Research progress on objective measurement methods of breast cancer-related lymphedema

LI Shupei，SONG Qiuxiang，ZHAO Xiaoyan，ZHANG Rong，WU Jing，WU HaixiaSchool of Nursing，Shanxi Medical University，Shanxi 030001 ChinaCorresponding Author SONG Qiuxiang，E-mail：qiuxiang030001@163.com

Keywords lymphedema;breast cancer;measurement;prevention;diagnosis;review

摘要 綜述乳腺癌相關(guān)淋巴水腫國(guó)內(nèi)外客觀測(cè)量方法，各種測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn)，為淋巴水腫的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞 淋巴水腫;乳腺癌;測(cè)量;預(yù)防;診斷;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.008

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是由乳腺癌手術(shù)、放射治療或腫瘤轉(zhuǎn)移后發(fā)生的淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液回流受阻而在組織間隙滯留所引起的水腫［1］。BCRL早期表現(xiàn)為同側(cè)手臂、乳房或軀干的短暫腫脹，如治療不及時(shí)，水腫進(jìn)一步加重，將會(huì)發(fā)生不可逆的纖維化和間質(zhì)肥大［2］。患肢長(zhǎng)期腫脹使病人出現(xiàn)患肢功能障礙、體力活動(dòng)減少、情緒低落、生活質(zhì)量下降等問(wèn)題［3-4］。掌握準(zhǔn)確測(cè)量BCRL的方法對(duì)于病情評(píng)估、治療效果監(jiān)測(cè)和臨床干預(yù)具有重要意義?，F(xiàn)綜述BCRL目前國(guó)內(nèi)外客觀測(cè)量方法，為預(yù)防和治療BCRL提供科學(xué)依據(jù)。

1 淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn)

目前最常用的淋巴水腫分期是國(guó)際淋巴水腫學(xué)會(huì)（International Society of Lymphedema，ISL）的分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)分為4期。0期：又稱潛伏期或亞臨床期，病人有主觀上的不適，腫脹不明顯，皮膚無(wú)可見(jiàn)變化；Ⅰ期：為可逆期，呈凹陷性水腫，不易被發(fā)現(xiàn)，腫脹隨上臂抬高可緩解消失，肢體體積增加20%以下；Ⅱ期：中度階段，自發(fā)不可逆的水腫，休息以后不能緩解，肢體體積增加20%～40%，出現(xiàn)輕度的纖維化；Ⅲ期：又稱象皮腫期，重度水腫階段，組織纖維化明顯，皮膚發(fā)硬粗糙，肢體體積增加在50%以上 ［5］。該分期系統(tǒng)簡(jiǎn)便且容易使用，有助于更好地預(yù)防及診斷BCRL。

2 上肢淋巴水腫客觀測(cè)量方法

2.1 體積測(cè)量

2.1.1 上肢周徑測(cè)量法（upper limb circumference measurement）

上肢周徑測(cè)量法是臨床最常用的測(cè)量上肢體積的間接方法，并且被醫(yī)護(hù)人員廣泛接受。其基本原理是通過(guò)測(cè)量上肢腫脹區(qū)域的周徑來(lái)判斷淋巴水腫的程度和變化，周徑測(cè)量的具體方法并不統(tǒng)一，主要在于設(shè)定的測(cè)量位點(diǎn)不同。測(cè)量時(shí)用非彈性軟尺在患肢的多個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，多數(shù)情況下選取的位置有掌骨近心端、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)上5 cm（或4～10 cm）、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上5 cm（或4～10 cm），周長(zhǎng)增加2 cm最常用于定義淋巴水腫，將獲得的周長(zhǎng)使用截頭圓錐體公式計(jì)算手臂體積，肢體體積差異200 mL或更大，或肢體體積差異10%或更大定義為淋巴水腫［6-8］。Cheng等［9］在肘部以上10 cm和肘部以下10 cm處測(cè)量了患側(cè)和健側(cè)肢體的周長(zhǎng)，將這些數(shù)據(jù)與健康肢體進(jìn)行比較，產(chǎn)生淋巴水腫的定量數(shù)值。Tnori-Tapia等［10］使用周徑測(cè)量評(píng)估上肢體積，在2次相隔15 min的情況下，同1名研究人員從腕橫紋沿腋窩方向以4 cm為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量點(diǎn)確定手臂的11個(gè)周長(zhǎng)，按照截頭圓錐體公式計(jì)算體積，該方法經(jīng)濟(jì)成本低且容易獲得，但評(píng)分者間和評(píng)分者內(nèi)的可靠性不一致，控制內(nèi)部和內(nèi)部評(píng)級(jí)的可靠性也困難。此外，應(yīng)用截頭圓錐體體積計(jì)算公式時(shí)耗時(shí)較多。當(dāng)手臂形狀不規(guī)則、彎曲、肌肉萎縮、纖維組織沉積或體重增加均可影響測(cè)量結(jié)果［11-13］。因此，不建議將周徑測(cè)量法作為BCRL診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 水置換法（water displacement）

