【摘要】 目的 觀察分析早期功能鍛煉聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理（CBT）對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出（LDH）患者的應(yīng)用效果。方法 選擇2023年1月- 2024年2月醫(yī)院收治的老年LDH患者60例為研究對(duì)象。在組間基線特征匹配的原則下，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予早期功能鍛煉聯(lián)合CBT。比較兩組患者認(rèn)知衰弱狀況、鍛煉依從性、腰部情況及炎癥指標(biāo)。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者衰弱表型（FP）各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FP各維度評(píng)分均有所降低，但觀察組患者身體衰弱、步速、疲乏評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者EARS、JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的EARS、JOA評(píng)分均有所降低，但觀察組患者EARS評(píng)分低于對(duì)照組，且JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者炎性水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的各炎性指標(biāo)均有所降低，但觀察組患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年LDH患者實(shí)施早期功能鍛煉聯(lián)合CBT可獲得較高價(jià)值，既能改善認(rèn)知衰弱癥狀，緩解腰部疼痛評(píng)分，還有效降低炎癥因子指標(biāo)，提高鍛煉依從性。

【關(guān)鍵詞】 早期功能鍛煉；認(rèn)知行為護(hù)理；老年腰椎間盤(pán)突出；認(rèn)知衰弱

中圖分類號(hào) R681.5+3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2025）01--04

腰椎間盤(pán)突出（LDH）在老年人中尤為常見(jiàn)，隨著人口老齡化的增長(zhǎng)，腰椎退行性疾病變得越來(lái)越普遍。研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎骨之間發(fā)生不同程度的椎間盤(pán)退化，進(jìn)而造成椎間盤(pán)突出風(fēng)險(xiǎn)增加。LDH臨床癥狀可表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)異常、肢體麻木等，甚者出現(xiàn)大小便失禁、偏癱，對(duì)患者生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前，臨床以手術(shù)為常見(jiàn)治療手段，但老年LDH患者常合并多種內(nèi)科疾病，加之腰椎管狹窄，使手術(shù)安全性、耐受性明顯降低，故術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉，減少肌肉萎縮，促進(jìn)疾病早期康復(fù)顯得十分關(guān)鍵。然而諸多患者受到年齡、手術(shù)的影響，使其伴有不同程度的認(rèn)知衰弱，加之手術(shù)疼痛，導(dǎo)致患者對(duì)早期功能鍛煉出現(xiàn)抗拒心理，降低早期功能鍛煉依從性及配合程度，因此亟須配合規(guī)范性護(hù)理干預(yù)，改善其認(rèn)知衰弱，提高其功能鍛煉依從性顯得十分關(guān)鍵[2]。而認(rèn)知行為護(hù)理（CBT）屬于臨床新型護(hù)理方案之一，主要通過(guò)改變思維和行為短程心理干預(yù)，全面規(guī)避個(gè)體錯(cuò)誤認(rèn)知，重構(gòu)認(rèn)知信念，進(jìn)而維持良好心理情緒，提高依從性，降低認(rèn)知衰弱[3]。左青青等[4]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LDH術(shù)后開(kāi)展認(rèn)知行為干預(yù)可獲得較高價(jià)值，既能促進(jìn)腰椎功能早期恢復(fù)，還有效提高患者康復(fù)鍛煉依從性。本文旨在探討早期功能鍛煉聯(lián)合CBT對(duì)老年LDH患者認(rèn)知衰弱的臨床干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2023年1月- 2024年2月期間我院收治的老年LDH患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤(pán)突出癥診治與康復(fù)管理指南（2022）》[5]中關(guān)于LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、MRI確診；③病歷信息完善，包括用藥狀況、個(gè)人信息等；④依從性良好，能夠配合實(shí)驗(yàn)；⑤可以自主完成功能鍛煉基礎(chǔ)動(dòng)作；⑥未存在腰椎手術(shù)史；⑦年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤晚期，且伴有臟器功能衰竭者；②伴有嚴(yán)重軀體疾病無(wú)法堅(jiān)持參加實(shí)驗(yàn)；③伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④同時(shí)參與其他臨床研究。在組間基線特征匹配的原則上，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；且患者均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行判斷，確保其病情穩(wěn)定，并維持傷口敷料干燥。待病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者依據(jù)其自身恢復(fù)狀況，開(kāi)展床上下肢活動(dòng)，避免靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后4～5h避免食用產(chǎn)氣食物，以流質(zhì)、高纖維、高蛋白食物為主。術(shù)后72h拔出引流管后，依據(jù)患者疼痛狀況，指導(dǎo)患者實(shí)施基礎(chǔ)訓(xùn)練，如正確坐姿、腰背肌肉、直腿抬高訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后1周實(shí)施早期功能鍛煉、CBT，具體措施如下。

