【摘要】 目的 探討以護士為主導(dǎo)的集束化護理對重癥監(jiān)護室（ICU）慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）并呼吸衰竭患者機械通氣時間及肺功能的影響。方法 回顧性選取2023年1月- 2024年7月臨沂市中心醫(yī)院收治的ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者為研究對象，選擇其中予以常規(guī)護理的50例患者為對照組，根據(jù)組間基線特征匹配的原則，選擇予以護士為主導(dǎo)的集束化護理的50例患者為觀察組。比較護理干預(yù)后兩組患者的常規(guī)指標(biāo)、肺功能、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 護理干預(yù)后，觀察組患者的ICU監(jiān)護時間、機械通氣時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組患者的呼氣峰值流速（PEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）、健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分均高于對照組，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、各項心理狀態(tài)評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 以護士為主導(dǎo)的集束化護理能夠促進患者心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量改善，縮短機械通氣時間，提高肺功能、生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 慢阻肺；呼吸衰竭；集束化護理；護士為主導(dǎo)；肺功能；機械通氣時間

中圖分類號 R473 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223（2025）01--04

慢性阻塞性肺疾病（簡稱“慢阻肺”）是臨床中較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來，其發(fā)病率逐年遞增[1]。慢阻肺病情復(fù)雜，發(fā)生與氣道高反應(yīng)性、遺傳、低體質(zhì)量指數(shù)、年齡、空氣污染等因素息息相關(guān)，隨著病情進展，可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中以呼吸衰竭最為常見，若得不到有效干預(yù)，預(yù)后較差[2-3]。目前，機械通氣是改善重癥監(jiān)護室（ICU）慢阻肺并呼吸衰竭患者通氣功能的有效方式，其可調(diào)節(jié)體內(nèi)微環(huán)境，為疾病的治療奠定堅實基礎(chǔ)。但ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者病情普遍較重，行機械通氣干預(yù)過程中，往往伴有焦慮、緊張等不良心理，不僅降低了治療效果，還易引起生理、心理應(yīng)激，不利于患者康復(fù)[4]。因此，予以合理、有效的護理措施十分重要。集束化護理屬于新型護理模式，能夠確保護理服務(wù)動態(tài)化和專業(yè)性，加快康復(fù)進程[5]。以護士為主導(dǎo)的集束化護理通過實施睡眠管理、早期功能鍛煉等一系列措施，能夠加快患者癥狀緩解，縮短康復(fù)進程?；诖?，本研究針對ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者，開展以護士為主導(dǎo)的集束化護理，探討其臨床護理效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2023年1月- 2024年7月臨沂市中心醫(yī)院收治的ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者為研究對象，選擇其中予以常規(guī)護理的50例患者為對照組，根據(jù)組間基線特征匹配的原則，選擇予以護士為主導(dǎo)的集束化護理的50例患者為觀察組。對照組男26例，女24例；年齡44～72歲，平均年齡58.03±1.62歲；體質(zhì)量指數(shù)17.4～27.2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.17±0.76。觀察組男27例，女23例；年齡46～75歲，平均年齡58.09±1.55歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～27.6，平均體質(zhì)量指數(shù)22.21±0.72。兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)；患者、家屬均簽署知情同意書。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢阻肺、呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②首次入ICU，并接受機械通氣治療。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性心肌梗死、肺性腦??；②合并惡性腫瘤；③嚴重電解質(zhì)紊亂；④伴有不穩(wěn)定性心絞痛病史；⑤精神系統(tǒng)嚴重障礙；⑥免疫功能嚴重異常；⑦合并其他肺部疾??；⑧病歷資料不完善；⑨合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護理，包括調(diào)試儀器、體征監(jiān)測，以口頭講解方式對患者、家屬進行健康指導(dǎo)。同時，關(guān)注患者心理健康，及時予以疏導(dǎo)，待患者機體情況好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)其進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施以護士為主導(dǎo)的集束化護理，具體措施如下。

（1）睡眠管理：針對意識清醒者，盡可能提供單間，若無單間情況需將隔簾置于病床間，為患者營造私密、舒適的空間，并盡可能的集中護理操作。護理人員嚴格把控約束帶使用指征，確保約束方案合理、正確。根據(jù)患者喜好選取適當(dāng)?shù)妮p音樂，于每晚睡前播放10min。若條件充足，護理人員于每晚22：00準(zhǔn)時關(guān)閉大燈，并將耳塞、眼罩幫助患者帶上，最大限度減少聲光刺激。