水置換法又稱排水法，是基于阿基米德原理衍生的評(píng)估肢體體積的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法直接以mL為單位測(cè)量手臂水腫體積，是直接測(cè)量方法。測(cè)量方法有兩種，第1種是將肢體放入盛有定量水的桶內(nèi)，根據(jù)水面高度的變化推算肢體體積。第2種方法是將肢體放入盛滿水的桶內(nèi)，測(cè)量排出的水量估計(jì)肢體體積［14］。Swedborg［15］報(bào)道使用該方法重復(fù)測(cè)量手臂的標(biāo)準(zhǔn)偏差是2 mL。Karlsson等［16］運(yùn)用了第2種水置換法對(duì)上肢淋巴水腫進(jìn)行體積評(píng)估，但是該方法在繁忙的門診環(huán)境中既耗時(shí)又不切實(shí)際，一旦病人手臂放入水中過(guò)快，溢出過(guò)多的水會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。該方法精準(zhǔn)性不如上肢周徑測(cè)量法。

2.1.3 失血測(cè)量計(jì)（perometer）

失血測(cè)量計(jì)是一種非侵入性的儀器，它利用光電測(cè)量原理測(cè)量肢體的體積變化［11］。使用方法：將被測(cè)上肢放置在框架內(nèi)，光源發(fā)射光束照射肢體表面，光電探測(cè)器通過(guò)測(cè)量光束的反射情況，收集測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成相應(yīng)的體積報(bào)告［17］。該技術(shù)具有高靈敏度，可以監(jiān)測(cè)早期淋巴水腫 ［12，18］。Lee等［19］評(píng)估失血測(cè)量計(jì)在BCRL評(píng)估的可靠性，結(jié)果顯示其具有較高的內(nèi)部一致性和評(píng)分者間可靠性。與周徑測(cè)量相比，標(biāo)準(zhǔn)誤差更小，置信區(qū)間更窄［11］。 Miller等［20］在乳腺癌女性病人術(shù)前和術(shù)后隨訪期間使用失血測(cè)量計(jì)進(jìn)行雙側(cè)手臂體積測(cè)量，淋巴水腫被定義為：與術(shù)前相比，手臂體積增加≥10%。該測(cè)量方法準(zhǔn)確性高、快速方便，但是該設(shè)備價(jià)格昂貴，占地面積大，尚未在臨床普及，使用前必須對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.1.4 三維激光掃描（3D laser scanning，3DLS）

3DLS可以快速重建上肢的三維圖像。Sire等［21］研究表明，與上肢周徑測(cè)量相比，3DLS評(píng)估綜合消腫治療前后BCRL病人手臂體積的可重復(fù)性和可靠性較高。Preub等［22］對(duì)37例BCRL病人的患側(cè)和健側(cè)手臂進(jìn)行水置換法測(cè)量和3DLS測(cè)量，結(jié)果顯示2種方法測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是3DLS具有較高的評(píng)分者內(nèi)可靠性和內(nèi)部一致性。三維成像是測(cè)量淋巴水腫病人上肢體積的一種創(chuàng)新方法，盡管圖像處理非常耗時(shí)，但其具有高再現(xiàn)性和高精度性，將成為未來(lái)測(cè)量BCRL的較優(yōu)選擇方法。

對(duì)于BCRL的體積測(cè)量，從成本的角度來(lái)看，周徑測(cè)量和水置換法測(cè)量肢體體積對(duì)設(shè)備的要求低，但需要考慮測(cè)量時(shí)間。周徑測(cè)量法廣泛被病人接受，但可能需要延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和監(jiān)督，周徑測(cè)量法往往耗時(shí)且結(jié)果不可靠。如不考慮經(jīng)濟(jì)成本失血測(cè)量?jī)x可作為有效、可靠的體積測(cè)量工具。雖然水置換法是目前測(cè)量上肢淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于實(shí)際情況和技術(shù)的限制，并且要考慮病人的定位和不適感，測(cè)量時(shí)間越短，對(duì)病人的干擾越小，測(cè)量過(guò)程的耐受性就越好，該方法目前在臨床上并不實(shí)用。3DLS目前是體積測(cè)量的最新工具，是取代水置換法測(cè)量上肢淋巴水腫最好的選擇。隨著國(guó)內(nèi)三維掃描儀開(kāi)發(fā)的小型化以及應(yīng)用的日趨普及，其有望替代周徑測(cè)量和水置換測(cè)量法成為更方便和客觀的淋巴水腫測(cè)量方法。為了提高BCRL的精準(zhǔn)性，可以使用失血測(cè)量?jī)x和3DLS測(cè)量BCRL體積。

