摘 要：DIP/DRG支付體系作為新型醫(yī)保支付方式在國內(nèi)得到廣泛應用，能提高醫(yī)?；鹗褂眯?，合理配置醫(yī)療資源與控制醫(yī)療費用的不合理增長。但是，DIP支付體系在實際運行中仍存在不足，影響醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。鑒于此，本研究對基于DIP支付體系的醫(yī)保支付方式標準化改革進行探討，提出行之有效的舉措，包括提高主體認識、贏得廣泛認可、統(tǒng)一支付標準、管控醫(yī)療價格、注重醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同、推動信息化建設、實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享等，旨在控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)院運營效能與核心競爭力，滿足國民的健康需求。

關鍵詞：DIP支付體系，醫(yī)保支付方式，標準化改革

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2025.02.049

0 引 言

國家醫(yī)療體制改革深化，讓醫(yī)療保障制度日益完善。尤其是國家醫(yī)保局成立，以DIP/DRG為核心的多元復合支付方式改革全面展開，形成了適應國情的醫(yī)保支付體系。該體系的運行能減輕國民壓力，實現(xiàn)醫(yī)保基金平衡，促進醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，但此種醫(yī)保支付方式也存在一定的不足，給長期住院慢性病患者、康復?？漆t(yī)院及小規(guī)模醫(yī)院發(fā)展帶來限制。因此，對DIP支付體系進行標準化改革，以適應不同醫(yī)療服務的需求，是當下亟須解決的問題。

1 DIP支付體系的醫(yī)保支付方式存在的問題

1.1 社會主體認識少、支持弱

DIP的醫(yī)保支付方式改革涉及諸多領域，包括醫(yī)療機構、醫(yī)生、患者、政府等，其皆為社會有關主體[1]。但是，在實際上，此類群體缺少對醫(yī)保支付方式改革的認識與了解，致使其對改革支持與配合度不足。表現(xiàn)為多數(shù)醫(yī)院負責人缺乏醫(yī)保精細化管理的知識和經(jīng)驗，公立醫(yī)院的激勵約束機制扭曲，醫(yī)生對改革的目的、意義、政策規(guī)則等認識不清；患者對改革的流程、就醫(yī)與費用支付方式是否影響待遇等認識不清。

1.2 支付標準與定價機制存在問題

DIP支付核心是要建立合理的病種分組與支付標準，但在實際運行中，由于不同地區(qū)與醫(yī)療機構在疾病診斷、治療技術、醫(yī)療資源等方面存在差異，致使已有的病種分組與支付標準制定較難[2]。例如病種分組不夠精細，疾病譜的擴大，多種合并癥同時存在，醫(yī)療技術發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，臨床手術的多樣性、復雜性，醫(yī)保編碼版本升級未同步調(diào)整病種庫等，致使支付標準與醫(yī)療費用存在較大差異。支付標準的制定不可避免地會受到多方利益博弈影響，主要考慮急性病種，難以全面覆蓋長期住院病種的情況，無法確保其公平、公正。

1.3 忽略醫(yī)保改革支付中的協(xié)同作用

醫(yī)保部門在DIP支付體系改革中扮演著重要角色，直接關乎醫(yī)保支付方式是否能朝著標準化改革的方向順利實施。但在DIP支付體系實施中，醫(yī)院被動關注如何按照病種分值獲取相應的醫(yī)保支付，忽略了醫(yī)保部門在支付方式制定、調(diào)整與監(jiān)督中的主導地位，忽視了發(fā)揮不同性質(zhì)醫(yī)療機構的改革參與度，造成DIP支付體系與醫(yī)保政策目標脫節(jié)，嚴重影響醫(yī)保使用。同時，由于康復醫(yī)院康復服務的特殊性，亟須專門支付政策提供良好支持，但醫(yī)保支付方式改革中沒有充分考慮其康復特殊性，導致支付政策與實際需求無法匹配[3]。

1.4 信息系統(tǒng)支撐存在嚴重不足

DIP醫(yī)保支付體系改革急需強大的信息系統(tǒng)作為支撐，包含數(shù)據(jù)采集、處理、分析及反饋等內(nèi)容。然而，當前部分醫(yī)療機構信息系統(tǒng)建設不足，無法滿足DIP支付體系的高標準要求，如現(xiàn)有信息系統(tǒng)準確性、穩(wěn)定性及安全性存在短板；數(shù)據(jù)質(zhì)量準確性不足，影響醫(yī)保支付精準性；基礎信息系統(tǒng)與醫(yī)院端HIS系統(tǒng)對接、醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接存在難題；不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構采用的編碼版本多樣，增加數(shù)據(jù)映射復雜性，導致醫(yī)院無法全面與準確地將結(jié)算清單上傳至國家醫(yī)保服務平臺，影響DIP支付體系正常運行與效果評估。

