程中齦下菌斑“紅色復(fù)合體”的數(shù)量變化，結(jié)果顯示治療開(kāi)始后6個(gè)月，牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、福賽坦氏菌及放線菌的水平均顯著上升[37]。正畸過(guò)程中口腔菌群的失調(diào)是牙周問(wèn)題的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，使用對(duì)于牙周微生物影響較小的矯治器患者通常也有更好的牙周健康狀況[38-39]。但值得注意的是，對(duì)于牙周問(wèn)題而言，微生物并非唯一的致病因素，吸煙、個(gè)體易感性、系統(tǒng)性疾病都會(huì)影響牙周疾病的發(fā)生發(fā)展，事實(shí)上也有不少學(xué)者得出了不同結(jié)論。Wang Q等[40]對(duì)正畸患者的唾液樣本進(jìn)行了基因組測(cè)序，結(jié)果顯示使用不同的矯治器并不會(huì)引起微生物群落的結(jié)構(gòu)變化。另一項(xiàng)研究顯示，雖然在10～12個(gè)月的治療過(guò)程中，患者口內(nèi)可見(jiàn)菌斑堆積，但影像學(xué)手段未觀察到不可逆的牙周損害，牙周臨床指標(biāo)也未出現(xiàn)明顯改變[41]。由此可見(jiàn)，微生物雖然是牙周問(wèn)題的始動(dòng)因子，但兩者之間并不存在絕對(duì)的因果關(guān)系，其間機(jī)制還需要進(jìn)一步的深入研究。

4" 正畸過(guò)程中的菌斑控制

如何減輕正畸矯治器對(duì)微生物的不利影響一直是研究的熱點(diǎn)。金屬離子或氧化物常常作為抗菌劑被添加于粘接劑中，有證據(jù)顯示1%的氧化銀納米顆?？娠@著抑制變形鏈球菌的增殖，但其抑菌作用在30 d內(nèi)快速衰減[42]。另有學(xué)者將抗蛋白制劑、抗菌性季銨鹽單體和再礦化納米顆粒添加入樹(shù)脂改良型玻璃離子中，形成的多功能粘接劑可釋氟、抗菌、促進(jìn)釉質(zhì)再礦化，有效減輕菌斑堆積導(dǎo)致的白斑問(wèn)題[43]。Xie Y等[44]提出一種季銨鹽修飾的金納米團(tuán)簇涂層，可以賦予矯治器長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的抑菌性能，且擁有良好的生物相容性。在臨床上，除傳統(tǒng)的衛(wèi)生宣教、定期潔治、牙周隨訪外，基于光激活原理的光動(dòng)力抗菌療法能有效減少菌斑總量及降低菌斑生物膜的產(chǎn)酸能力[45]，以羅伊氏乳桿菌為代表的口服益生菌制劑能改善牙周臨床指標(biāo)、減輕局部炎癥，都可作為正畸患者口腔衛(wèi)生管理的輔助手段[46-47]。除此之外，患者的主觀能動(dòng)性也至關(guān)重要。有證據(jù)顯示，“提醒療法”如定時(shí)給患者發(fā)送保持口腔衛(wèi)生的短信、推送等可增加患者依從性[48]，配合便于操作的菌斑顯色劑可顯著提高患者自我清潔效率[49]。在嚴(yán)格的衛(wèi)生指導(dǎo)和患者良好的配合下，使用電動(dòng)牙刷或普通牙刷均可達(dá)到良好的清潔效果[50]。

5" 小結(jié)和展望

雖然矯治器對(duì)口腔微生物的影響已基本得到證實(shí)，但現(xiàn)階段的研究仍存在一些局限性。一方面口腔是一個(gè)開(kāi)放的環(huán)境，微生物群落結(jié)構(gòu)會(huì)受到多種環(huán)境因素的影響，飲食、氣候、海拔、飲水含氟量、吸煙習(xí)慣、代謝及免疫系統(tǒng)疾病等環(huán)境因子對(duì)微生物的影響甚至要大于遺傳因素[51]。有研究表明，雖然高豐度的“核心微生物群”在個(gè)體間具有相對(duì)一致性，但低豐度的稀有微生物在個(gè)體間的差異十分顯著，且即使是在健康的個(gè)體中，微生物群落的結(jié)構(gòu)也并非一成不變，菌群會(huì)隨時(shí)間產(chǎn)生一定范圍的“漂移”，口腔微生態(tài)的穩(wěn)定是相對(duì)而動(dòng)態(tài)的[52]。再考慮到口腔內(nèi)的各個(gè)部位也具有不同的微生物群落特征，舌側(cè)通常比唇/頰側(cè)有更豐富的微生物定植[53]。因此，如何在研究設(shè)計(jì)中規(guī)避無(wú)關(guān)因素的影響是十分值得考慮的問(wèn)題。另一方面限于檢測(cè)手段，以往研究通常僅聚焦于數(shù)種微生物，且正畸過(guò)程長(zhǎng)達(dá)2年左右，因此，很難完整、全面地觀察口腔微生物的變化。幸運(yùn)的是，隨著近年來(lái)測(cè)序技術(shù)的發(fā)展以及多組學(xué)聯(lián)合分析手段的進(jìn)步，越來(lái)越多的證據(jù)幫助我們客觀深入地了解矯治期間口腔微生物的動(dòng)態(tài)改變，同時(shí)也為防治正畸過(guò)程中的口腔問(wèn)題提供新的思路。

總而言之，由于口腔微生物群落結(jié)構(gòu)的改變，正畸患者通常需要面對(duì)更高的齲齒及牙周風(fēng)險(xiǎn)，因此，良好的衛(wèi)生指導(dǎo)以及堅(jiān)持執(zhí)行科學(xué)、有效的口腔清潔程序?qū)λ麄儊?lái)說(shuō)十分必要。

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[收稿日期]2023-06-16

本文引用格式：李博晟，李永明.正畸矯治器對(duì)口腔微生物影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2025，34（2）：171-175.