2.2 生物電阻抗（bioimpedance spectroscopy，BIS）

BIS目前在歐美國(guó)家廣泛使用，國(guó)內(nèi)使用較少，由于BIS具有較高的特異性，已被用于診斷和疾病管理，并得到人們的普遍認(rèn)可［23］。BIS是指人體內(nèi)部組織對(duì)電流的傳導(dǎo)程度，與身體內(nèi)水分、脂肪和蛋白質(zhì)等成分有關(guān)，測(cè)量時(shí)小的低頻電流通過(guò)身體，根據(jù)電流在人體組織中的傳播情況，計(jì)算組織的電阻抗值，淋巴區(qū)域與正常組織的電阻抗比值為淋巴水腫指數(shù)，淋巴水腫指數(shù)超出范圍（-10～+10）表明發(fā)生淋巴水腫［24-25］。BIS可精確地測(cè)定機(jī)體成分，反映機(jī)體內(nèi)液體輕微的變化，且無(wú)創(chuàng)傷、精確、重復(fù)性好。迄今為止，支持前瞻性監(jiān)測(cè)的最有力數(shù)據(jù)來(lái)自PREVENT試驗(yàn)，這是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了BIS聯(lián)合早期干預(yù)的前瞻性監(jiān)測(cè)與卷尺聯(lián)合相同早期干預(yù)的前瞻性監(jiān)測(cè)，主要終點(diǎn)是干預(yù)后進(jìn)展為慢性BCRL（定義為手臂體積較基線變化10%，需要復(fù)雜的減充血理療的比率）。963例病人隨機(jī)分為兩組，經(jīng)過(guò)33個(gè)月的隨訪，BIS前瞻性監(jiān)測(cè)結(jié)合早期干預(yù)導(dǎo)致慢性BCRL（7.9%）低于卷尺聯(lián)合相同早期干預(yù)導(dǎo)致慢性BCRL（19.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）［26］。Koelmeyer等［27］研究發(fā)現(xiàn)，使用BIS進(jìn)行評(píng)估干預(yù)的病人很少進(jìn)展為需要治療的淋巴水腫，發(fā)生淋巴水腫的病人嚴(yán)重程度較低。Whitworth等［28］使用BIS進(jìn)行結(jié)構(gòu)化監(jiān)測(cè)，前瞻性隨訪和管理93例高危BCRL病人，結(jié)果顯示，使用該方法進(jìn)行淋巴水腫監(jiān)測(cè)只有11%的病人需要綜合消腫理療，3%的病人需要繼續(xù)治療，表明用BIS進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)與亞臨床淋巴水腫及時(shí)干預(yù)相結(jié)合，可降低慢性BCRL發(fā)病率，減少侵入性治療和治療費(fèi)用。因此，BIS是BCRL前瞻性篩查、預(yù)防、干預(yù)的有效工具。與卷尺測(cè)量相比，BIS具有成本效益，減少了假陽(yáng)性，并為有慢性BCRL風(fēng)險(xiǎn)的病人量身定制了早期干預(yù)方法［29-30］。

BIS是早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防淋巴水腫的一種可靠辦法，但是該方法僅限于肢體的含水量測(cè)量，忽略了肢體纖維化變化的監(jiān)測(cè)。使用該方法作為BCRL早期監(jiān)測(cè)工具應(yīng)結(jié)合病人的主觀癥狀，為淋巴水腫高風(fēng)險(xiǎn)的病人量身定制早期干預(yù)方法。

2.3 組織介電常數(shù)（Tissue dielectric constant，TDC）

TDC是通過(guò)測(cè)量局部組織水量反映淋巴水腫的方法。TDC取決于組織中的水量。將探頭放置在皮膚上，電磁波穿過(guò)組織被反射，并被設(shè)備的控制單元檢測(cè)到，反射波對(duì)應(yīng)于TDC［16］。一項(xiàng)使用BIS和TDC方法的研究顯示，TDC在檢測(cè)早期局部淋巴水腫方面具有更高的敏感性（65.8%）和特異性（83.9%），并證明了近20%的早期淋巴水腫僅位于表面［31］。因此，TDC敏感性和特異性高的原因可能是其檢測(cè)出更表淺的淋巴水腫。目前，TDC標(biāo)準(zhǔn)化閾值尚未確定，需要進(jìn)一步研究證實(shí)適合BCRL的閾值，為病人提供TDC措施的指導(dǎo)和解釋［32］。 TDC是一種不斷發(fā)展的工具，用于量化皮下水腫，并且可以測(cè)量局部組織水腫，有便捷性、易用性等特點(diǎn)且應(yīng)用人群廣泛，有起搏器或者金屬植入的病人也可以使用［33］。未來(lái)可結(jié)合體積測(cè)量更好地綜合評(píng)估BCRL。