（2）精神狀態(tài)評估：每6h對患者展開1次譫妄評估，若患者病情出現(xiàn)變化則隨時進行評估。同時，利用鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）監(jiān)測患者譫妄情況，若患者經(jīng)評估為譫妄，需進一步鑒別診斷，予以對癥治療后及時評估發(fā)生原因。

（3）早期功能鍛煉：待患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)師與主治醫(yī)師綜合評估患者肺功能、意識狀態(tài)、運動功能以及病例資料，制定切實可行、針對性的鍛煉檔案，并積極與護理人員溝通實施。①針對意識障礙者，協(xié)助患者展開被動運動，活動四肢關(guān)節(jié)各個方向，每天6次，每次20min；展開30°半臥位-90°坐位體位變化訓(xùn)練，每天2次，每次10～15min；于患者腹部位置放置500g沙袋，增大其呼吸阻力，每天2次，每次10～15min。②針對肌力Ⅰ～Ⅲ級且無意識障礙者，協(xié)助其進行關(guān)節(jié)活動，每天6次，每次20min；展開30°半臥位-90°坐位體位變化訓(xùn)練，每天2次，每次10～15min；腹部位置放置500g沙袋，增大呼吸阻力，每天2次，每次10～15min；適當(dāng)增加日?；顒佑?xùn)練，包括床邊活動、床邊坐起等，每天訓(xùn)練3～5min。③針對肌力Ⅳ～Ⅴ且無意識障礙者，指導(dǎo)患者進行主動關(guān)節(jié)活動，每次20min，每天6次；坐位體位變化訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練每天2次，每次15min；指導(dǎo)患者展開日?；顒佑?xùn)練，如床邊站立、床邊坐起、床椅轉(zhuǎn)移等，每天2次，每次10min。

（4）自主呼吸試驗與每天喚醒：每日8：00全部鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輸入暫停，直至患者緩慢出現(xiàn)躁動、不適或清醒后，對其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況重新評估，并調(diào)整給藥劑量、速率。醫(yī)護人員在喚醒期間對患者展開自主呼吸試驗，并對其生命體征、意識狀態(tài)進行觀察，檢查呼吸機工作狀態(tài)、參數(shù)、模式、人機協(xié)調(diào)情況。除此之外，護理人員在喚醒階段，需每30min對患者鎮(zhèn)靜程度、意識情況評估1次。

（5）情感支持：針對意識清醒者，護理人員將各類儀器設(shè)備、ICU環(huán)境、主治醫(yī)師等向患者詳細介紹，保證盡快適應(yīng)、了解新環(huán)境。護理人員盡可能滿足患者、家屬提出的合理需求，在患者病情允許下，適當(dāng)增加探視次數(shù)?；颊呒覍僭谶M行探視過程中，可協(xié)助護理人員指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，并予以患者充分的情感、心理支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：包括ICU監(jiān)護時間、機械通氣時間。

（2）肺功能：測定呼氣峰值流速（PEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）。

（3）睡眠質(zhì)量：護理前后，以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[8]評估，評分范圍0～21分，得分與睡眠質(zhì)量呈反比。

（4）心理狀態(tài)：護理前后，以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[9]評估，SAS得分＞50分表示焦慮，SDS得分＞53分表示抑郁，評分越高，心理狀態(tài)越差。

（5）生活質(zhì)量：護理前后，以健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[10]評估，共100分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

（6）并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括壓瘡、呼吸機相關(guān)肺炎、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

經(jīng)過不同的護理干預(yù)后，觀察組患者的ICU監(jiān)護時間、機械通氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肺功能比較

護理干預(yù)前，兩組患者的PEF、FVC、FEV1等肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理干預(yù)后，觀察組患者的PEF、FVC、FEV1均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較

護理干預(yù)前，兩組患者PSQI、SAS、SDS、SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理干預(yù)后，觀察組患者的PSQI、SAS、SDS均低于對照組，SF-36高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者發(fā)生2例氣道黏膜損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50），對照組發(fā)生3例壓瘡，2例呼吸機相關(guān)肺炎，3例氣道黏膜損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8/50），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

3 討論

慢阻肺是由氣流受限造成呼吸困難的肺部疾病，以呼吸困難、氣短等癥狀為表現(xiàn)，通過合理的治療、管理，多數(shù)患者病情可有效控制[11]。但治療不及時，可引發(fā)呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。目前，針對慢阻肺合并呼吸衰竭患者，臨床多予以機械通氣，以改善機體呼吸狀況，然而長時間的機械通氣會對患者肺部功能造成影響，加之患者受疾病影響，易引發(fā)心理、生理應(yīng)激，影響康復(fù)[12-13]。