2 基于DIP支付體系的醫(yī)保支付方式標準化改革策略

2.1 提高主體認識，贏得廣泛認可

基于目前的DIP支付方式，應采取系列措施促進醫(yī)療機構能實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

首先，提高醫(yī)療機構運行管理認識。在對醫(yī)保支付方式改革中，領悟與理解醫(yī)療機構運營管理核心理念，將其轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造價值的源泉，大力提升醫(yī)療機構的投入產(chǎn)出效率，讓醫(yī)療機構核心業(yè)務與運營管理實現(xiàn)深度融合[4]。醫(yī)院要建立內(nèi)部控制管理措施，健全醫(yī)?；饞煦^績效考核分配制度，使醫(yī)院運營實現(xiàn)高效運行與穩(wěn)健發(fā)展。例如，完善院科兩級運營管理體系，明確院級運營管理委員會職責與功能，讓各項政策有序?qū)嵤?，并強化運營管理部門建設，合理配置財務、績效等運營有關人員，著重培養(yǎng)具備財務、醫(yī)療、護理、信息素養(yǎng)等交叉學科的人才。

其次，聯(lián)合各職能部門，結(jié)合醫(yī)院實際情況提供數(shù)據(jù)分析，參與醫(yī)保部門支付標準制定的談判協(xié)商，對醫(yī)療康復類、精神疾病類等需長期住院的醫(yī)療服務實行按床日付費，提高醫(yī)療機構在醫(yī)保支付方式改革中的參與度。

最后，加強患者對醫(yī)保支付方式改革方式的認識。以多種渠道和方式，向患者普及DIP支付方式的基本知識、優(yōu)勢以及帶來的變化，幫助患者更好地認識這一支付體系的優(yōu)勢，提升患者的滿意度和信任度，為醫(yī)保支付方式改革贏得更廣泛的社會認可和支持。

2.2 統(tǒng)一支付標準，管控醫(yī)療價格

隨著醫(yī)療保險體系的健全，現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險機構除要承擔支付費用外，還要發(fā)揮自身在控制醫(yī)療費用上的角色。醫(yī)保機構作為第三方支付主體，需構建科學與規(guī)范的醫(yī)療費用收支管理體系。具體而言，應建立一套全面與統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務目錄與費用標準，助推醫(yī)療服務保險進入計量競爭的精細化時代。依據(jù)DIP支付體系的支付標準與定價機制，實施統(tǒng)一支付標準和醫(yī)療保險價格管理體系[5]。在傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式中，多數(shù)是按照數(shù)量付費模式或按服務項目收費的方式，極易造成醫(yī)療機構出現(xiàn)過度提供服務，使醫(yī)療服務快速增長的局面。在此種后付費模式下，支付方式難以實現(xiàn)對醫(yī)療服務全程監(jiān)控，醫(yī)療費用控制較難。而DIP支付體系能依據(jù)實情，制定一套科學合理的按病種分類和支付的標準，構建“價格可控，數(shù)量適度”的醫(yī)療支付體系。還綜合考慮了患者的經(jīng)濟承受能力、醫(yī)療機構的運營成本等因素，保證了支付標準的公平性與可行性，有效遏制醫(yī)療費用不合理的上漲。

2.3 注重醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同

醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理與深化醫(yī)改重要環(huán)節(jié)，能調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。醫(yī)保部門應全面發(fā)揮主導地位作用，加強對醫(yī)保支付方式的管理，積極推進醫(yī)保支付方式改革，做好政策銜接工作。醫(yī)保部門在醫(yī)保支付方式改革中，承擔著制定與調(diào)整醫(yī)保政策的職責，如支付方式、支付標準等，應制定科學合理的支付政策，讓醫(yī)療機構能合理優(yōu)化與配置醫(yī)療資源，提高服務質(zhì)量[6]。監(jiān)督與管理醫(yī)保基金，保障基金的安全與有效使用，利用監(jiān)管考核，讓醫(yī)療機構自覺遵守政策規(guī)定，規(guī)范診療行為。因此，醫(yī)保部門應明確自身在DIP支付體系改革中的核心地位，制定清晰的改革目標與策略，加強與綜合性、?？菩葬t(yī)療機構與臨床專家協(xié)作，落實工作。同時，發(fā)揮多部門作用，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，規(guī)劃與落實好各項工作。在此過程中，醫(yī)保部門還要提高支付方式標準化程度。例如，醫(yī)保部門應制定明確的病種分值設定與付費標準，加強對醫(yī)療機構的培訓與指導工作，促使醫(yī)療機構能準確理解與執(zhí)行DIP支付體系。此外，深化醫(yī)療康復病種的特色支付改革。在制定DIP支付政策中，充分考慮康復病種的特點，設置符合康復病種的支付標準與結(jié)算方式，促進康復醫(yī)院和康復醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.4 推動信息化建設，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