2.4 淋巴水腫軟硬度測(cè)量

在BCRL整個(gè)病程中，體積測(cè)量是最客觀的臨床指標(biāo)。僅使用體積測(cè)量可能會(huì)忽略皮膚和深層組織的變化，如皮下間隙內(nèi)的纖維化以及淋巴水腫疾病潛伏階段［34］。淋巴水腫的軟硬度是必不可少的評(píng)估指標(biāo)，可以幫助醫(yī)生判斷深層組織變化，確定淋巴水腫組織變化分期，反映淋巴水腫的嚴(yán)重程度。

2.4.1 剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）

SWE是一種全新非侵入性成像技術(shù)，用于測(cè)量組織的彈性特征。通過(guò)在組織中引入剪切波，測(cè)量剪切波在組織中傳播的速度。剪切波在硬組織中的傳播速度高于軟組織，從而得出組織的彈性模量，以此反應(yīng)組織硬度［35］。Erdogan等［36］使用SWE作為淋巴水腫病人的成像生物標(biāo)志物評(píng)估該技術(shù)在淋巴水腫診斷和分期中的應(yīng)用，該研究選取淋巴水腫1、2期病人，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在健側(cè)和患側(cè)手臂之間彈性成像差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且1、2 期病人存在明顯差異，SWE值1.78 kPa或更高將區(qū)分1期和2期淋巴水腫，證明其是診斷和區(qū)分淋巴水腫早期和晚期的有用工具。Polat等［37］證明SWE在亞臨床期淋巴水腫、臨床淋巴水腫和健康參與者病人中使用的可行性，發(fā)現(xiàn)亞臨床淋巴水腫和臨床淋巴水腫的患側(cè)手臂與健側(cè)手臂厚度和硬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用該方法在早期診斷中具有更優(yōu)的診斷效能、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)。未來(lái)可將SWE用于臨床BCRL診斷，但需要建立臨床操作標(biāo)準(zhǔn)，不斷優(yōu)化檢測(cè)技術(shù)，提高成像質(zhì)量和臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.4.2 張力計(jì)（tonometer）

張力計(jì)是由Clodius等［38］最早開(kāi)發(fā)的，用于評(píng)估淋巴水腫皮膚張力，可定量測(cè)量組織的柔軟度。張力計(jì)采用一個(gè)小壓頭壓入皮膚下規(guī)定的負(fù)荷，測(cè)量組織對(duì)壓縮的抵抗力，以此確定組織的壓縮性或硬度，推斷皮膚纖維化的程度［39-40］。研究表明，與對(duì)側(cè)肢體相比，淋巴水腫的肢體組織張力明顯不同。水腫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織對(duì)壓迫的抵抗力越強(qiáng)［41］。由于該儀器測(cè)量時(shí)需要用力按壓小壓頭，可能會(huì)導(dǎo)致病人疼痛或者不適。此外，該設(shè)備必須套在病人身上讀取刻度盤，對(duì)于頸部、腋下部位的測(cè)量具有一定難度。

2.4.3 電子數(shù)字張力計(jì)（e-tonometer）

近年來(lái)，電子數(shù)字張力計(jì)逐漸取代了張力計(jì)［42］。該儀器可以在顯示屏上快速顯示數(shù)值，并且消除了重力的作用。但是傳感器探頭靈敏度不高（精度0.1 g/mm2），測(cè)量時(shí)仍然需要用力按壓，同樣會(huì)給病人造成不適［43-45］。

2.4.4 皮膚纖維化測(cè)量?jī)x（skin fibro meter，SFM）

皮膚纖維化測(cè)量?jī)x是由芬蘭 Delfin 公司研發(fā)的一種新型敏感化手持便攜測(cè)量?jī)x器［46］。利用小型測(cè)量探頭（直徑23 mm），輕輕地短暫按壓在測(cè)量部位，皮膚抵抗形狀發(fā)生變化，在短期載荷下抵抗的能力表示，其剛度以牛頓（N）表示，由此獲得皮膚硬度的量度，反映皮膚纖維化的存在和嚴(yán)重性［47］。皮膚纖維化測(cè)量?jī)x檢測(cè)時(shí)不需要用力按壓，能夠減輕病人的疼痛和焦慮，檢查結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)淋巴水腫肢體的纖維化改變，提供淋巴水腫的量化數(shù)據(jù)，可為臨床診斷和療效觀察提供可靠的方法。但是皮膚纖維化測(cè)量?jī)x對(duì)淋巴水腫早期的凹陷性水腫測(cè)試可能存在一定的局限性［48］。這種儀器在BCRL皮膚纖維化的診斷和評(píng)估中具有廣闊的前景，未來(lái)可以將皮膚纖維化測(cè)量?jī)x與水分、周徑、體積等檢查方法相結(jié)合，提供更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

