【摘要】 全科教學(xué)門診是培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）全科醫(yī)生臨床思維、提升全科診療能力的重要培訓(xùn)方法。本文用1例以乏力為主要表現(xiàn)的患者為教學(xué)案例，介紹全科教學(xué)門診中采用澳大利亞著名全科醫(yī)學(xué)專家John Murtagh提出的Murtagh安全診斷策略啟發(fā)住培全科醫(yī)生對(duì)乏力進(jìn)行診斷與鑒別診斷：（1）引起乏力的常見疾病有哪些？（2）哪些重要疾病是不能忽視的？（3）乏力有什么容易被遺漏的疾?。浚?）是否存在潛在的容易被掩蓋的疾?。浚?）患者是否有話沒有說？結(jié)合病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎引起急進(jìn)性腎小球腎炎可能性大，及時(shí)轉(zhuǎn)診，腎病理檢查確診乏力的病因?yàn)榭怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎小球腎炎，取得滿意療效。帶教老師基于Murtagh安全診斷策略幫助住培全科醫(yī)生構(gòu)建乏力鑒別、分析的系統(tǒng)知識(shí)框架，從而提升住培全科醫(yī)生的臨床邏輯思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力；以思維導(dǎo)圖為輔助工具，將Murtagh安全診斷策略診斷與鑒別診斷思路可視化、形象化，優(yōu)化教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；Murtagh安全診斷策略；思維導(dǎo)圖；全科臨床思維；乏力；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎小球腎炎

【中圖分類號(hào)】 R-05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0906

Application of Murtagh Safe Diagnostic Strategy Combined with Mind Mapping for Establishing Clinical Thinking in General Practice Teaching Clinic

【Abstract】 General practice teaching clinic is an important training method to develop clinical thinking and improve general practice diagnosis and treatment ability of general practice residents. In this paper，we used a patient with fatigue as the main manifestation as a teaching case to introduce the Murtagh safe diagnostic strategy proposed by John Murtagh，a famous Australian general medicine expert，to inspire the diagnosis and differential diagnosis of fatigue for the general practice residents in the general practice teaching clinic：（1）What are the common diseases that cause fatigue？（2）What are the important diseases that should not be ignored？（3）What are the easily missed diseases of fatigue？（4）Are there underlying easily masked diseases？（5）Is there something the patient is not saying？ Combined with the history，physical examination and laboratory findings，a preliminary diagnosis of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis causing rapidly progressive glomerulonephritis is highly probable. The timely referral got nephropathology which confirms the etiology of the fatigue was antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis，and achieved satisfactory outcome. Based on the Murtagh safe diagnostic strategy，the instructor helped the general practice residents to construct a systematic knowledge framework for the identification and analysis of fatigue，so as to improve their clinical logical thinking ability and the ability to solve practical clinical problems. Using the mind mapping as an auxiliary tool，the diagnosis and differential diagnosis of the Murtagh safe diagnostic strategy were concretized and visualized，so as to optimize the teaching effect.

【Key words】 General practice；Murtagh safe diagnostic strategy；Mind mapping；General practice clinical thinking；Fatigue；Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis

乏力是常見的臨床主訴之一，通常指體力活動(dòng)能力下降的非特異性感受，或是相對(duì)較輕的勞動(dòng)后感覺幾乎精疲力竭，占全科門診癥狀的10%～20%［1］。綜合性醫(yī)院全科門診未明確診斷的患者中，乏力患者居首位［2］，常見病因是消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)問題，而轉(zhuǎn)診最多的專科是精神衛(wèi)生科［3］。乏力可能是疾病的超早期、早期或任一階段的臨床表現(xiàn)，全科醫(yī)生接診時(shí)尚不能做出清晰的臨床推理［4］。乏力缺乏特異性，可以是生理性的，也可以是多種疾病的表現(xiàn)之一，可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，并且嚴(yán)重程度與死亡率相關(guān)［5-6］，因而全科醫(yī)生要提高對(duì)乏力患者的診治水平。本文介紹全科教學(xué)門診中帶教老師啟發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）全科醫(yī)生基于Murtagh安全診斷策略［7］構(gòu)建乏力診斷與鑒別診斷的臨床思維，提升其對(duì)乏力的臨床診療能力，并以思維導(dǎo)圖作為輔助工具，將Murtagh安全診斷策略的診斷和鑒別診斷思路具體化、形象化，優(yōu)化教學(xué)效果。