（1）建立CBT小組：小組成員由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，即護(hù)士長(zhǎng)、骨科主管護(hù)師、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)師、主治醫(yī)師各1名，護(hù)師2名。其中主治醫(yī)師需落實(shí)患者治療方案改善，并做好風(fēng)險(xiǎn)把控工作；護(hù)師則負(fù)責(zé)患者各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)工作；主管護(hù)師則做好CBT培訓(xùn)，確保護(hù)理內(nèi)容無(wú)誤；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)師負(fù)責(zé)計(jì)劃早期功能鍛煉方案，提高開(kāi)展效率。

（2）完善患者溝通工作：術(shù)后加強(qiáng)與老年患者的交流，維持良好護(hù)患關(guān)系，詳細(xì)掌握其對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉認(rèn)知水平，充分闡述早期功能鍛煉的重要性。同時(shí)通過(guò)團(tuán)體教學(xué)模式，計(jì)劃相關(guān)講座，向患者講解良好的心理情緒對(duì)術(shù)后康復(fù)的必要性，協(xié)助患者及家屬更好地改善認(rèn)知衰弱癥狀，使其能夠了解術(shù)后康復(fù)方案、目的以及相關(guān)注意事項(xiàng)，及時(shí)糾正老年患者錯(cuò)誤認(rèn)知。

（3）干預(yù)方案：小組成員通過(guò)鼓勵(lì)、共情以及心理干預(yù)等，維持友好的支持氛圍，促進(jìn)患者相互交流，鼓勵(lì)其表達(dá)對(duì)于早期功能鍛煉的想法及認(rèn)知，共享自身合理性心理調(diào)整的技巧，規(guī)避對(duì)早期功能鍛煉錯(cuò)誤認(rèn)知，避免術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知衰弱癥狀，以獲得認(rèn)知重建目的。早期功能鍛煉：由小組成員的運(yùn)動(dòng)醫(yī)師開(kāi)展規(guī)范性指導(dǎo)，并制定LDH術(shù)后功能鍛煉相關(guān)視頻，具體包括：①俯臥位訓(xùn)練：協(xié)助患者取俯臥位，將雙手放置于頭部，并呈現(xiàn)U形狀，時(shí)間維持30min；②股四頭肌收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者下肢放平，并將其伸直，繃緊大腿部位肌肉，使髕骨下壓，時(shí)間維持5s后放松，10組/次。以上鍛煉常規(guī)鍛煉時(shí)間為3～5次/d。③直腿抬高鍛煉：指導(dǎo)患者取臥位，將下肢抬高，距離床面60～80度，時(shí)間維持3s后，緩慢放下，左右肢交替，2次/d，20～30組/d，持續(xù)4周；④腰背肌功能鍛煉：取仰臥位，通過(guò)肘部、胸部、屈膝以及足部力量，將腰部規(guī)范性撐起，時(shí)間維持5s后緩慢放下，2次/d，15組/次，持續(xù)4周?；颊叱鲈呵芭袛嗥淇祻?fù)初步狀況，并開(kāi)展合理性強(qiáng)化認(rèn)知。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知衰弱狀況：采用衰弱表型（FP）量表進(jìn)行評(píng)估[6]，包括身體衰弱、步速、疲乏3個(gè)維度，依據(jù)“是”與“否”標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)1分、0分，得分范圍為0～5分，0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

（2）依從性狀況：選擇鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷表（EARS）進(jìn)行判斷[7]，該量表包括16個(gè)項(xiàng)目，總分為0～64分，分值越高則表示依從性越差。

（3）腰部恢復(fù)狀況：選擇日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分量表（JOA）進(jìn)行判斷[8]，包括臨床癥狀、主觀癥狀、日常活動(dòng)、膀胱功能4個(gè)維度，總分為6～29分，分值越高說(shuō)明功能障礙恢復(fù)越佳。

（4）血清炎性因子指標(biāo)：由護(hù)理人員在患者清晨靜臥空腹下抽取其5ml靜脈血，于室溫下放置1h，通過(guò)離心10min，5000r/min，對(duì)血清進(jìn)行分離，并放置于零下80度環(huán)境下備用。選擇美國(guó)爾BIO-Rod450儀器，通過(guò)雙抗體酶聯(lián)免疫法，對(duì)患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平予以檢測(cè)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的使用“中位數(shù)（四分位間距）”[M（P25，P75）]表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者FP評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者FP各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FP各維度評(píng)分均有所降低，但觀察組患者身體衰弱、步速、疲乏評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者EARS、JOA評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者EARS、JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的EARS、JOA評(píng)分均有所降低，但觀察組患者EARS評(píng)分低于對(duì)照組，且JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者炎性水平比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者炎性水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的各炎性指標(biāo)均有所降低，但觀察組患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