2.4.5 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）

MRI和CT均是非創(chuàng)傷性檢測(cè)技術(shù)。CT和MRI可顯示組織質(zhì)地，包括液體積聚和纖維化改變。淋巴水腫伴纖維化的病人在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為真皮增厚、皮下組織增厚、網(wǎng)格狀改變［49］。CT成像上觀察到皮下組織、皮膚和纖維組織的過(guò)度生長(zhǎng)，即可確定淋巴水腫的存在［50］。臨床一般優(yōu)先使用MRI，該項(xiàng)檢查可以提供更詳細(xì)的軟組織變化，且已被證明對(duì)肢體淋巴水腫的診斷具有敏感性和特異性，可以幫助醫(yī)生更好地制定治療方案。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，有心臟起搏器以及金屬植入物的病人無(wú)法成像［51-52］。

2.4.6 B超

相比MRI、CT技術(shù)，B超價(jià)格低、操作簡(jiǎn)單、快捷的優(yōu)點(diǎn)在BCRL的診斷中已廣泛應(yīng)用。B超可提供正?；虍惓Ａ馨凸艿挠跋窦捌渑c皮膚、皮膚組織、周圍淋巴結(jié)的關(guān)系，還可以提供異常淋巴通路［53］。有研究表明，高分辨率超聲檢查是評(píng)估乳腺癌人群皮膚/軟組織水腫變化的敏感方法［54］。超聲可以測(cè)量真皮厚度，真皮厚度差異是量化BCRL的一種簡(jiǎn)單且廉價(jià)的測(cè)量方法。王蕾［55］通過(guò)觀察乳腺癌組和乳腺良性疾病組病人的B超檢查結(jié)果，分析超聲測(cè)量乳腺癌病人真皮厚度對(duì)乳房淋巴水腫的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示乳腺癌組病人皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚程度均高于對(duì)照組。因此，BCRL可通過(guò)超聲測(cè)量真皮厚度進(jìn)行判斷。Mander等［56］利用超聲檢查描述淋巴水腫所致軟組織液化多呈低/無(wú)回聲，纖維硬化多呈高回聲，該方法操作簡(jiǎn)單，但是B超檢查只是一種輔助檢查手段，不能作為診斷BCRL的唯一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于淋巴水腫軟硬度的測(cè)量，剪切波彈性成像操作簡(jiǎn)單，但是受到檢測(cè)人員、探頭壓力等方面影響，存在一定的誤差［36］；CT和MRI組織分辨率高，但是費(fèi)用較高；皮膚纖維化測(cè)量?jī)x操作方便，敏感性較高，可以提供量化數(shù)據(jù)代替張力計(jì)。但是對(duì)早期的凹陷性水腫測(cè)試可能存在一定的局限性［57］。評(píng)估淋巴水腫肢體的硬度對(duì)于監(jiān)測(cè)疾病嚴(yán)重程度和規(guī)劃BCRL病人的治療策略至關(guān)重要，但是目前仍然缺少規(guī)范、有針對(duì)性的評(píng)估BCRL纖維化的方法，建議探索有效、規(guī)范、可推廣的纖維化評(píng)估方法十分必要。

2.5 淋巴系統(tǒng)直接成像

淋巴系統(tǒng)直接成像技術(shù)是淋巴水腫的直接診斷工具，用于可視化評(píng)估淋巴水腫，包括淋巴閃爍顯像和吲哚菁綠 （ICG） 淋巴造影［58］。淋巴閃爍顯像是診斷淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種高敏感和特異性的診斷工具。ICG淋巴造影是使用熒光綠色染料來(lái)檢測(cè)和評(píng)估淺表淋巴管功能［12］。ICG比淋巴閃爍顯像具有更高敏感性和特異性［59］。兩者的可視化可直接識(shí)別淋巴水腫，指導(dǎo)臨床治療，但是這些測(cè)試方法需要專門的設(shè)備和人員，許多診療機(jī)構(gòu)并不具備。當(dāng)乳腺癌病人的臨床癥狀或檢查不能清楚地確定為BCRL時(shí)，這些方法可能特別有用。

3 小結(jié)

BCRL的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)于指導(dǎo)淋巴水腫預(yù)防、治療和護(hù)理十分重要。如果病人經(jīng)濟(jì)條件允許，優(yōu)先使用淋巴系統(tǒng)直接成像。目前，國(guó)內(nèi)主要采用的客觀測(cè)量方法是體積測(cè)量。TDC能夠識(shí)別和定量評(píng)估其他措施無(wú)法充分測(cè)量的水腫。BIS、3DLS、TDC正在成為可能的替代方案，且越來(lái)越多的證據(jù)支持BCRL亞臨床的診斷，允許早期干預(yù)淋巴水腫，這3種技術(shù)都對(duì)診斷亞臨床淋巴水腫有敏感性。淋巴水腫軟硬度測(cè)量有助于識(shí)別病人的早期組織變化和晚期組織纖維化，發(fā)展適合BCRL軟硬度測(cè)量的方法非常必要。綜上所述，淋巴水腫不同測(cè)量方法各有利弊，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)病人的病情、經(jīng)濟(jì)狀況、生活便捷等方面綜合考慮，結(jié)合病人的主觀測(cè)量，為病人選擇最佳的測(cè)量方法。由于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法缺乏共識(shí)，給淋巴水腫的診斷帶來(lái)了巨大的困難，使用不同測(cè)量工具會(huì)有不同的閾值。未來(lái)建立淋巴水腫診斷和測(cè)量的普遍標(biāo)準(zhǔn)是目前迫切需要解決的問(wèn)題，確定一個(gè)準(zhǔn)確和可重復(fù)的易于使用的工具將對(duì)BCRL的管理和治療產(chǎn)生重大影響。未來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，BCRL測(cè)量工具將不斷完善，有望為病人提供更加精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ANDERSON E A，ARMER J M.Factors impacting management of breast cancer-related lymphedema（BCRL）in hispanic/Latina breast cancer survivors：a literature review［J］.Hispanic Health Care International，2021，19（3）：190-202.