1 教學(xué)備課

1.1 教學(xué)案例

患者女性，60歲，因“間斷乏力、流涕、咽痛、咳嗽、發(fā)熱3個(gè)月”就診。體型偏瘦，正常面容，意識(shí)清晰，步行進(jìn)入診室。

1.2 教學(xué)目的

（1）啟發(fā)住培全科醫(yī)生找到主線，即“乏力加重3個(gè)月”；（2）引導(dǎo)住培全科醫(yī)生基于Murtagh安全診斷策略尋找乏力的病因，訓(xùn)練其全科臨床思維；（3）了解抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎小球腎炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis，ANCA-GN）的診斷；（4）掌握慢性腎功能不全患者的社區(qū)隨訪。

1.3 教學(xué)方法

住培全科醫(yī)生獨(dú)立接診后帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，啟發(fā)住培全科醫(yī)生提煉病例特點(diǎn)，找出乏力逐漸加重是主要臨床表現(xiàn)，是貫穿病程始終的主線，帶教老師指導(dǎo)全科醫(yī)生針對(duì)乏力補(bǔ)充病史和體格檢查，在詳細(xì)的病史采集和仔細(xì)的體格檢查基礎(chǔ)上，基于Murtagh安全診斷策略進(jìn)行乏力病因的臨床推理，針對(duì)概率大的病因安排相關(guān)檢查，驗(yàn)證臨床推理的準(zhǔn)確性。推理的同時(shí)，帶教老師引導(dǎo)住培全科醫(yī)生邊推理邊繪圖，以思維導(dǎo)圖為輔助工具，記錄并展示Murtagh安全診斷策略的推理過程，具體做法如下：由中心關(guān)鍵詞“乏力”發(fā)散思維，發(fā)出5個(gè)1級(jí)分支，即Murtagh安全診斷策略的臨床5問；再由1級(jí)分支發(fā)出2級(jí)和3級(jí)分支，推理常見病因、危急重癥、導(dǎo)致某種癥狀/體征而容易被忽略的疾病、心理疾病有哪些可能；再延伸出4級(jí)分支，結(jié)合病史和體格檢查對(duì)引起乏力的病因進(jìn)行鑒別，即針對(duì)每一個(gè)病因，患者有無相對(duì)應(yīng)的病史或體征；5級(jí)分支，推論每個(gè)病因的可能性大小，可能性大者安排針對(duì)性檢查及檢查結(jié)果，可能性小者暫時(shí)除外；6級(jí)分支是患者的初步診斷，患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查明確提示急性腎損傷；7～9級(jí)分支是急性腎損傷病因分析，考慮抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）引起急進(jìn)性腎小球腎炎可能性大；10級(jí)分支是診斷依據(jù)。完成Murtagh安全診斷策略的臨床推理過程后進(jìn)行知識(shí)拓展，即轉(zhuǎn)診后的?？圃\治，包括腎穿刺等，病理確診為AAV腎損害，支持推理結(jié)果，知識(shí)拓展還包括社區(qū)隨診，完成患者的閉環(huán)管理。通過軟件Xmind 8繪制思維導(dǎo)圖，其中尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30～300 mg/g為微量白蛋白尿，UACRgt;300 mg/g為大量白蛋白尿［8-9］，見圖1。

2 基于Murtagh安全診斷策略構(gòu)建乏力診斷和鑒別診斷的臨床思維

2.1 住培全科醫(yī)生獨(dú)立接診獲得病例信息

2018-01-09，因“流涕、咳嗽、乏力、發(fā)熱2天”就診，測(cè)體溫37.2 ℃，檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）8.0×109/L、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）98 g/L，便隱血陰性，予以“酚麻美敏片、連花清瘟”對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2018-02-26，因“間斷乏力1月余；高血壓隨診”就診，檢查腎功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.93 mmol/L、血肌酐（serum creatinine，Scr）64 μmol/L，血常規(guī)：HGB 97 g/L，空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）5.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）5.2%，電解質(zhì)、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)正常，胸片、心電圖、心臟超聲正常，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。

