【摘要】 妊娠期高血壓疾?。℉DP）是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。2023年澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布了《2023年澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會妊娠期高血壓疾病指南摘要》，本文圍繞其重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，對中國HDP的非藥物干預(yù)措施、精細(xì)化管理流程提出建議，以期為中國HDP的管理提供新的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期高血壓疾??；高血壓；妊娠；高危；子癇前期；管理；指南解讀

【中圖分類號】 R 714.246 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0478

Recommendations for the Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy in China：Based on the A Summary of the 2023 Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand Hypertension in Pregnancy Guideline

【Abstract】 Hypertensive disorders of pregnancy（HDP）is one of the most common complications of pregnancy and one of the leading causes of maternal mortality worldwide. In 2023，the Society of Obstetricians of Australia and New Zealand released the A Summary of the 2023 Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand Hypertension in Pregnancy Guideline. This article interprets its key contents and proposes suggestions on non-drug intervention measures and refined management processes for HDP in China，in order to provide a new basis for the management of HDP in China.

【Key words】 Hypertensive disorders of pregnancy；Hypertension；Pegnancy；High risk；Preeclampsia；Management；Guideline interpretation

妊娠期高血壓疾?。℉DP）是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］，占全球孕產(chǎn)婦總死亡的10%～16%［2］，嚴(yán)重危害母嬰安全。最新證據(jù)表明，患HDP（尤其是子癇前期）的孕婦與血壓正常孕婦相比，未來患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高4倍，患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)高2倍，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高2～4倍，患腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)高2倍，患腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)高4～8倍［3］。最新數(shù)據(jù)顯示，我國HDP的患病率為7.3%［4］。隨著城市化和生活方式的變化，我國育齡婦女超重和肥胖患病率逐年升高［5］，同時(shí)隨著我國生育政策的改變，高齡孕婦數(shù)量增加［6］，目前我國35歲及以上高齡產(chǎn)婦占比為15.2%，年均增長率為5.95%［7］，孕前BMI增加和孕婦年齡較大被證實(shí)是HDP的危險(xiǎn)因素［1］。HDP的患病率可能會越來越高。然而，我國HDP的管理仍存在未能及早識別和發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)時(shí)已成重癥、發(fā)現(xiàn)時(shí)已有嚴(yán)重靶器官和并發(fā)癥等問題［8-9］。因此，預(yù)防和管理HDP的策略有待持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化。澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布了最新的《2023年澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)協(xié)會妊娠期高血壓疾病指南摘要》［3］，采用Grading of Recommendations，Assess，Development and Evaluation（GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級。本文重點(diǎn)圍繞子癇前期風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防、診斷、治療和產(chǎn)后長期護(hù)理進(jìn)行解讀，為中國HDP的管理提供新的依據(jù)。

1 HDP的定義

HDP定義：至少4 ｈ內(nèi)通過重復(fù)測量（連續(xù)3次測量，每次測量間隔至少2 min），收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。分類：（1）子癇前期：妊娠20周后新發(fā)的高血壓，并伴有1種或多種新發(fā)器官受累。子癇是子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強(qiáng)直性抽搐。（2）妊娠期高血壓：妊娠20周后新發(fā)的高血壓，且無任何子癇前期的母體或胎兒特征，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常。（3）慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前存在高血壓。（4）合并子癇前期：妊娠20周后，在已有的慢性高血壓或腎臟疾病或二者兼有的基礎(chǔ)上，疊加子癇前期的特征。（5）白大衣高血壓：醫(yī)護(hù)人員在場的情況下血壓升高，但在非臨床環(huán)境下測量血壓讀數(shù)正常。（6）隱匿性高血壓：臨床環(huán)境下血壓讀數(shù)正常，但在非臨床環(huán)境下血壓升高。

2 篩查子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的女性

該指南建議在妊娠早期評估女性罹患子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，以便采取預(yù)防策略。可通過風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合妊娠早期篩查（母體特征、生物標(biāo)志物和超聲評估的聯(lián)合算法）來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（表1）。不同的是，我國《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［8］提出了不規(guī)律的產(chǎn)前檢查或產(chǎn)前檢查不適當(dāng)（包括產(chǎn)前檢查質(zhì)量的問題）是子癇前期的高度風(fēng)險(xiǎn)因素之一，這可能與國內(nèi)外醫(yī)療資源、患者群體及文化背景等方面存在差異有關(guān)［10］。

3 子癇前期預(yù)防策略

該指南提出了子癇前期的預(yù)防策略（表2），包含14項(xiàng)藥物預(yù)防干預(yù)措施和2項(xiàng)非藥物預(yù)防干預(yù)措施。建議罹患子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)的女性，在妊娠16周前開始睡前口服阿司匹林150 mg；在妊娠34周至分娩前停用阿司匹林。建議膳食鈣攝入量lt;1 g/d的女性口服補(bǔ)鈣。建議進(jìn)行2.5～5.0 h/周的中等強(qiáng)度運(yùn)動，包括有氧運(yùn)動、伸展運(yùn)動和/或肌肉阻力運(yùn)動。然而，我國最新制訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［8］和《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》［11］均未給出孕婦運(yùn)動療法預(yù)防子癇前期的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)推薦，這可能與目前全球缺乏證據(jù)級別較高的HDP運(yùn)動干預(yù)措施研究有關(guān)。