［2］DAYAN J H，LY C L，KATARU R P，et al.Lymphedema：pathogenesis and novel therapies［J］.Annual Review of Medicine，2018，69：263-276.

［3］MCEVOY M P，RAVETCH E，PATEL G，et al.Prevention of breast cancer-related lymphedema［J］.Clinical Breast Cancer，2021，21（2）：128-142.

［4］KARACA-MANDIC P，SOLID C A，ARMER J M，et al.Lymphedema self-care：economic cost savings and opportunities to improve adherence［J］.Cost Effectiveness and Resource Allocation，2023，21（1）：47.

［5］Executive Committee of the International Society of Lymphology.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema：2020 consensus document of the International Society of Lymphology［J］.Lymphology，2020，53（1）：3-19.

［6］SUN F D，HALL A，TIGHE M P，et al.Perometry versus simulated circumferential tape measurement for the detection of breast cancer-related lymphedema［J］.Breast Cancer Research and Treatment，2018，172（1）：83-91.

［7］MCLAUGHLIN S A，STALEY A C，VICINI F，et al.Considerations for clinicians in the diagnosis，prevention，and treatment of breast cancer-related lymphedema：recommendations from a multidisciplinary expert ASBrS panel：part 1：definitions，assessments，education，and future directions［J］.Annals of Surgical Oncology，2017，24（10）：2818-2826.

［8］TORGBENU E，LUCKETT T，BUHAGIAR M A，et al.Guidelines relevant to diagnosis，assessment，and management of lymphedema：a systematic review［J］.Advances in Wound Care，2023，12（1）：15-27.

［9］CHENG M H，CHEN S C，HENRY S L，et al.Vascularized groin lymph node flap transfer for postmastectomy upper limb lymphedema：flap anatomy，recipient sites，and outcomes［J］.Plastic and Reconstructive Surgery，2013，131（6）：1286-1298.

［10］TNORI-TAPIA J M，ROMERO-PREZ E M，CAMBEROS N A，et al.Determination of the minimum detectable change in the total and segmental volumes of the upper limb，evaluated by perimeter measurements［J］.Healthcare，2020，8（3）：285.

［11］SHARKEY A R，KING S W，KUO R Y，et al.Measuring limb volume：accuracy and reliability of tape measurement versus perometer measurement［J］.Lymphatic Research and Biology，2018，16（2）：182-186.

［12］SHAH C，ASHA W，VICINI F.Current diagnostic tools for breast cancer-related lymphedema［J］.Current Oncology Reports，2023，25（3）：151-154.

［13］DELTOMBE T，JAMART J，RECLOUX S，et al.Reliability and limits of agreement of circumferential，water displacement，and optoelectronic volumetry in the measurement of upper limb lymphedema［J］.Lymphology，2007，40（1）：26-34.

［14］DEVOOGDT N，CAVAGGION C，VAN DE GUCHT E，et al.Reliability，validity，and feasibility of water displacement method，figure-of-eight method，and circumference measurements in determination of ankle and foot edema［J］.Lymphatic Research and Biology，2019，17（5）：531-536.

［15］SWEDBORG I.Voluminometric estimation of the degree of lymphedema and its therapy by pneumatic compression［J］.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine，1977，9（3）：131-135.

［16］KARLSSON K，JOHANSSON K，NILSSON-WIKMAR L，et al.Tissue dielectric constant and water displacement method can detect changes of mild breast cancer-related arm lymphedema［J］.Lymphatic Research and Biology，2022，20（3）：325-334.

［17］REZA C，NRREGAARD S，MOFFATT C，et al.Inter-observer and intra-observer variability in volume measurements of the lower extremity using perometer［J］.Lymphatic Research and Biology，2020，18（5）：416-421.

［18］GILLESPIE T C，ROBERTS S A，BRUNELLE C L，et al.Comparison of perometry-based volumetric arm measurements and bioimpedance spectroscopy for early identification of lymphedema in a prospectively-screened cohort of breast cancer patients［J］.Lymphology，2021，54（1）：1-11.