2018-03-27，因“乏力2月余，加重伴流涕、咽痛、咳嗽、黃痰、發(fā)熱3天”就診，檢查血常規(guī)：WBC 11.89×109/L、中性粒細(xì)胞比例（neutrophil ratio，NEUT%）73.8%、HGB 89 g/L、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）44 mg/L，“頭孢呋辛酯片、酚麻美敏片、藍(lán)芩口服液、蛇膽川貝液”對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2018-04-03，因“間斷乏力、流涕、咽痛、咳嗽、發(fā)熱3個(gè)月”就診。

平素?zé)o煙酒嗜好、清淡飲食、每天快走30～60 min，每天主食攝入約150 g。生活作息規(guī)律，性格開朗、溫和，家庭關(guān)系和睦、社會(huì)關(guān)系融洽。高血壓4年，規(guī)律服用替米沙坦80 mg，1次/d，血壓達(dá)標(biāo)；血脂異常6年，規(guī)律服用阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/晚，血脂基本達(dá)標(biāo)；慢性胃炎8年，不規(guī)律服用鋁碳酸鎂片。

體格檢查：體溫36.1℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓104/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高1.60 m，體質(zhì)量50 kg，BMI 19.5 kg/m2，腰圍74 cm，臀圍90 cm，口唇無發(fā)紺、蒼白、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，神清語利，伸舌居中，甲狀腺檢查未見異常，肺部查體未見異常，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.7 cm（正常范圍0.5～1.0 cm），心界不大，心率70 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部查體無異常，雙下肢無水腫。

2.2 帶教老師補(bǔ)充病史和體格檢查

帶教老師啟發(fā)住培全科醫(yī)生總結(jié)：患者中老年女性，臨床表現(xiàn)為乏力逐漸加重伴間斷流涕、咽痛、咳嗽、發(fā)熱3個(gè)月，乏力是貫穿始終的主線。乏力的病因繁多，可涉及各系統(tǒng)，處于疾病的早期階段，乏力涉及的鑒別診斷極為廣泛，包括感染性疾病、惡性腫瘤、心源性疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病或任何器官系統(tǒng)的嚴(yán)重異常以及藥物的不良反應(yīng)等。針對(duì)乏力補(bǔ)充病史和查體如下。（1）乏力持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展情況：患者3個(gè)月時(shí)間內(nèi)大部分時(shí)間有乏力癥狀，并且逐漸加重；（2）評(píng)估乏力程度：通過單維度量表簡(jiǎn)明疲勞量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）篩查，評(píng)分結(jié)果為4.3分，中度疲乏；（3）評(píng)估肌力：沒有肌力下降；（4）伴隨癥狀：無頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、腹瀉等不適；（5）服藥情況：除降壓、降脂藥，未服用其他藥物；（6）生活史：無吸毒及不潔性接觸；（7）心理、社會(huì)、家庭情況：退休，家庭和睦，情緒平穩(wěn)，睡眠好，無焦慮、抑郁，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等；（8）查體：病理征陰性，肌力、肌張力正常。

2.3 基于Murtagh安全診斷策略對(duì)乏力進(jìn)行臨床推理

2.3.1 引起乏力的常見疾?。褐概R床發(fā)病率或患病率較高的常見疾病。（1）乏力是貧血的主要癥狀，是組織血氧飽和度下降而產(chǎn)生的生理反應(yīng)，乏力的嚴(yán)重程度與其貧血嚴(yán)重程度相關(guān)，考慮是疾病本身、藥物不良反應(yīng)等多因素共同作用的結(jié)果。（2）乏力伴發(fā)熱及體質(zhì)量減輕提示感染性疾病可能性大，病毒性感染、結(jié)核病、單核細(xì)胞增多癥等是乏力的重要原因。（3）甲狀腺功能異常、糖尿病、慢性肝病、慢性腎臟病等均可引起乏力，其發(fā)病機(jī)制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸、激素水平相關(guān)。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┑闹委熆赡軐?dǎo)致甲狀腺功能減退。（4）缺乏運(yùn)動(dòng)也是乏力的原因之一，但沒有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)［10］。（5）營養(yǎng)不良、低鈉血癥、低鉀血癥、慢性腹瀉等疾病也是乏力的常見病因。

