摘要" 目的:分析并比較≥80歲與<80歲病人植入起搏器的臨床特征和長期安全性。方法:回顧性分析于內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院植入永久性心臟起搏器的426例病人,其中,年齡≥80歲的病人為高齡組,共108例(25.35%),年齡<80歲的病人為非高齡組,共318例(74.65%),術后隨訪2年。分析并比較兩組病人的一般臨床特點、手術情況以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率和生存率。結果:高齡組較非高齡組男性病人居多(P<0.05),且合并冠心病、腎功能不全的比例更高(P<0.05),高齡組植入心臟再同步治療除顫器(CRT-D)的比例較低(P<0.05)。兩組病人隨訪期內手術相關并發(fā)癥發(fā)生率、生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論:對于高齡病人需要術前充分評估,術中謹慎操作,術后仔細護理,圍術期個體化用藥,出院定期隨訪,手術相關并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率不會增加,植入起搏器是安全的。
關鍵詞" 高齡;起搏器;隨訪;并發(fā)癥;安全性
doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.026
近年來,永久性心臟起搏器植入數量迅速增長,尤其在老年人群中[1]。人口老齡化的到來、起搏器裝置的技術進步、臨床指征的增多等均是導致其增加的原因。然而對于高齡病人,由于身體各器官功能退化、基礎疾病增多、長期口服藥物等因素使這部分病人行起搏器植入治療具有一定的特殊性。既往很多研究分析了高齡起搏器植入病人的臨床特征及術后并發(fā)癥發(fā)生情況,但分析其植入起搏器后長期安全性的文獻則報道較少[2]。本研究通過對比分析植入起搏器的高齡與非高齡病人的臨床特點、手術相關情況、隨訪期內手術相關并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等,對≥80歲病人植入起搏器的長期安全性進行評價,并總結相關經驗。
1" 資料與方法
1.1" 臨床資料
回顧性分析2016年1月—2020年10月在內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行永久性心臟起搏器植入術的426例病人,分為高齡組(≥80歲)與非高齡組(<80歲)。高齡組108例,年齡80~91(83.56±2.83)歲;女38例(35.19%),男70例(64.81%)。非高齡組318例,年齡
41~79(68.30±8.27)歲;女149例,男169例。采集病人的基本信息、現病史、合并癥、用藥情況、病因、同部位手術次數、起搏模式等臨床資料。所有病人術前均行肝功能、腎功能、電解質、血常規(guī)、凝血功能等血生化檢驗及12導聯心電圖、胸部X線、經胸超聲心動圖等檢查。
1.2" 起搏器植入方法與圍術期管理
作者單位" 內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院(呼和浩特" 010020)
通訊作者" 賀文帥,E-mail:hewenshuai2008@126.com
引用信息" 崔玲,賀文帥.高齡病人植入起搏器的長期安全性分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2024,22(16):3018-3021.
經鎖骨下靜脈或頭靜脈置入電極,被動心室電極固定于右室心尖部,主動心室電極固定于右室間隔、左束支或希氏束區(qū)域,心房電極固定于右心耳。行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)的病人左心室電極固定于冠狀竇內。心電圖示起搏器起搏和感知功能正常后間斷縫合皮下組織和表皮。術后彈力繃帶包扎,鹽袋加壓止血4~6 h,術中及術后24 h內各使用抗生素1次,起搏器切口如有紅腫、滲液則延長使用抗生素5~7 d。服用抗血小板聚集藥物的病人術前3~7 d停藥,服用華法林抗凝的病人均未停藥,也未使用肝素橋接,術前監(jiān)測國際標準化比值(INR),控制INR<3.0,服用新型口服抗凝藥物者術前1~4 d停藥。術后即刻、次日行心電圖、胸部X線檢查及起搏器程控。
1.3" 隨訪方法
術后通過門診或電話隨訪2年,術后1周、1個月詢問傷口愈合情況,同時行心電圖、胸部X線、起搏器程控。此后每6個月隨訪1次,行心電圖、起搏器程控、經胸超聲心動圖。每次隨訪詢問病人活動能力、生活質量,有無胸悶、黑朦、暈厥、心悸、氣促、浮腫等癥狀,有無手術相關并發(fā)癥,如囊袋血腫、囊袋感染、心肌穿孔、血氣胸、上肢靜脈血栓、快速型心律失常、電極移位等,有無再住院、死亡及再住院和死亡的原因。
1.4" 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差(x±s)表示,定性資料以例數、百分比(%)表示。單因素分析使用t檢驗或χ2檢驗及Fisher確切概率法,非正態(tài)分布的資料使用Mann-Whitney U檢驗。生存分析使用Kaplan-Meier生存曲線及Log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2" 結" 果
2.1" 兩組臨床資料比較
病人均成功植入心臟起搏器。高齡組男性、合并冠心病、腎功能不全比例較非高齡組高(P均<0.05);兩組其他臨床特征比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。
2.2" 兩組手術情況比較