4 子癇前期的診斷

該指南建議使用尿液試紙作為初篩工具，但單憑試紙不足以診斷妊娠期蛋白尿，因此，定量檢測可使用尿蛋白與肌酐比（?urine protein creatinine ratio，UPCR）≥ 30 mg/mmol。當(dāng)無法評估UPCR時(shí)，可使用尿白蛋白與肌酐比（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）≥8 mg/mmol。對于臨床疑似患有子癇前期的妊娠20周以上女性，可使用可溶性fms樣酪氨酸激酶1（FMS-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）與胎盤生長因子（placenta growth factor，PlGF）的比值lt;38來排除1～4周內(nèi)的子癇前期可能性，不建議使用sFlt-1/PlGF比值gt;85來診斷子癇前期、確定胎兒結(jié)局、疾病嚴(yán)重程度、分娩時(shí)間以及對無癥狀女性進(jìn)行常規(guī)篩查。相同的是，我國《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［8］也指出sFlt-1/PlGF比值對短期預(yù)測子癇前期具有臨床價(jià)值，sFlt-1/PlGF比值≤38時(shí)陰性預(yù)測值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%，sFlt-1/PlGF比值gt;38時(shí)陽性預(yù)測值（預(yù)測4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%［12］。

5 慢性高血壓和HDP的管理

該指南針對慢性高血壓或HDP的5個(gè)關(guān)鍵臨床問題提出了建議（表3）。建議目標(biāo)血壓≤ 135/85 mmHg。對于穩(wěn)定的慢性高血壓或HDP的女性，可使用經(jīng)過驗(yàn)證的血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring，HBPM）。我國《妊娠期血壓管理中國專家共識（2021）》［13］也指出HBPM是妊娠期血壓管理的重要組成部分，適用于HDP女性的血壓監(jiān)測與管理，但是使用HBPM不應(yīng)取代最低產(chǎn)前檢查頻率。

拉貝洛爾、甲基多巴和/或硝苯地平等口服藥物可用于治療穩(wěn)定的高血壓。應(yīng)根據(jù)可及性、臨床病史以及通過共享的、知情的決策過程個(gè)性化選擇藥物（表3、圖1）。

6 子癇前期的治療

該指南針對子癇前期管理的9個(gè)關(guān)鍵臨床問題提出了建議（表4）。子癇前期女性的分娩時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)母嬰情況決定。如果情況嚴(yán)重惡化，應(yīng)在妊娠的任何階段考慮分娩：妊娠≥37周時(shí)，子癇前期應(yīng)啟動分娩；妊娠lt;37周時(shí)，應(yīng)根據(jù)母嬰情況并權(quán)衡早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)來決定是進(jìn)行期待治療還是立即分娩（表4）；對于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的女性，建議妊娠lt;34周分娩有風(fēng)險(xiǎn)的女性使用皮質(zhì)類固醇；強(qiáng)烈建議在妊娠lt;30周時(shí)分娩有風(fēng)險(xiǎn)的婦女使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)。由于子癇前期是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的危險(xiǎn)因素，因此對于患有子癇前期的女性，考慮進(jìn)行VTE預(yù)防非常重要。

建議使用短效藥物，如靜脈注射肼屈嗪、靜脈注射拉貝洛爾、口服速效硝苯地平或靜脈注射二氮嗪治療急性高血壓（≥160/110 mmHg；表4、圖2），強(qiáng)烈建議有子癇風(fēng)險(xiǎn)的女性使用硫酸鎂（表4、圖3）。

7 產(chǎn)后長期護(hù)理

越來越多的證據(jù)表明，妊娠期患子癇前期和HDP女性遠(yuǎn)期患缺血性心臟病、腦血管疾病、高血壓和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，有研究顯示，HDP女性產(chǎn)后10年發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是非HDP女性的2.4倍［14］，且遠(yuǎn)期心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［15-16］。然而目前產(chǎn)后干預(yù)措施如何降低遠(yuǎn)期代謝和心血管風(fēng)險(xiǎn)的研究證據(jù)有限，該指南基于最新數(shù)據(jù)歸納了臨床實(shí)踐要點(diǎn)?？捎糜谔峁┯嘘P(guān)女性產(chǎn)后和長期隨訪的咨詢（表5）。

8 指南的優(yōu)勢和局限性

該指南依托于堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)，詳盡介紹了子癇前期的預(yù)防策略，包括藥物和非藥物干預(yù)措施。其針對HDP不同階段的管理提出了關(guān)鍵性建議，并進(jìn)行了推薦評級。與國內(nèi)現(xiàn)有的HDP管理指南相比，本指南進(jìn)一步提供了詳盡的管理流程圖，極大便利了醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)與臨床應(yīng)用。此外，指南特別強(qiáng)調(diào)了治療方案的個(gè)性化制訂，這需要醫(yī)務(wù)人員與孕產(chǎn)婦在充分知情的基礎(chǔ)上共同參與決策過程，體現(xiàn)了醫(yī)患合作的精神。盡管如此，指南仍有待完善，尤其是在孕產(chǎn)婦分級管理方面，如不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案、急救綠色通道的建立以及危重孕產(chǎn)婦救治體系的構(gòu)建等方面，尚未給出詳盡的管理方案。

9 建議和展望

該指南對我國HDP的指南制定和規(guī)范管理具有重要的指導(dǎo)意義，其中HDP不同階段的管理推薦評級和流程圖具有重要的借鑒價(jià)值。指南提到了未來需要研究的方向：（1）HDP的非藥物干預(yù)措施證據(jù)不足；（2）血管生成標(biāo)志物預(yù)測子癇前期的證據(jù)有限；（3）缺乏子癇前期綜合風(fēng)險(xiǎn)評估的隨機(jī)對照研究；（4）如何降低產(chǎn)后未來心血管代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)有限。鑒于國內(nèi)外在醫(yī)療資源、患者群體及文化背景等方面存在差異，未來可結(jié)合我國實(shí)際情況，基于該指南制訂符合本土特色的HDP診療實(shí)施細(xì)則，這將推動指南在本土的傳播與實(shí)施，為提高我國孕產(chǎn)婦健康水平做出積極貢獻(xiàn)。

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