該患者既往有貧血，沒有消化道出血病史，HGB沒有明顯下降，查體無貧血貌，需進(jìn)一步檢查HGB有無明顯下降；體格檢查未見皮膚黏膜黃染、皮疹等，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，無肝脾腫大、腹部包塊，感染性疾病可能性不大；無多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降，無眼凸，檢查甲狀腺大小及質(zhì)地正常，既往體檢血糖、甲狀腺功能正常，甲狀腺疾病、糖尿病可能性不大；患者平素堅(jiān)持快走，缺乏運(yùn)動(dòng)可能性不大；BMI在正常范圍，無食欲減退、嘔吐、腹瀉等不適，考慮營養(yǎng)不良、低鈉血癥、低鉀血癥等可能性不大。

2.3.2 不能忽視的重要疾?。褐钢匾?、危害生命或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病。（1）癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是惡性腫瘤患者常見癥狀之一，發(fā)生快、持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至危及生命。腫瘤的診斷包含臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷以及病理學(xué)診斷，臨床診斷主要根據(jù)患者的一些臨床表現(xiàn)來進(jìn)行判斷，考慮存在腫瘤，首先完善血液學(xué)的一些診斷，主要是指腫瘤標(biāo)志物的這一系列檢測(cè)。影像學(xué)檢查是腫瘤各種早診、早篩重要的手段，尤其低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)早期肺癌是非常經(jīng)典的診斷方法。最終以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。（2）感染了人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）1～2周可有發(fā)熱、乏力、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀；部分患者有頭痛、皮疹、腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎；頸、腋及枕部有腫大淋巴結(jié)，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥或有肝脾腫大。通過詢問病史了解患者是否為高危人群、有無傳播途徑，體格檢查可明確是否符合艾滋病的臨床表現(xiàn)。（3）乏力伴進(jìn)行性呼吸困難提示心源性、肺源性可能性大，具有瓣膜性心臟病或心肌病病史的患者，可能出現(xiàn)心臟功能失代償?shù)那闆r。（4）慢性非感染性疾病，如慢性過敏性鼻炎和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾，伴呼吸暫停、日間嗜睡、記憶力減退、晨起口干、夜尿次數(shù)增多等，由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，并導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等多器官、多系統(tǒng)損害，甚至出現(xiàn)夜間猝死。

惡性腫瘤早期癥狀常較少，待發(fā)展到一定階段后才逐漸表現(xiàn)出一系列癥狀和體征，腫瘤發(fā)生部位不同，病理形態(tài)不同，以及發(fā)展階段不同而表現(xiàn)不同，早期可僅有乏力、消瘦、惡心、干咳等不適，淺表淋巴結(jié)腫大也是腫瘤的蛛絲馬跡，該患者有乏力表現(xiàn)，體質(zhì)量無明顯改變，體格檢查未見體表淋巴結(jié)腫大，可先完善腫瘤標(biāo)志物檢查再?zèng)Q定是否進(jìn)行影像學(xué)篩查。該患者生活自律，沒有輸血、手術(shù)等既往史，不是HIV的高危人群，無持續(xù)發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大，HIV感染引起乏力可能性不大。患者無心悸、胸悶，無活動(dòng)能力下降，無體液潴留、心臟雜音等，考慮心力衰竭、冠心病、瓣膜病、心肌病可能性不大；無反復(fù)鼻塞、噴嚏、流涕，無夜間喘憋，平素?zé)o反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘等不適，考慮肺源性疾病、過敏性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起乏力可能性不大。

2.3.3 容易被遺漏的疾?。褐赴l(fā)病率不高或因全科醫(yī)生專業(yè)知識(shí)受限而被忽略的疾病。（1）慢性病程長達(dá)數(shù)月至數(shù)年，多考慮慢性、進(jìn)展性器官衰竭或內(nèi)分泌疾病，比如纖維肌痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等免疫系統(tǒng)疾病可引起乏力，通常有多系統(tǒng)、器官受累表現(xiàn)。風(fēng)濕免疫病的癥狀主要包括乏力、發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛；也可以有皮疹、日光性皮炎、蝶形紅斑等；還有雷諾氏現(xiàn)象，即遇冷后手指變白、變紅、變紫。實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常、肝腎功能異常、紅細(xì)胞沉降率升高、CRP升高、類風(fēng)濕因子陽性等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化、重癥肌無力、癡呆等，這些均是不能忽視的病因和容易被遺漏的疾病。