［19］LEE M J，BOLAND R A，CZERNIEC S，et al.Reliability and concurrent validity of the perometer for measuring hand volume in women with and without lymphedema［J］.Lymphatic Research and Biology，2011，9（1）：13-18.

［20］MILLER C L，COLWELL A S，HORICK N，et al.Immediate implant reconstruction is associated with a reduced risk of lymphedema compared to mastectomy alone：a prospective cohort study［J］.Annals of Surgery，2016，263（2）：399-405.

［21］SIRE A D，LOSCO L，CIGNA E，et al.Three-dimensional laser scanning as a reliable and reproducible diagnostic tool in breast cancer related lymphedema rehabilitation：a proof-of-principle study［J］.European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2020，24（8）：4476-4485.

［22］PREUB M，KILLAARS R，PIATKOWSKI D G A，et al.Validity and reliability of three-dimensional imaging for measuring breast cancer-related lymphedema in the upper limb：a cross-sectional study［J］.Lymphatic Research and Biology，2018，16（6）：525-532.

［23］FU M R，CLELAND C M，GUTH A A，et al.L-dex ratio in detecting breast cancer-related lymphedema：reliability，sensitivity，and specificity［J］.Lymphology，2013，46（2）：85-96.

［24］MERLI P，F(xiàn)URNARI R，F(xiàn)ADDA M，et al.Role of bioelectrical impedance analysis in the evaluation of patients with upper limb lymphedema［J］.Lymphatic Research and Biology，2020，18（6）：555-559.

［25］DYLKE E S，WARD L C.Three decades of bioelectrical impedance spectroscopy in lymphedema assessment：an historical perspective［J］.Lymphatic Research and Biology，2021，19（3）：206-214.

［26］RIDNER S H，DIETRICH M S，BOYAGES J，et al.A comparison of bioimpedance spectroscopy or tape measure triggered compression intervention in chronic breast cancer lymphedema prevention［J］.Lymphatic Research and Biology，2022，20（6）：618-628.

［27］KOELMEYER L A，BOROTKANICS R J，ALCORSO J，et al.Early surveillance is associated with less incidence and severity of breast cancer-related lymphedema compared with a traditional referral model of care［J］.Cancer，2019，125（6）：854-862.

［28］WHITWORTH P W，SHAH C，VICINI F，et al.Preventing breast cancer-related lymphedema in high-risk patients：the impact of a structured surveillance protocol using bioimpedance spectroscopy［J］.Frontiers in Oncology，2018，8：197.

［29］HIDDING J T，VIEHOFF P B，BEURSKENS C H，et al.Measurement properties of instruments for measuring of lymphedema：systematic review［J］.Physical Therapy，2016，96（12）：1965-1981.

［30］JAIN M S，DANOFF J V，PAUL S M.Correlation between bioelectrical spectroscopy and perometry in assessment of upper extremity swelling［J］.Lymphology，2010，43（2）：85-94.

［31］GUIBAN O，RUBINI A，VALLONE G，et al.Can new ultrasound imaging techniques improve breast lesion characterization？prospective comparison between ultrasound BI-RADS and semi-automatic software\"Smart Breast\"，strain elastography，and shear wave elastography［J］.Applied Sciences，2023，13（11）：6764.

［32］BAKAR Y，TUGRAL A，YETRK.Measurement of local tissue water in patients with breast cancer-related lymphedema［J］.Lymphatic Research and Biology，2018，16（2）：160-164.

［33］FU M R.Breast cancer-related lymphedema：symptoms，diagnosis，risk reduction，and management［J］.World Journal of Clinical Oncology，2014，5（3）：241-247.

［34］SHAH C，ARTHUR D W，WAZER D，et al.The impact of early detection and intervention of breast cancer-related lymphedema：a systematic review［J］.Cancer Medicine，2016，5（6）：1154-1162.

［35］PARK S Y，KANG B J.Combination of shear-wave elastography with ultrasonography for detection of breast cancer and reduction of unnecessary biopsies：a systematic review and Meta-analysis［J］.Ultrasonography，2021，40（3）：318-332.

［36］ERDOGAN I Z，AGACAYAK F，ILGUN A S，et al.The role of elastography in diagnosis and staging of breast cancer-related lymphedema［J］.Lymphatic Research and Biology，2019，17（3）：334-339.

［37］POLAT A V，OZTURK M，POLAT A K，et al.Efficacy of ultrasound and shear wave elastography for the diagnosis of breast cancer-related lymphedema［J］.Journal of Ultrasound in Medicine，2020，39（4）：795-803.

［38］CLODIUS L，DEAK L，PILLER N B.A new instrument for the evaluation fo tissue tonicity in lymphoedema［J］.Lymphology，1976，9（1）：1-5.