將DIP支付體系運用于醫(yī)保支付方式中，信息化建設與數(shù)據(jù)的共享是不可或缺的環(huán)節(jié)，其能助推醫(yī)保支付標準化與規(guī)范化發(fā)展[7]。鑒于此，醫(yī)療機構應構建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準與數(shù)據(jù)共享平臺，利用豐富數(shù)據(jù)為醫(yī)保部門進行數(shù)據(jù)分析與挖掘提供強力支持，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

首先，加強信息基礎設施建設與升級。醫(yī)療機構應加大投入，更新和升級信息化硬件設施，評估與升級現(xiàn)有服務器、存儲設備與網(wǎng)絡設備，處理大規(guī)模數(shù)據(jù)運算與儲存需求，提高信息系統(tǒng)穩(wěn)定性與響應速度；開發(fā)與引入適配的軟件系統(tǒng)，滿足DIP支付體系對數(shù)據(jù)收集、處理和分析的需求。其次，優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量與標準化。開發(fā)與應用專業(yè)數(shù)據(jù)清洗工具，對采集數(shù)據(jù)進行校驗、去重、補全等處理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量符合DIP支付體系需求；統(tǒng)一編碼標準，使醫(yī)院采用統(tǒng)一疾病診斷與操作編碼標準，如國家醫(yī)保版編碼，強化與上級醫(yī)保部門的溝通，讓編碼映射更具準確性，保障基礎信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，全面、準確上傳HIS信息系統(tǒng)的結(jié)算清單數(shù)據(jù)至國家醫(yī)保服務平臺，保障醫(yī)保結(jié)算質(zhì)量、病組/病種分組及入組的準確性。最后，提升系統(tǒng)安全性與穩(wěn)定性。

3 DIP支付體系在醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革的效果

3.1 住院時長優(yōu)化，減少被出院現(xiàn)象

通過對已有的醫(yī)保支付方式進行改革，使患者的住院時長得到合理優(yōu)化，更契合了需長期住院患者的治療周期需求。在有效的治療周期下，顯著減少了由于未達到治療指征就“被出院”的現(xiàn)象，節(jié)約了患者治療、交通、時間等成本，真正保障了患者治療的連續(xù)性與穩(wěn)定性，滿足了需長期住院治療患者合理的治療需求。

3.2 服務質(zhì)量提升，提高患者滿意度

對已有的醫(yī)保支付方式改革后，使醫(yī)院的服務質(zhì)量得到了顯著性的提升。依據(jù)已有數(shù)據(jù)，充分證明試點住院患者的總體好轉(zhuǎn)率得到了明顯的提升，與醫(yī)保支付體系改革前對比，患者總體費用下降較為明顯。在此背景下，多數(shù)患者對醫(yī)院的醫(yī)療服務、醫(yī)療效果及醫(yī)務人員的服務表示滿意，從側(cè)面反映患者認可了醫(yī)療服務。

3.3 構建連續(xù)性康復醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展

DIP支付體系改革推動康復醫(yī)療服務體系持續(xù)發(fā)展。針對疾病不同階段及需長期康復患者的合理需求，細化病種醫(yī)保診斷代碼，優(yōu)化成本。改革醫(yī)保支付標準，區(qū)分醫(yī)療機構等級，規(guī)范康復病種支付，完善轉(zhuǎn)診機制，引導分級診療。有效減輕了參保人負擔，滿足其合理的康復醫(yī)療需求，提升生存質(zhì)量，促進構建連續(xù)性康復醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4 結(jié) 語

深化醫(yī)保支付方式改革是當前醫(yī)療保險體系改革的重點任務，基于DIP支付體系的醫(yī)保支付方式標準化改革是大勢所趨。通過上述系列舉措，不僅可以控制醫(yī)療費用的不合理增長，還能促進醫(yī)院的合理診療，提升醫(yī)療保險基金的支付率和公平性，使醫(yī)療資源得到科學合理的配置，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，推動醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，構建標準高效的醫(yī)保支付機制，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。

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作者簡介

梁翠平，本科，主管護師，研究方向為衛(wèi)生管理。

（責任編輯：劉憲銀）