該患者以乏力逐漸加重伴發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，雖無明顯關(guān)節(jié)痛、皮疹等，但至少累及2個(gè)系統(tǒng)，需要進(jìn)一步完善血生化、紅細(xì)胞沉降率、CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找是否有其他系統(tǒng)器官損傷的證據(jù)，除外風(fēng)濕免疫性疾病。評(píng)估肌力及肌張力正常，無偏癱，考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能性不大。

2.3.4 潛在的容易被掩蓋的疾病：指病因未明、癥狀不典型或近期體檢指標(biāo)未見明顯異常的疾病，須在排除器質(zhì)性病變后做出診斷。該患者近2個(gè)月內(nèi)檢查肝、腎功能、血糖、心功能、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)等正常，血色素偏低，但較前無明顯下降，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無法解釋患者乏力逐漸加重，是否存在一些無法明確病因的疾病，如慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS），以疲勞或極度倦怠為主要病征，疲勞呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作、非過度勞累所致、無法通過休息改善；伴有與身體、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)心理相關(guān)的不適主訴，比如記憶力或注意力下降、反復(fù)或頻發(fā)咽痛、頸部或腋窩淋巴結(jié)觸痛、肌肉疼痛、多關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)紅及腫脹表現(xiàn)；可伴有新發(fā)或嚴(yán)重頭痛、睡眠無法恢復(fù)精力；可伴有焦慮、抑郁［11］。該患者乏力逐漸加重，但無持續(xù)的疲勞或極度倦怠，無注意力下降、咽痛、頭痛、淋巴結(jié)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)，考慮慢性疲勞綜合征可能性不大。

容易被掩蓋的還有慢性腎臟病，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等不適，少數(shù)患者有食欲減退、輕度貧血，該患者2個(gè)月內(nèi)檢查腎功能雖然正常，但有貧血、乏力加重的表現(xiàn)，需要復(fù)查腎功能以明確有無腎損傷。

追溯患者的用藥變化，包括停止或新近使用的藥物，很多初始應(yīng)用的新藥可能導(dǎo)致乏力，仔細(xì)評(píng)估藥物及其劑量的作用，特別是多病共存的老年患者，同時(shí)服用多種藥物，需要考慮是否存在配伍禁忌或藥量過大導(dǎo)致的乏力。該患者平素僅服用降壓、降脂藥，未服用利尿劑、安眠藥等，血壓平穩(wěn)，無藥量過大及配伍禁忌，藥物引起乏力可能性不大。

2.3.5 患者是否有話沒有說？在考慮病理性乏力的同時(shí)還要注意患者是否是生理性乏力，有無心理疾病導(dǎo)致乏力的可能性。生理性乏力指與生活事件密切關(guān)聯(lián)的乏力，如工作壓力大、突遇變故、勞累過度、熬夜、睡眠欠佳等。研究表明精神疾病、睡眠障礙、功能性軀體疾病以及社會(huì)心理壓力均可以引起疲勞、乏力，精神障礙和疲勞、乏力之間存在著強(qiáng)烈的聯(lián)系，抑郁和焦慮會(huì)影響人的精神狀態(tài)，使人出現(xiàn)心境低落，興趣減退，思維減退，難以集中注意力，全身無力等不適，約75%的抑郁癥患者可感到乏力［1］。受傳統(tǒng)思想影響，比如“家丑不外揚(yáng)”，有些患者不能勇敢地說出自身的心理障礙，有些患者不善于表達(dá)自己的情感障礙或者情緒不穩(wěn)定，還有些患者是因?yàn)椴恍湃危辉敢庀蛉漆t(yī)生尋求幫助。這就需要全科醫(yī)生與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在進(jìn)行有效溝通并取得患者信任后才能了解到患者內(nèi)心的想法或困擾。這不僅要求全科醫(yī)生具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和人文關(guān)懷，還需要注意問診技巧，可以采用“RICE問診模式”進(jìn)行問診，明確患者就診的原因、想法、憂慮和期望［12］。R（reason，原因）：患者今天為什么來？I（ideas，想法）：患者自己認(rèn)為是出了什么問題？C（concerns，關(guān)注）：患者憂慮什么？E（expectations，期望）：患者認(rèn)為醫(yī)生可以幫助他做些什么？“RICE問診模式”可以幫助全科醫(yī)生了解患者的患病體驗(yàn)，除外患者有沒有因?yàn)榛疾《霈F(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠差等情況而自覺乏力，以此鑒別患者是主觀感覺的乏力還是客觀的肌力下降。也可以通過廣泛焦慮問卷7項(xiàng)（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、患者健康問卷-9 項(xiàng)（Patient Health Questionnaire-9 items，PHQ-9）快速篩查，結(jié)果顯示該患者無焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，因此不考慮心理因素導(dǎo)致乏力。

