【摘要】目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合沙盤游戲在注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）患兒中的應(yīng)用效果，以評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2023年4月至2024年3月江門市婦幼保健院收治的80例ADHD患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)藥物組（20例，予以藥物治療）、沙盤組（20例，予以藥物+沙盤游戲）及rTMS組（20例，予以藥物+rTMS治療）及聯(lián)合組（20例，予以藥物+沙盤游戲+rTMS治療）。4組患兒均治療6周。對(duì)比4組患兒治療前與治療6周后的行為能力、多動(dòng)行為及注意力。結(jié)果 與治療前比，治療6周后4組患兒的Conner’s量表（父母問卷）（PSQ）、注意缺陷多動(dòng)癥狀評(píng)估量表（SNAP-IV）評(píng)分均降低，且沙盤組與rTMS組均低于常規(guī)藥物組，聯(lián)合組均低于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組；4組患兒整合視聽持續(xù)測(cè)試（IVA-CPT）評(píng)分均升高，且沙盤組與rTMS組均高于常規(guī)藥物組，聯(lián)合組均高于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組（均Plt;0.05）。結(jié)論 在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合rTMS與沙盤游戲可增強(qiáng)ADHD患兒的治療效果，改善多動(dòng)行為，提高注意力。

【關(guān)鍵詞】注意缺陷多動(dòng)障礙 ; 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 沙盤游戲 ; 行為能力 ; 多動(dòng)行為 ; 注意力

【中圖分類號(hào)】R395.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.02.0028.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.009

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是臨床常見神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為等為主要表現(xiàn)，并可伴認(rèn)知功能差。ADHD患兒無法集中注意力聽講、完成作業(yè)，學(xué)習(xí)成績(jī)有所下降，還易引起同伴的反感與排斥，影響人際關(guān)系，嚴(yán)重時(shí)可能增加心理疾病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重?fù)p害身心健康。哌甲酯是一種中樞神經(jīng)興奮藥物，能夠增加多巴胺的釋放并抑制其再攝取，從而增強(qiáng)其在紋狀體和前額葉的功能，有助于改善注意力不集中、多動(dòng)及沖動(dòng)行為，但其并不適用于所有ADHD患兒可能會(huì)產(chǎn)生失眠、頭痛及胃部不適等不良反應(yīng)；沙盤游戲治療作為一種心理治療方法，通過讓患兒在特定的沙盤中自由創(chuàng)造場(chǎng)景，表達(dá)內(nèi)心的情感和沖突，可以幫助患兒提高自我認(rèn)知、情緒管理及問題解決能力[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可直接通過磁場(chǎng)刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)，避免了藥物治療可能帶來的不良反應(yīng)和成癮性[2]。鑒于此，本研究旨在分析rTMS聯(lián)合沙盤游戲?qū)DHD患兒的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2024年3月江門市婦幼保健院收治的80例ADHD患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)藥物組、沙盤組、rTMS組及聯(lián)合組，各20例。常規(guī)藥物組中男患兒12例，女患兒8例；年齡6～16歲，平均（11.95±2.47）歲；體質(zhì)量19～57 kg，平均（39.05±4.22） kg。沙盤組中男患兒8例，女患兒12例；年齡7～16歲，平均（12.05±2.61）歲；體質(zhì)量18～56 kg，平均（38.93±4.44） kg；rTMS組中男患兒12例，女患兒8例；年齡6～16歲，平均（11.90±2.49）歲；體質(zhì)量20～59 kg，平均（39.47±4.82） kg；聯(lián)合組中男患兒9例，女患兒11例；年齡7～16歲，平均（12.20±2.73）歲；體質(zhì)量19～58 kg，平均（39.50±4.71） kg。4組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)解讀》 [3]中關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵近2周內(nèi)未使用過任何精神興奮類藥物，未用過其他聯(lián)合治療方法；⑶對(duì)本研究藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并rTMS禁忌證，如顱內(nèi)高壓、植有起搏器等；⑵合并癲癇、腦癱及廣泛性發(fā)育障礙；⑶合并嚴(yán)重軀體性疾病。本研究經(jīng)江門市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以常規(guī)藥物組患兒藥物治療：予鹽酸哌甲酯緩釋片（Janssen-Cilag Manufacturing， LLC，注冊(cè)證號(hào)HJ20170262，規(guī)格：18 mg/片）口服治療，起始劑量為18 mg/次，1次/d，晨服，后根據(jù)個(gè)體臨床癥狀加減用量，可增加劑量為18 mg/次，最高劑量為54 mg/次。