［39］DOUGLASS J，MABLESON H，MARTINDALE S，et al.Intra-rater reliability and agreement of the indurometer when used to assess mid-calf tissue compressibility among people affected by moderate to severe lymphedema in Bangladesh and Ethiopia［J］.Lymphatic Research and Biology，2020，18（4）：374-380.

［40］VANDERSTELT S，PALLOTTA O J，MCEWEN M，et al.Indurometer vs.tonometer：is the indurometer currently able to replace and improve upon the tonometer？［J］.Lymphatic Research and Biology，2015，13（2）：131-136.

［41］LIU N F，OLSZEWSKI W.Use of tonometry to assess lower extremity lymphedema［J］.Lymphology，1992，25（4）：155-158.

［42］BATES D O，LEVICK J R，MORTIMER P S.Quantification of rate and depth of pitting in human edema using an electronic tonometer［J］.Lymphology，1994，27（4）：159-172.

［43］GREENE A K，GOSS J A.Diagnosis and staging of lymphedema［J］.Seminars in Plastic Surgery，2018，32（1）：12-16.

［44］PAPPALARDO M，CHENG M H.Lymphoscintigraphy for the diagnosis of extremity lymphedema：current controversies regarding protocol，interpretation，and clinical application［J］.Journal of Surgical Oncology，2020，121（1）：37-47.

［45］BAGHERI S，OHLIN K，OLSSON G，et al.Tissue tonometry before and after liposuction of arm lymphedema following breast cancer［J］.Lymphatic Research and Biology，2005，3（2）：66-80.

［46］KIM M A，KIM E J，LEE H K.Use of SkinFibrometerto measure skin elasticity and its correlation with Cutometerand DUBSkinscanner［J］.Skin Research and Technology，2018，24（3）：466-471.

［47］SUN D，YU Z Y，CHEN J J，et al.The value of using a SkinFibroMeter for diagnosis and assessment of secondary lymphedema and associated fibrosis of lower limb skin［J］.Lymphatic Research and Biology，2017，15（1）：70-76.

［48］韓凌華，劉寧飛，于子優(yōu)，等.皮膚纖維化測(cè)量?jī)x對(duì)淋巴水腫疾病的診斷價(jià)值［J］.組織工程與重建外科雜志，2015，11（1）：23-25.

［49］胡書(shū)源，柳彌.乳腺癌上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2021，34（3）：262-268.

［50］QUARTUCCIO N，AGUGLIARO F，ALONGI P，et al.A systematic review comparing lymphoscintigraphy and magnetic resonance imaging techniques in the assessment of peripheral lymphedema［J］.Current Medical Imaging，2022，19（5）：469-475.

［51］SALEHI B P，SIBLEY R C，F(xiàn)RIEDMAN R，et al.MRI of lymphedema［J］.J Magn Reson Imaging，2023，57（4）：977-991.

［52］DU X Y，LIU C J.Application of imaging in lymphedema surgical therapies［J］.Gland Surgery，2020，9（2）：582-588.

［53］楊慧敏，王欣宇，張?jiān)茤|，等.影像學(xué)在淋巴水腫臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2023，27（1）：123-127.

［54］KIM S Y，LEE C H，HEO S J，et al.The clinical usefulness of lymphedema measurement technique using ultrasound［J］.Lymphatic Research and Biology，2021，19（4）：340-346.

［55］王蕾.乳腺癌患者超聲測(cè)量真皮厚度對(duì)乳房淋巴水腫的評(píng)估價(jià)值［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2023，45（7）：737-739.

［56］MANDER A，VENOSI S，MENEGATTI E，et al.Upper limb secondary lymphedema ultrasound mapping and characterization［J］.International Angiology，2019，38（4）：334-342.

［57］孫笛.繼發(fā)性淋巴水腫皮膚纖維化的病理及診療研究［D］.上海：上海交通大學(xué)，2017.

［58］KASSAMANI Y W，BRUNELLE C L，GILLESPIE T C，et al.Diagnostic criteria for breast cancer-related lymphedema of the upper extremity：the need for universal agreement［J］.Annals of Surgical Oncology，2022，29（2）：989-1002.

［59］MIHARA M，HARA H，ARAKI J，et al.Indocyanine green（ICG）lymphography is superior to lymphoscintigraphy for diagnostic imaging of early lymphedema of the upper limbs［J］.PLoS One，2012，7（6）：e38182.

（收稿日期：2024-04-23；修回日期：2024-06-11）

（本文編輯張建華）

基金項(xiàng)目 2023年度山西省科普宣傳專項(xiàng)基金項(xiàng)目，編號(hào)：202304091001009

作者簡(jiǎn)介 李書(shū)培，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 宋秋香，E-mail：qiuxiang030001@163.com

引用信息 李書(shū)培，宋秋香，趙曉艷，等.乳腺癌相關(guān)淋巴水腫客觀測(cè)量方法研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2323-2328.