2.4 依據(jù)Murtagh安全診斷策略推理的結(jié)果

根據(jù)上述5步推理，利用基層可及性資源，針對(duì)貧血、腎源性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病完善腎功能、CRP、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)檢查，結(jié)果顯示：腎功能BUN 16.93 mol/L；Scr 233 μmol/L；UACRgt; 238.1 mg/g；尿微量白蛋白（urinary microalbumin，mALB）gt;300 mg/L；尿常規(guī)紅細(xì)胞（red blood cell，RBC ） 10～12個(gè)/高倍鏡視野（high power lens，HP）；肝功能、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、FBG和HbA1c、電解質(zhì)、白蛋白、WBC正常。故而初步診斷為（1）暫時(shí)性健康問題：急性腎損傷，AAV引起急進(jìn)性腎小球腎炎可能性大；呼吸道感染；貧血。（2）慢性健康問題：高血壓2級(jí)（很高危）；高低密度脂蛋白膽固醇血癥；慢性胃炎。診斷依據(jù)：中老年女性，乏力逐漸加重伴發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)Scr迅速升高（由64 μmol/L上升至233 μmol/L）、HGB下降（由98 g/L下降至85 g/L）、蛋白尿、鏡下血尿，出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。病程中無腎缺血，無腎毒素、腎毒性藥物使用、無溶血等情況，尿常規(guī)檢查未見管型，腎小管、腎小管間質(zhì)病變基本排除，因此考慮腎小球病變，急進(jìn)性腎小球腎炎可能性大。中老年人急進(jìn)性腎小球腎炎病因以AAV多見，考慮該病因，還需要除外繼發(fā)性病因中的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、彌漫性血管炎等，需轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步確診。

3 知識(shí)拓展

3.1 ?？圃\治

患者急性腎損傷，轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科進(jìn)一步明確病因和治療。?？圃\治過程見圖2、3。

?？颇I穿刺病理支持全科Murtagh安全診斷策略的臨床推理，見圖3。急進(jìn)性腎小球腎炎腎穿刺常見“新月體”，病理分型為（1）Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型，抗腎小球基底膜抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積；（2）Ⅱ型：免疫復(fù)合物型，可見免疫復(fù)合物沿基底膜呈“顆粒狀”沉積；（3）Ⅲ型：在免疫熒光上為少或無免疫復(fù)合物型，50%～80%的Ⅲ型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)，甚至唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存，原發(fā)性小血管炎患者ANCA常呈陽性［13］。AAV臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，經(jīng)驗(yàn)不足的全科醫(yī)生容易漏診或誤診。AAV患者常受累的是腎和肺，腎、肺損傷又是患者總生存率的危險(xiǎn)因素，AAV患者肺受累占比60.60%、腎受累占比90.71%［14］，腎受累多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎［15-16］。ANCA既是診斷AAV的血清學(xué)標(biāo)志，又具有致病作用。腎病理是ANCA-GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后也起到極其重要的作用，對(duì)于累及腎的AAV患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢，明確是否需要積極應(yīng)用免疫抑制治療來逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)和腎衰竭，防止不可逆的腎損害。對(duì)于不典型ANCA-GN患者，無明顯血尿、蛋白尿、尿量減少，需要檢測(cè)血清免疫球蛋白G4（recombinant immunoglobulin G4，IgG4），對(duì)于臨床上高度懷疑IgG4相關(guān)腎小管間質(zhì)腎炎（IgG4-related tubulointerstitial nephritis，TIN），同時(shí)排查IgG4所致的胰腺、腮腺、淚腺、腹膜后腔和淋巴結(jié)等改變［17］。