常規(guī)護理在一定程度上促進患者病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥，但整體效果欠佳。本文研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者的ICU監(jiān)護時間、機械通氣時間較短；并且PEF、FVC、FEV1、SF-36較高，PSQI、SAS、SDS及并發(fā)癥發(fā)生率較低；提示以護士為主導(dǎo)的集束化護理效果顯著，可有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，改善肺功能，縮短機械通氣時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者生活及睡眠質(zhì)量。分析其原因為：以護士為主導(dǎo)的集束化護理是一種科學(xué)的管理方法，醫(yī)護人員根據(jù)患者實際病情，為其制定集束化護理方案，同時結(jié)合基礎(chǔ)護理、治療，不斷完善護理體系，為患者提供全面、系統(tǒng)的護理服務(wù)。護理實施過程中，為患者提供眼罩、私密性空間、準(zhǔn)時關(guān)燈以及程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等護理策略，能夠確?；颊呤孢m程度，減輕睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量。康復(fù)師為患者制定早期功能訓(xùn)練計劃，可改善四肢血液循環(huán)，使大腦血液供應(yīng)充足，同時，能夠增強機體內(nèi)膽堿能纖維分布密度，促使機體分泌、釋放更多的抗炎物質(zhì)，改善肺部功能[14]。實施護理過程中，醫(yī)護人員充分評估患者的病情、意識、肌力等，并根據(jù)個體差異制定對應(yīng)的功能訓(xùn)練方案，在緩解病情、改善肌力的同時，還能夠減少壓瘡、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)率發(fā)生。與此同時，予以患者有效鎮(zhèn)痛、合理鎮(zhèn)靜，可有效減輕機體生理功能異常以及心理應(yīng)激，使患者維持舒適、平靜的狀態(tài)接受護理和治療，有助于提高患者生活質(zhì)量[15]。此外，護理人員制定了彈性探視策略，根據(jù)實際情況，適當(dāng)增加家屬探視時間、次數(shù)，能夠讓患者獲取較多的心理、情感支持，有助于緩解焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，從而更好地適應(yīng)周圍環(huán)境，減輕機體應(yīng)激，加快康復(fù)進程，早日出院。

綜上所述，在ICU慢阻肺并呼吸衰竭患者中應(yīng)用以護士為主導(dǎo)的集束化護理干預(yù)效果明顯，可促進患者肺功能改善，調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)，縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)肺炎、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率，進一步提高生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量。

4 參考文獻

[1] 徐莉，張蒙，張東亞.老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的驅(qū)動影響因素模型構(gòu)建及護理干預(yù)策略探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2023，20（32）：139-143.

[2] 田海燕，李志華.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者應(yīng)用全方位精細化護理聯(lián)合高頻振動排痰系統(tǒng)干預(yù)的效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（10）：1679-1680.

[3] 宋姚，侯璐瑩，王延萍.全程優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)模式對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭老年患者治療效果的影響研究[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（12）：2000-2001.

[4] 李巖，王冠東，李文娟，等.心理護理聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的效果[J].國際精神病學(xué)雜志，2023，50（5）：1219-1222.

[5] 楊書環(huán)，楊貴芳，田桂榮，等.集束化護理降低急性白血病化療患者肺部感染發(fā)病率的效果研究[J].中國感染控制雜志，2023，22（4）：435-441.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，44（3）：170-205.

[7] 葛均波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].9版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2018：19-27，46，110-111，135-149.

[8] 路桃影，李艷，夏萍，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，（3）：260-263.

[9] 段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評量表的臨床效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

[10] 何燕，趙龍超，劉丹萍，等.SF-36和SF-12在人群生命質(zhì)量調(diào)查中的性能比較研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（5）：90-100.

[11] 丁彥淳，吳華，彭艷艷.過渡期護理模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].護士進修雜志，2022，37（24）：2254-2257.

[12] 沈婭妮，魏莉莉，荊志忻，等.呼吸訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者有效性的系統(tǒng)評價[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（2）：186-192.

[13] 劉瑞紅，何海艷，張紅梅，等.時效性激勵肺康復(fù)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（6）：46-49.

[14] 林歡，吉婷.改良集束化護理在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，19（29）：169-172.

[15] 胡杭，崔鳴歐，蘇琪琴.以護士為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)集束化護理策略對重癥監(jiān)護室機械通氣患者的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20（10）：1737-1738.

[2024-08-05收稿]