認(rèn)知衰弱是指患者同時(shí)伴有認(rèn)知功能減退、機(jī)體衰弱，經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[9]，認(rèn)知衰弱以75歲以上老年患者最為多見(jiàn)，且患病率可達(dá)到1.00%～50.90%。由于老年LDH患者受到手術(shù)及疼痛的影響，使其伴有不同程度的認(rèn)知功能減退及機(jī)體衰弱，且兩者相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)，進(jìn)而直接增加老年人患癡呆風(fēng)險(xiǎn)。

FP是在2001年基于美國(guó)心血管病等相關(guān)數(shù)據(jù)所研制的衰弱量表，也是一種用于測(cè)量個(gè)體虛弱的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠有利于臨床醫(yī)師識(shí)別不良風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，已成為評(píng)估老年人虛弱的寶貴工具。EARS屬于用于判斷運(yùn)動(dòng)計(jì)劃依從性的核心工具，已在多類康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉中得到廣泛應(yīng)用。而JOA是腰痛評(píng)定量表最有價(jià)值工具之一，能夠有效反映LDH治療后的腰痛和功能恢復(fù)狀況。因此，本文通過(guò)FP、EARS、JOA等量表對(duì)患者護(hù)理后狀況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的身體衰弱、步速、疲乏評(píng)分明顯低于對(duì)照組，EARS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示通過(guò)早期功能鍛煉聯(lián)合CBT能夠有效改善LDH患者的認(rèn)知衰弱狀況，提高鍛煉依從性，進(jìn)而緩解腰部疼痛。袁甜等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者中開(kāi)展認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合早期功能鍛煉效果顯著，能夠有效提高鍛煉依從性及JOA評(píng)分，與本文研究結(jié)果相似。因CBT有利于患者樹(shù)立早期功能鍛煉，使其掌握術(shù)后鍛煉對(duì)疾病恢復(fù)的關(guān)鍵性及重要性，從而維持良好心理情緒，增加認(rèn)知功能行為能力。同時(shí)經(jīng)視頻播放及互相引導(dǎo)干預(yù)，充分向患者闡述早期功能鍛煉相關(guān)注意事項(xiàng)，提高對(duì)功能鍛煉接受程度。而術(shù)后早期功能鍛煉則能夠促進(jìn)患者機(jī)體血壓循環(huán)，使肌肉、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而緩解腰部疼痛程度。已有研究發(fā)現(xiàn)[11]，早期功能鍛煉應(yīng)用于LDH患者中可獲得顯著效果，能夠有效促進(jìn)腰背肌功能恢復(fù)，規(guī)避功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高JOA評(píng)分。

LDH可使機(jī)體產(chǎn)生TNF-α、PGE2等化學(xué)因子，使機(jī)體出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)疼痛，而IL-6直接參與椎間盤(pán)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)期間，在炎癥部位的PGE2指標(biāo)，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，誘發(fā)神經(jīng)水腫，且被認(rèn)為是疼痛所造成的重要介質(zhì)[12]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的TNF-α、PGE2、IL-6指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，提示早期功能鍛煉聯(lián)合CBT不僅能夠提高患者依從性，還有效降低其炎癥因子指標(biāo)，最大程度緩解患者術(shù)后疼痛程度。趙蘇丹等[13]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉在LDH患者中優(yōu)勢(shì)明顯，可有效降低炎癥因子指標(biāo)，緩解疼痛程度，與本文研究結(jié)果相似。因通過(guò)CBT能夠在干預(yù)期間，使認(rèn)知作為行為、情緒的決定因子，錯(cuò)誤認(rèn)知?jiǎng)t形成不良行為，從而阻礙認(rèn)知錯(cuò)誤發(fā)生，提高早期鍛煉依從性。同時(shí)配合早期功能鍛煉可促進(jìn)背部肌肉得到良好伸縮，最大程度改善腰部功能，而腰部核心肌群功能鍛煉，可強(qiáng)化脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)能力平衡，且在緩解疼痛方面也發(fā)揮較高作用。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉尚未造成內(nèi)固定疲勞斷裂，反而早期鍛煉還能快速改善局部水腫，促進(jìn)腰椎運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且有效預(yù)防術(shù)后粘連。同時(shí)通過(guò)早期功能鍛煉可改善患者血清PGE2水平，提高腰椎間盤(pán)內(nèi)蛋白多糖成分，降低TNF-α、IL-6因子水平，進(jìn)而避免腰椎間盤(pán)退變。

綜上所述，老年LDH患者實(shí)施早期功能鍛煉聯(lián)合CBT效果顯著，可有效改善認(rèn)知衰弱癥狀，緩解腰部疼痛評(píng)分，降低炎癥因子指標(biāo)，進(jìn)而提高鍛煉依從性。

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[2024-04-26收稿]