3.2 社區(qū)隨訪

該患者住院期間完成激素和免疫抑制劑等治療，出院后門診逐步調(diào)整醋酸潑尼松劑量至維持量10 mg/d，Scr維持在98～128 μmol/L，HGB正常?；颊咦≡浩陂g反復(fù)檢查血糖升高，完善口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），確診為糖尿病，考慮類固醇性糖尿病。轉(zhuǎn)回社區(qū)后注意事項(xiàng)：（1）監(jiān)測(cè)AAV實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，防止復(fù)發(fā)；（2）慢性腎臟病患者健康教育；（3）密切監(jiān)測(cè)腎功能、延緩腎功能損傷進(jìn)展；（4）控制血糖；（5）控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素；（6）骨密度監(jiān)測(cè)、骨質(zhì)疏松管理；（7）降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 討論

全科醫(yī)療面向家庭與社區(qū)，以人為中心，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的健康照顧，以社區(qū)為范圍，將個(gè)體與群體健康融為一體，是一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，這就要求全科醫(yī)生不僅知識(shí)面要寬，還要具備知識(shí)更新、動(dòng)手實(shí)踐、臨床思維和良好的溝通、管理能力［18］。有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生經(jīng)過長時(shí)間的訓(xùn)練和臨床實(shí)踐形成了成熟的臨床思維，住培全科醫(yī)生還未完全掌握疾病知識(shí)及內(nèi)在聯(lián)系，分析、解決問題的能力不足，還需要訓(xùn)練其形成系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)、邏輯性強(qiáng)的全科臨床思維，“授之以漁”比“授之以魚”更加重要。強(qiáng)化理論知識(shí)，注重溝通、知識(shí)、技能等能力的綜合培訓(xùn)是全科教學(xué)的重點(diǎn)，反復(fù)的臨床實(shí)踐是提高住培全科醫(yī)生臨床能力的主要途徑，構(gòu)建臨床思維是住培全科醫(yī)生臨床實(shí)踐教學(xué)的核心，有助于住培全科醫(yī)生很好地達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)、降低臨床誤診的概率［19］。

Murtagh安全診斷策略在臨床中非常實(shí)用，能夠提高全科醫(yī)生的診斷水平、減少誤診和漏診［20］，逐漸被全科醫(yī)生用于常見病的初步診斷、危急重癥的快速識(shí)別、分析和判斷是否存在導(dǎo)致某種癥狀/體征而容易被忽略的疾病，同時(shí)了解患者的擔(dān)憂和期待。本次教學(xué)門診，帶教老師啟發(fā)住培全科醫(yī)生按照Murtagh安全診斷策略系統(tǒng)、全面地詢問病史和仔細(xì)地查體，獲得患者的癥狀、重要陽性體征，合理選擇能夠提示診斷方向或排除某些疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析，抽絲剝繭，逐步排除常見疾病、嚴(yán)重疾病、心理疾病等情況，考慮急進(jìn)性腎小球腎炎可能性大，病因?yàn)锳AV，轉(zhuǎn)診至?？?，最終確診乏力的病因?yàn)锳NCA-GN，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療有效，由此形成一個(gè)完整的閉環(huán)，對(duì)住培全科醫(yī)生進(jìn)行了很好的臨床思維訓(xùn)練。本次教學(xué)在Murtagh安全診斷策略基礎(chǔ)上增加了思維導(dǎo)圖，以乏力為中心點(diǎn)，將病因通過線條等方式關(guān)聯(lián)起來，病因、鑒別特點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)等形成樹狀結(jié)構(gòu)圖，呈現(xiàn)了各信息點(diǎn)之間的層次關(guān)系和思維順序，實(shí)現(xiàn)臨床思維過程的可視化。思維導(dǎo)圖的橫向關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)住培全科醫(yī)生在病史采集、查體時(shí)更有條理性和目的性，進(jìn)而有的放矢地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床思辨能力得到不斷提升。住培全科醫(yī)生通過繪制思維導(dǎo)圖將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整合，思路條理性更清晰，帶教老師也能通過住培全科醫(yī)生繪制的思維導(dǎo)圖發(fā)現(xiàn)其思維的局限點(diǎn)，指導(dǎo)住培全科醫(yī)生不斷完善，反復(fù)進(jìn)行思維導(dǎo)圖的訓(xùn)練，住培全科醫(yī)生的臨床分析能力也得到了提高。通過本次教學(xué)實(shí)踐驗(yàn)證，將思維導(dǎo)圖作為Murtagh安全診斷策略的輔助工具，可以幫助帶教老師更好地設(shè)計(jì)教學(xué)方案、啟發(fā)住培全科醫(yī)生的思路；思維導(dǎo)圖能夠?qū)urtagh安全診斷策略的診斷和鑒別診斷思路具體化、形象化，更好地向住培全科醫(yī)生展示臨床思維過程，優(yōu)化教學(xué)效果。