予以沙盤組患兒藥物+沙盤游戲治療：藥物使用方式同上；沙盤游戲：⑴開始階段。在沙盤游戲室中播放輕柔舒緩的音樂，燈光調(diào)整為溫暖而不刺眼的亮度。根據(jù)患兒的年齡和興趣特點(diǎn)，以生動(dòng)有趣的方式介紹沙盤游戲的材料，取得患兒的信任，向患兒介紹沙盤游戲的材料時(shí)限，明確告訴患兒可以自由使用且創(chuàng)建喜歡的圖景故事。⑵作品制作階段。治療師以關(guān)注的目光靜默地陪伴患兒自由創(chuàng)作沙盤作品，并做記錄。記錄患兒擺放的玩具和沙盤中的布局，還要留意患兒在創(chuàng)作過程中的表情、動(dòng)作及情緒變化，適時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，如“你的想法很有創(chuàng)意呢！”與“這個(gè)地方擺得真巧妙！”等。⑶作品的理解、體驗(yàn)階段。治療師與患兒圍繞沙盤作品進(jìn)行交流，了解沙盤作品的主題和內(nèi)容，陪同并鼓勵(lì)其對(duì)沙盤世界進(jìn)行探索與體驗(yàn)。比如，詢問患兒“這個(gè)角色在你的沙盤中代表著誰呢？”或“這里發(fā)生了什么故事呀？”或者“如果你可以走進(jìn)這個(gè)沙盤世界，你最想做什么呢？”。鼓勵(lì)患兒從不同的視角看待自己的沙盤作品，可以提出一些假設(shè)性的問題，如“如果這個(gè)世界里突然出現(xiàn)了一個(gè)魔法棒，會(huì)發(fā)生什么變化呢？”，引導(dǎo)患兒發(fā)揮想象力。⑷拍照拆除階段。征得患兒同意拍照作品存檔，詢問其是否親自拆除作品，指導(dǎo)患兒挑選玩具模型，然后在沙盤箱內(nèi)制作玩具，制作完成后與患兒圍繞作品交流，了解患兒在拆除和重新制作過程中的感受和想法。50～60 min/次，1次/周。予以rTMS組患兒藥物+rTMS治療：藥物使用方式同上；使用磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162090870，型號(hào)：MagNeuro60）進(jìn)行治療；刺激部位：右側(cè)大腦皮質(zhì)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)，頻率1 Hz，強(qiáng)度90%～100%運(yùn)動(dòng)閾值（MT），1 s刺激，1 s間歇，1 200個(gè)刺激/次，20 min/次，5次/周，休息2 d。聯(lián)合組患兒予以藥物+沙盤游戲+rTMS治療：治療方式均同上。4組患兒均治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴行為能力。分別于治療前與治療6周后使用Conner’s兒童行為量表（父母問卷）（PSQ） [4]評(píng)估4組患兒的行為能力，包括學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng) - 多動(dòng)、焦慮、品行問題、多動(dòng)指數(shù)、身心障礙等6個(gè)方面，每項(xiàng)評(píng)分總分為3分，評(píng)分越高代表行為問題越嚴(yán)重。⑵多動(dòng)行為。分別于治療前與治療6周后采用注意缺陷多動(dòng)癥狀評(píng)估量表（SNAP-IV） [5]評(píng)估4組患兒多動(dòng)行為，包括注意力不集中、沖動(dòng)、對(duì)立違抗3項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分總分為3分，評(píng)分越高代表癥狀越嚴(yán)重。⑶注意力。分別于治療前與治療6周后采用整合視聽持續(xù)測(cè)試（IVA-CPT） [6]評(píng)估4組患兒注意力，包括控制力商、注意力商，每項(xiàng)低于85分提示存在多動(dòng)障礙與注意力缺陷，以商數(shù)≥85分、70分≤商數(shù)lt;85分、55分≤商數(shù)lt;70分、商數(shù)lt;55分為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將注意力商數(shù)和控制力商數(shù)分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常，商數(shù)越大代表注意力越好，癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 29.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒行為能力比較 與治療前比，治療6周后4組患兒PSQ評(píng)分均降低，且沙盤組與rTMS組均低于常規(guī)藥物組，聯(lián)合組均低于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 4組患兒多動(dòng)行為比較 與治療前比，治療6周后4組患兒SNAP-IV評(píng)分均降低，且沙盤組與rTMS組均低于常規(guī)藥物組，聯(lián)合組均低于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 4組患兒注意力比較 與治療前比，治療6周后4組患兒IVA-CPT評(píng)分均升高，且沙盤組與rTMS組均高于常規(guī)藥物組，聯(lián)合組均高于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