高齡組僅有1例(0.93%)擴張型心肌病病人植入心臟再同步治療除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)。非高齡組有24例擴張型心肌病病人,其中,22例植入CRT-D,1例行植入式心臟除顫儀(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治療。兩組擴張型心肌病、CRT-D治療比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其他手術相關情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。
2.3" 兩組手術相關并發(fā)癥比較
兩組病人均未出現心搏驟停、感染性心內膜炎、死亡等嚴重并發(fā)癥。高齡組術后出現手術相關并發(fā)癥6例(5.56%),非高齡組術后出現手術相關并發(fā)癥8例(2.44%),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)。詳見表3。
2.4 "隨訪期內生存率
高齡組11例、非高齡組22例病人未完成2年隨訪,但均隨訪20個月以上,結合最后1次隨訪情況,認為其存活至隨訪結束。隨訪期內高齡組死亡8例(7.4%),其中心源性死亡4例(3.7%);非高齡組死亡15例(4.72%),其中,心源性死亡10例(3.14%)。詳見表4。2年隨訪期內,兩組病人全因死亡率、心源性死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。詳見圖1、圖2。
3" 討" 論
本研究分析了高齡病人植入起搏器的臨床特征和住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況,還對病人隨訪2年并分析了隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率和生存率,發(fā)現≥80歲的高齡病人術后遠期的全因死亡率、心源性死亡率與<80歲病人相比均不會增加,同時其術后住院天數較<80歲的病人未延長,相應的住院費用、醫(yī)療負擔也沒有增加。
本研究入選的高齡病人預期壽命>1年,合并的其他基礎疾病處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。術前與病人進行了充分溝通,讓其了解手術的必要性、過程、相關費用,以減輕病人思想負擔,及時發(fā)現病人精神行為的異常,必要時暫緩手術。有研究發(fā)現,對于>85歲植入起搏器的病人,病態(tài)竇房結綜合征、使用免疫抑制劑、高C反應蛋白水平是手術相關并發(fā)癥和全因死亡率增加的獨立預測因子[2]。另有研究顯示,查爾森合并癥指數(Charlson Comorbidity Index,CCI)、病人術前服藥數量、心房顫動等是>90歲的高齡病人植入起搏器術后死亡率增加的預測因子[3-4]。一項日本的研究發(fā)現,沒有嚴重疾病且具有自理能力的超高齡病人(>85歲)植入起搏器后的死亡率并不比非高齡者高,預后由合并癥決定,而不是由年齡、起搏器植入的指征、初始節(jié)律、起搏導線或模式決定[5]。結合上述研究結果,建議對擬植入起搏器的高齡病人術前采集上述信息,充分評估病情,對可能出現預后不佳的病人充分進行醫(yī)患溝通并給予適當干預。
關于電極導線的選擇,本研究考慮病人預期壽命有限,對生理模式起搏的需求相對不高,加之高齡病人上肢活動幅度減小,發(fā)生電極移位的風險低,同時權衡手術相關費用、手術難度、術后可能的并發(fā)癥等因素,故高齡組心房電極均選用被動電極導線,心室電極多數(103例)選用被動電極導線。其中,1例病人發(fā)生心室電極移位,考慮與病人心內膜纖維化、肌小梁變平導致被動電極鉤掛難度增大、難以固定有關。相比被動電極導線,主動電極導線具有固定牢固、不易脫位等優(yōu)勢,且其起搏部位靈活,能夠實現生理順序起搏,有利于達到理想的起搏參數,但在我國應用尚未普及[6],尤其在高齡病人中的使用尚缺乏足夠的臨床證據,國內部分學者就相關問題進行了研究。高佳等[7]對138例76~90歲右房植入主動電極的病人進行了5年隨訪分析,結果顯示,所有病人術后均未出現心臟穿孔和心包積液,僅有1例發(fā)生電極脫位,術后不同時期起搏閾值無明顯變化,且均在可接受范圍,認為對于高齡病人右房植入主動電極長期來說是安全和可行的,與祁杰等[8]研究結果相符。Liu等[6]研究納入199例病人,100例植入右室主動電極,99例植入右室被動電極,結果顯示,植入右室主動電極的病人在5年隨訪期內,未出現導線相關不良事件,且其性能與被動電極導線相比同樣穩(wěn)定,但該研究納入的研究對象平均年齡只有65歲。期待更多研究為高齡病人如何選擇電極導線提供參考和證據。
高齡組有2例發(fā)生囊袋血腫,其中,1例病人長期服用達比加群,且術前停藥不足24 h,考慮術后囊袋血腫與術前停藥時間短有關。結合2022年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南及相關研究結果,對擬行起搏器治療的病人建議進行出血風險和栓塞風險危險分層,結合分層結果決定是否停藥。建議術前服用華法林抗凝的病人,INR控制在<3.0的情況下建議繼續(xù)服藥,如需停藥不推薦使用肝素橋接[9]。服用新型口服抗凝藥物的病人,停藥可能是最佳策略。建議利伐沙班術前停藥1 d或2 d,達比加群根據肌酐清除率停藥1~4 d,期間不建議肝素橋接,術后>24 h恢復上述用藥[9-11]。僅服用阿司匹林1種抗血小板聚集藥物者,圍術期可不停藥,術前服用雙聯抗血小板藥物者,如病情允許停藥,建議優(yōu)先停用氯吡格雷[9,12]。個體化評估病人,結合其出血風險和栓塞風險精準管理抗凝、抗血小板聚集藥物可有效減少術后囊袋血腫和血栓栓塞事件的發(fā)生。
隨著我國人口壽命的延長和經濟水平的發(fā)展,越來越多的高齡病人需要行起搏器植入術,但由于這部分病人存在合并癥的風險增高,關于手術安全性的臨床證據相對缺乏,本研究發(fā)現高齡病人術后2年死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較非高齡者并未增加,且具有良好的生存預后。
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(收稿日期:2022-12-06)
(本文編輯王麗)