思維導(dǎo)圖已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，臨床教學(xué)過程中也得到了充分使用，利用其對(duì)臨床癥狀或疾病進(jìn)行梳理歸納，創(chuàng)新發(fā)散性思維，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，建立臨床思維［21］，改進(jìn)教學(xué)過程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，最終達(dá)到優(yōu)化教學(xué)的目標(biāo)［22-24］。思維導(dǎo)圖無論是單獨(dú)使用還是與其他教學(xué)方法相聯(lián)合均對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力有幫助［25］。

思維導(dǎo)圖同樣適用于全科住培教學(xué)，尤其是輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短的科室，在短時(shí)間內(nèi)記憶大量知識(shí)點(diǎn)，與傳統(tǒng)授課相比，住培全科醫(yī)生的理論考核成績明顯提升［26］。思維導(dǎo)圖教學(xué)可以抓住住培全科醫(yī)生的注意力，提高其學(xué)習(xí)興趣；診斷和鑒別診斷思路按照思維導(dǎo)圖框架逐級(jí)展開分支，幫助住培全科醫(yī)生把握整體內(nèi)容、培養(yǎng)邏輯思維、明確重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，深化認(rèn)識(shí)的同時(shí)初步建立分析問題、解決問題的能力［24］。思維導(dǎo)圖可以把零散的知識(shí)點(diǎn)貫穿起來，形成完整系統(tǒng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，有助于住培全科醫(yī)生建立系統(tǒng)、完整的全科臨床思維。思維導(dǎo)圖繪制過程耗時(shí)，并且對(duì)帶教老師、住培全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有一定要求［27］。將思維導(dǎo)圖引入臨床實(shí)踐教學(xué)，既要兼顧知識(shí)的整體性、連續(xù)性和邏輯性，又要以清晰直觀的方式展開，帶教老師需要花費(fèi)更多的時(shí)間、精力備課，還要提高住培全科醫(yī)生的參與度和積極性。條理清晰的思維導(dǎo)圖可以促進(jìn)教學(xué)思路更加清晰，提升教學(xué)效果的同時(shí)也提高了帶教老師的帶教能力［28］。

全科教學(xué)門診中應(yīng)用思維導(dǎo)圖能有效提高住培全科醫(yī)生的門診接診能力，但也存在一定的局限性。思維導(dǎo)圖將接診過程可視化，但是臨床接診技巧還包括行為舉止、語言組織等，比如問診時(shí)有沒有進(jìn)行暗示性提問、是否過多使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等，帶教老師在這方面反饋時(shí)住培全科醫(yī)生無法直觀感受。后續(xù)研究可增加接診音頻、視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖繪制，進(jìn)一步加強(qiáng)接診反饋［29］。

5 小結(jié)

本次教學(xué)門診融入Murtagh安全診斷策略和思維導(dǎo)圖，充分調(diào)動(dòng)了住培全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，幫助住培全科醫(yī)生更好地理解乏力和各個(gè)疾病之間的聯(lián)系，尋找乏力背后真正的病因，幫助住培全科醫(yī)生構(gòu)建乏力鑒別、分析的系統(tǒng)知識(shí)框架，實(shí)現(xiàn)臨床思維的可視化、形象化，從而提高其臨床邏輯思維能力、解決臨床實(shí)際問題的能力和自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提升教學(xué)效果，有助于住培全科醫(yī)生發(fā)散思維的形成，利于其創(chuàng)新能力和臨床思維的培養(yǎng)，可考慮在今后全科臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣應(yīng)用，進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)教學(xué)質(zhì)量的影響。

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