ADHD是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，主要起病于兒童期，但也可能延續(xù)至成人階段，一般認(rèn)為與遺傳、神經(jīng)生物學(xué)及心理社會(huì)因素等多種因素有關(guān)，可導(dǎo)致患兒難以集中精力學(xué)習(xí)，成績(jī)下降，影響學(xué)業(yè)發(fā)展和未來職業(yè)選擇；還容易引發(fā)心理健康問題，出現(xiàn)焦慮、抑郁及自卑等；同時(shí)會(huì)造成社會(huì)功能障礙，行為問題使得患兒在社交場(chǎng)合不受歡迎，難以與他人建立良好關(guān)系，影響社會(huì)適應(yīng)能力[7]。目前，哌甲酯是ADHD主要治療方法之一，可一定程度上改善注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為，但藥物治療可能會(huì)出現(xiàn)食欲下降等不良反應(yīng)，影響患兒生活質(zhì)量，且只能緩解臨床癥狀，不能根治，停藥后易復(fù)發(fā)[8]。沙盤游戲是以榮格心理學(xué)原理為基礎(chǔ)的心理治療方法，患兒在特定沙盤中自由擺放沙具，創(chuàng)造內(nèi)心世界，實(shí)現(xiàn)心理治療[9]。沙盤原理通過擺放沙具，使患兒表達(dá)情感，促進(jìn)心理成長(zhǎng)，不僅能改善情緒問題，還能提高注意力和專注力，進(jìn)一步促進(jìn)兒童的心理發(fā)展。但不同兒童對(duì)沙盤游戲的接受程度和反應(yīng)存在差異，有些兒童可能更容易通過沙盤游戲表達(dá)自己的內(nèi)心世界，而另一些兒童則可能難以融入游戲，從而限制了治療效果。

rTMS是無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過在頭皮施加特定頻率磁場(chǎng)刺激大腦皮層神經(jīng)元，改變神經(jīng)活動(dòng)，不同頻率產(chǎn)生不同神經(jīng)調(diào)控效果，高頻增強(qiáng)大腦皮層興奮性，低頻抑制興奮性，不僅能改善大腦功能，促進(jìn)神經(jīng)可塑性，且安全無創(chuàng)。藥物、沙盤游戲及rTMS聯(lián)合治療ADHD時(shí)具有互補(bǔ)性，藥物能夠迅速改善癥狀，沙盤游戲有助于心理成長(zhǎng)和情緒調(diào)節(jié)，而rTMS則能夠調(diào)節(jié)大腦功能，從源頭上改善問題，共同治療能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，形成綜合療效，提高ADHD患兒的治療效果和生活質(zhì)量[10]。本研究中，與治療前比，治療6周后4組患兒PSQ、SNAP-IV評(píng)分均降低，且聯(lián)合組均低于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組，這提示藥物+沙盤游戲+rTMS治療可更好地改善ADHD患兒的心理、行為及認(rèn)知等。可能是由于藥物聯(lián)合沙盤游戲聯(lián)合rTMS治療ADHD具有多方面的優(yōu)勢(shì)，藥物在生理層面調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，改善患兒的癥狀；沙盤游戲可在心理層面幫助患兒表達(dá)情感、釋放壓力及促進(jìn)心理成長(zhǎng)；rTMS則通過刺激大腦皮層神經(jīng)元，調(diào)節(jié)大腦功能和促進(jìn)神經(jīng)可塑性[11]。本研究中，與治療前比，治療6周后4組患兒IVA-CPT評(píng)分均升高，且聯(lián)合組均高于常規(guī)藥物組、沙盤組及rTMS組，這提示藥物、沙盤游戲及rTMS聯(lián)合治療可以改善ADHD患兒執(zhí)行力與注意力。分析原因可能為，藥物可以改善注意力和執(zhí)行能力，沙盤游戲療法可以提高自我認(rèn)知和情緒管理能力，而rTMS則可以調(diào)節(jié)大腦功能，促進(jìn)大腦發(fā)育和神經(jīng)可塑性，三者從生理、心理多個(gè)角度共同作用，提高治療效果[12-13]。此外，可以根據(jù)患兒的癥狀、年齡及性格等因素，靈活調(diào)整藥物劑量、rTMS參數(shù)及沙盤游戲的主題和引導(dǎo)方式，提供更加精準(zhǔn)、有效的治療方案。

綜上，藥物+沙盤游戲+rTMS治療ADHD患兒時(shí)，能夠增強(qiáng)注意力，減少多動(dòng)、沖動(dòng)行為，療效顯著。但本研究也存在局限性，如納入樣本過少、缺乏遠(yuǎn)期療效觀測(cè)等，有待臨床完善設(shè)計(jì)獲得更為準(zhǔn)確及全面的研究結(jié)果。

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基金項(xiàng)目：江門市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2023YL04003）

作者簡(jiǎn)介：鄧育，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童精神心理疾病的診療。